|
« вернуться в содержание номера
Тревожные и аффективные расстройства при психосоматической патологии: фармакотерапевтические аспекты
С.Г. Бурчинский ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», Киев
Проблема психосоматических заболеваний затрагивает сферу профессиональной деятельности различных специалистов: неврологов, кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, эндокринологов, психиатров, а также врачей-интернистов широкого профиля и семейных врачей.
Показатели распространенности упомянутых форм патологии в популяции в целом варьируют, по различным данным, от 15 до 50%, а среди пациентов первичной медицинской помощи – от 30 до 57% [14].
Многообразные психосоматические расстройства объединяет важнейший общий признак – сочетание нарушений психической и соматической сферы. Среди патологических проявлений психосоматической патологии со стороны ЦНС – астеноневротического, депрессивного, ипохондрического синдромов, когнитивных и др. нарушений – особое место занимает синдром тревоги.
Тревожность в широком смысле представляет собой первую стадию реализации стрессорного ответа организма, являясь субъективным эмоциональным состоянием, характеризующимся ощущением беспокойства и/или ожиданием грозящей опасности и часто встречающимся в норме и при патологии [8, 23].
В природе тревожность представляет собой естественную адаптивную реакцию организма, своего рода «функционально полезное возбуждение». Воздействие хронического стресса или патологических процессов нарушает баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга, в результате чего тревожность теряет свой физиологический, адаптивный смысл и превращается в патологическое состояние – синдром тревоги. Распространенность тревожных расстройств в популяции достигает 15-25%, а у пациентов неврологических и терапевтических амбулаторий и стационаров – до 30-40% [2, 6, 14].
При этом тревожность, не связанная с конкретным фактором внешней угрозы, становится немотивированной и постоянной, обостряясь в определенных состояниях и ситуациях. В дальнейшем при прогрессировании упомянутого нейромедиаторного дисбаланса и нарушении центральных регуляторных механизмов формируется стойкая дисфункция вегетативной регуляции в ЦНС и, соответственно, развиваются психовегетативные расстройства, а затем и психосоматическая патология.
Многообразие симптомов нарушений вегетативной нервной системы без детализации органов и систем МКБ-10 описывает шифром F 45.3 – соматоформная вегетативная дисфункция, детализация симптомов представлена на рисунке.
Системы нейромедиаторов в патогенезе психосоматических расстройств
Развитие тревоги не является результатом дисфункции какой-либо одной нейромедиаторной системы, а отражает возникновение системного регуляторного дисбаланса различных нейромедиаторов на разных уровнях структурно-функциональной организации – от молекулярного до уровня целостного мозга [8, 30]. Ключевое место в формировании отмеченного дисбаланса занимают ГАМК- и серотонинергическая системы. Именно нарушения ГАМК- и серотонинзависимых процессов в ЦНС опосредуют последующую дисфункцию катехоламин-, пептидергических и других нейромедиаторных систем.
Сегодня достаточно обосновано положение о том, что в патогенезе тревожности, наряду с давно известным фактом ослабления ГАМКергических влияний, существенное место занимает патологическая активация серотонинергической системы в целом, и в частности постсинаптических серотониновых 5-НТ2-рецепторов. Именно гиперактивации упомянутого типа рецепторов (особенно 5-НТ2с) отводится сегодня одно из ведущих мест в патогенезе тревоги [36]. 5-НТ2-рецепторы концентрируются в кортико-лимбических структурах, вовлеченных в регуляцию психоэмоциональных и когнитивных функций, а их плотность существенно возрастает у пациентов с депрессией, особенно в сочетании с тревогой [31].
Здесь следует коснуться проблемы сочетанных тревожно-депрессивных расстройств. Известно, что у 75% пациентов с тревожными расстройствами, особенно у лиц пожилого возраста, отмечается наличие той или иной формы аффективной патологии [6, 21]. В свою очередь у 96% больных с депрессивными проявлениями отмечаются один или больше симптомов тревоги [6]. Особенно характерна общность соматовегетативных проявлений тревоги и аффективных расстройств, нередко маскирующих наличие психопатологических реакций картиной типичной соматической патологии.
Сегодня существует несколько гипотез относительно природы коморбидности тревоги и депрессивных расстройств [1]. Наиболее обоснованной представляется концепция, согласно которой в основе тревоги лежит выраженная негативная аффектация, а депрессии – сочетание выраженной негативной аффектации (в меньшей мере) и сниженного позитивного аффекта (в большей мере) [18]. Таким образом, тревожность и депрессивность являются во многом сходными, но не идентичными по своему патогенезу состояниями, в различных клинических проявлениях которых играют роль и наследственный фактор, и особенности индивидуальной психореактивности, и ряд других факторов. Нейрохимические основы упомянутой взаимосвязи выяснены еще далеко не полно. Одним из таких общих патогенетических механизмов и является упомянутая гиперчувствительность серотониновых 5-НТ2-рецепторов.
Акцент на данном механизме сделан не случайно. Препараты преимущественно с ГАМКергическим типом действия (большинство анксиолитиков) эффективны для лечения пациентов с «чистыми» тревожными расстройствами. При сопутствующих аффективных изменениях, и особенно депрессивных расстройств, их клиническая эффективность существенно снижается пропорционально выраженности последних [38]. Поэтому для лечения коморбидных тревожно-аффективных расстройств целесообразно использовать препараты из группы антидепрессантов с влиянием на систему серотониновых рецепторов, задействованных в патогенезе и тревожной, и аффективной патологии.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), несмотря на всю свою эффективность и популярность, не могут рассматриваться в качестве инструмента терапии депрессивных расстройств в неврологической и общемедицинской практике в силу неспецифичности их влияния как на серотонин-, так и на адренергическую нейромедиацию и, соответственно, наличия обширного перечня серьезных побочных эффектов [5].
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются более безопасными средствами, но их недостаточно специфическое воздействие на постсинаптические рецепторные структуры мозга не всегда оказывает равноэффективное воздействие на тревожную и аффективную симптоматику.
Поэтому для терапии сочетанных тревожно-аффективных расстройств в неврологической и общемедицинской практике целесообразно применение антидепрессанта, позволяющего обеспечить:
а) направленное воздействие на серотонинергические рецепторы (прежде всего 5-НТ2-типа);
б) регулирующее воздействие на серотонинергические процессы в целом (т.е. сочетание прямого и непрямого фармакологического эффекта, что повышает результативность терапии и расширяет рамки ее применения);
в) безопасность (за счет селективного действия).
Упомянутые свойства не характерны для классических антидепрессантов – ТЦА и СИОЗС – и заставляют обратить внимание на антидепрессанты других групп. Одним из таких препаратов является миансерин – родоначальник «второго поколения» антидепрессантов – препаратов преимущественно с рецепторным механизмом действия.
Важнейшей особенностью миансерина является воздействие не на систему обратного захвата моноаминов, а на систему пре- и постсинаптических рецепторов. Данный препарат избирательно блокирует a2-ауто- и гетероадренорецепторы, а также серотониновые постсинаптические 5-НТ2-рецепторы [5, 13, 27]. Выше уже упоминалась роль гиперактивации 5-НТ2-рецепторов в патогенезе тревожных состояний. Более того, выявлена корреляция выраженности блокады 5-НТ2-рецепторов под влиянием антидепрессантов и клинической эффективностью этих средств [33]. Однако в отличие, например, от амитриптилина миансерин обладает противоположным – стимулирующим действием в отношении другого подтипа серотониновых рецепторов – 5-НТ1. Результатом упомянутого разнонаправленного действия миансерина на различные подтипы серотониновых рецепторов является сохранение высокой фармакологической эффективности и безопасности данного средства, поскольку при его введении не нарушаются естественные физиологические эффекты серотонина, опосредованные через 5-НТ1-рецепторы (и блокирующиеся амитриптилином), а устраняется важный патогенетический механизм развития тревожно-аффективной патологии. Упомянутый механизм выгодно отличает миансерин от ТЦА в плане безопасности, а от СИОЗС – в плане широты клинико-фармакологических эффектов, в частности, благодаря наличию выраженного вегетостабилизирующего действия. Как известно, серотониновые 5-НТ2-рецепторы вовлечены в центральные механизмы контроля артериального давления (АД), биосинтеза ангиотензина и высвобождения вазопрессина [35], т.е. активация упомянутого подтипа рецепторов может в значительной мере быть ответственной за часто наблюдаемые при депрессиях в рамках психосоматической патологии проявления симпатикотонии и повышение АД [15]. Миансерин в эксперименте предотвращал повышение АД, т.е. оказывал нормотонический профилактический эффект, что повышает его ценность в неврологической, общемедицинской и кардиологической практике [35].
В патогенезе аффективных расстройств важна роль адренергических процессов. Блокада a2-аутоадренорецепторов, располагающихся на пресинаптических терминалях адренергических нейронов, по механизму обратной связи способствует повышению выделения норадреналина из синаптического нервного окончания и, соответственно, активации адренергических процессов в мозге. Следует подчеркнуть, что a2-блокирующее действие миансерина в 20-100 раз превышает таковое препаратов ТЦА, что позволяет говорить о высокой специфичности и мощности данного эффекта [26].
Наконец, миансерин обладает блокирующим эффектом в отношении a1-адренорецепторов и гистаминовых Н1-рецепторов, с чем связано наличие у него седативного эффекта и нормализующее воздействие на сон [3, 13, 27]. Это оказывается востребованным свойством данного препарата для многих клинических ситуаций (например, при распространенной повышенной возбудимости и инсомнии психосоматических больных) и позволяет избежать сопутствующего назначения седативных и/или снотворных средств.
Уникальный спектр фармакологической активности миансерина нашел применение в клинической практике. Прежде всего следует отметить сочетание тиманалептического (сопоставимого по выраженности с амитриптилином) и анксиолитического (сопоставимого по выраженности с диазепамом) действий [22, 28, 32], причем анксиолитический эффект опережает по скорости своего проявления тимоаналептический и проявляется уже с первых дней терапии, т.е. существенно быстрее, чем у ряда анксиолитиков нового поколения (буспирон, афобазол).
Рецепторные механизмы вегетостабилизации
Клинически значима стабилизация вегетативных процессов непосредственным влиянием миансерина на периферические a1-адренорецепторы и блокадой периферических 5-НТ2-рецепторов. Миансерин у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами снижает частоту приступов сердцебиения, головокружения, а также за счет синергизма периферического адреноблокирующего действия и уже упоминавшихся центральных 5-НТ2-рецепторных механизмов стабилизирует АД (именно стабилизирует, а не просто снижает) [17, 19]. Следует отметить, что частота очень значимых для пациентов с тревогой симптомов: головной боли, астении, гипергидроза, кардиалгий, приступов тахикардии и колебания АД отмечается в 2 раза реже на фоне приема миансерина [11].
Блокада периферических 5-НТ2-рецепторов способствует устранению ощущений нехватки воздуха, дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, т.е. распространенных симптомов соматизированной депрессии при многих формах психосоматической патологии [17]. Данные клинических исследований показали сокращение частоты жалоб на ощущения нехватки воздуха и расстройства функции желудочно-кишечного тракта в 2 раза при использовании миансерина.
Обращает внимание комплексность эффектов миансерина при коррекции нарушений сна у упомянутой категории пациентов – клинически значимое увеличение
|
