« вернуться в содержание номера

Назальные деконгестанты в комплексной терапии аллергического ринита
C.Н. Недельская, О.П. Пахольчук Запорожский государственный медицинский университет

Ринит у детей является доминирующей патологией амбулаторной практики. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества [5]. Это обстоятельство поставило ринологию, а вместе с ней и пульмонологию в разряд приоритетных медицинских дисциплин. Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Классическими проявлениями ринита являются такие симптомы, как заложенность, ринорея, чихание, зуд в носу. За кажущейся легкостью в постановке диагноза «ринит» могут скрываться проблемы, cпособные повлечь за собой ошибочные, а порой и запоздалые меры по установлению причин этого заболевания и, как следствие, повлияют на тактику лечения. Риниты принято классифицировать на аллергический и неаллергический, причем последний подразделяется на субтипы, не связанные с аллергенами, инфекционными агентами и анатомическими дефектами, – неаллергическая ринопатия (вазомоторный ринит), неаллергический ринит с эозинофилией, атрофический ринит, лекарственно-индуцированный ринит, гормонально-индуцированный ринит, включая ринит беременных, и назальную ликворею [1, 5]. В практике врача-педиатра наиболее часто встречаются  риниты вирусной и аллергической этиологии. В среднем ребенок болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Продолжительность острого вирусного ринита составляет 7–10 дней, хронического аллергического ринита – от нескольких дней до нескольких месяцев.

Сложная экологическая ситуация, складывающаяся в течение последних десятилетий, привела к росту аллергических заболеваний среди взрослых и детей. Аллергический ринит представляет серьезную проблему в связи со значительным влиянием симптомов заболевания на общее благополучие и качество жизни пациентов [10]. Дети с аллергическим воспалением слизистой носа находятся в группе риска по развитию бронхиальной астмы. Длительная назальная обструкция оказывает заметное влияние на самочувствие и повседневную активность. В целом сами пациенты оценивали свою болезнь как более тяжелую, нежели наблюдавшие их врачи (р<0,001). Опрос пациентов с различным течением аллергического ринита показал, что большая их часть отдает предпочтение препаратам, которые оказывают максимальный эффект в отношении уменьшения назальных симптомов. 42,5% опрошенных пациентов, страдающих аллергическими ринитами, отметили устойчивую симптоматику заболевания, несмотря на регулярное применение базисного лечения [7]. Неполный эффект от базисных препаратов приводит к снижению приверженности лечению и неконтролированному использованию симптоматических средств. 

Исследования показали, что у 45% пациентов с аллергическим сезонным ринитом выявляется скрытый бронхоспазм, а у 85% детей с бронхиальной астмой имеется сопутствующий аллергический ринит [9]. Более того, доказано, что пациенты с ринитом имеют больший риск развития бронхиальной гиперреактивности, даже не имея астмы, что связано как с вдыханием холодного воздуха, так и с наличием провоспалительных цитокинов в респираторном тракте [14]. Данные факты указывают на важность быстрейшего восстановления носового дыхания, что облегчит гипоксичекое страдание этих пациентов.

Проблемными также зачастую оказываются первые несколько дней после начала лечения аллергического ринита у детей. Действие топических стероидов отличается периодом накопления, в течение которого эффект от их применения нарастает, в то время как пациенты ожидают резкого улучшения. Такие «сложные» дни рекомендовано прикрывать препаратами, не входящими в список базисных, но оказывающих противоотечное действие. Кроме того, выраженная отечность слизистой препятствует попаданию топических противоаллергических средств в носовые ходы, что также снижает их эффективность и требует использования средств, «раскрывающих» биодоступность базисных препаратов в начальный период их применения.

Однако опасность представляют осложнения, которые могут развиться на фоне ринита разной этиологии: воспаление придаточных пазух (гайморит, фронтит, этмоидит) и средний отит. Так, по данным В.К. Ходзицкой и соавт., ринит длительностью более 14 дней принято считать риносинуситом. Отек слизистой и гиперсекреция в полости носа неизбежно затрудняют вентиляцию и ухудшают мукоцилиарный клиренс, что создает условия для развития острого воспаления среднего уха и придаточных пазух носа, которые, как правило, осложняются присоединением бактериальной инфекции [3].

Лимфатические сосуды слизистой оболочки носа сообщаются с субарахноидильными и субдуральными пространствами головного мозга. Затруднение носового дыхания при рините вызывает венозный застой в системе кровоснабжения головного мозга, ликворную гипертензию. Данные факторы в совокупности с длительным затруднением носового дыхания приводят к хронической гипоксии головного мозга, отставанию в развитии [2]. 

Простое разумное использование средств, уменьшающих отек и гиперсекрецию слизистой, позволяет предупредить развитие ряда осложнений простого, на первый взгляд, насморка у детей. Применение препаратов, снижающих отечность слизистой и секрецию слизи в дополнение к основному лечению аллергического ринита, позволяет повысить эффективность проводимой терапии [4, 7].

На отечественном рынке существует огромное множество деконгестантов. Все они различаются по составу, продолжительности действия, имеют преимущества и недостатки, однако механизм действия всех препаратов принципиально одинаков. Деконгестанты, являясь a-адреномиметиками, сужают сосуды слизистой полости носа, в результате чего уменьшается отек и гиперпродукция слизи бокаловидными клетками. Все препараты по длительности действия можно разделить на средства короткого действия, средней продолжительности и продолжительного действия (табл.). К короткодействующим относят производные нафазолина и тетризолина – их эффект сохраняется не более 4–6 ч, что требует их 4–кратного использования в течение суток. Они негативно влияют на реснитчатый эпителий полости носа. К деконгестантам средней продолжительности (до 8–10 ч) относят ксилометазолин. Оксиметазолин и трамазолин являются сосудосуживающими препаратами продолжительного действия – 10–12 ч. Благодаря этому их достаточно использовать 2–3 раза в сутки. Длительный эффект этих a₂-адреномиметиков объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.

Как видно из таблицы, выраженность противоотечного действия всех производных имидазолина приблизительно одинакова. В среднем через 20 мин после их применения развивается примерно 60% их максимального эффекта, который проявляется через 40 мин. Однако длительность их действия сильно отличается: через 4 ч противоотечный эффект инданазолина, нафазолина и тетризолина уже отсутствует, но сохраняется у ксилометазолина, оксиметазолина, а также трамазолина.

И только у трамазолина эффект наступает в течение первых 5 мин и сохраняется как минимум 5-6 часов, постепенно угасая к 10-12 часам. Большая часть производных имидазолина снижают мукоцилиарный клиренс, тогда как для трамазолина доказана способность повышать активность цилиарного аппарата, увлажнять секрет. Работы D. Passali et al. (2006) показали, что среди производных имидазолина трамазолин является одним из самых быстрых (5 мин) и продолжительно действующих (11-12 часов) назальных деконгестантов с наиболее благоприятным профилем безопасности [3], что было подтверждено исследованими W. Hochban, H. Althof, A. Ziegler (1999) с использованием акустической ринометрии (рис.) [13].

Все деконгестанты обладают класс–специфическими нежелательными эффектами: возникает чувство жжения, чихание, заложенность (реактивная гиперемия), сухость слизистой. Развития реактивной гиперемии и сухости слизистой удается избежать благодаря использованию в составе деконгестантов дополнительных компонентов, таких как глицерин, эвкалиптол, ментол, камфора. Эти природные компоненты обладают не только увлажняющим и противовоспалительным эффектами, но и способствуют более равномерному распределению основного сосудосуживающего препарата и прекрасно с ним сочетаются. Они препятствуют сухости, образованию корок, что повышает приверженность к лечению, качество жизни пациентов [2, 4].

Дополнительным преимуществом считают и противовоспалительные эффекты этих веществ. Так, эвкалиптол является сильным ингибитором продукции таких цитокинов, как TNF-a и интерлейкин-1, и, таким образом, снижает избыточную секрецию слизистых дыхательных путей, что усиливает действие основного вещества – трамазолина. Кроме того, эвкалиптол и камфора обладают антимикробной и антигрибковой активностью, в частности против Cl. perfringens и C. albicans [10].

Что касается доказательной базы эффективности деконгестантов, то в проведенный D. Taverner и соавт. метаанализ вошли 7 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности пероральных и локальных деконгестантов у взрослых и детей при ОРВИ (The Cochrane Library, MEDLINE, OLDMEDLINE, EMBASE). Было продемонстрировано статистически значимое 6% уменьшение заложенности носа после единственной дозы деконгестантов по сравнению с плацебо. При повторном использовании сосудосуживающих средств уменьшение заложенности носа снижалось до 4%. В двух исследованиях продемонстрированы безопасность и небольшое количество побочных эффектов. Авторы пришли к выводу, что однократная доза обеспечивает облегчение носового дыхания с сохраняющейся эффективностью на протяжении 3–5 дней. Исследований у детей не проводилось [15].

Трамазолин в ряде клинических исследований показал высокую эффективность в уменьшении отечности слизистой оболочки носа у пациентов с аллергическим ринитом. Большинство пациентов оценили общую эффективность препарата как хорошую (69%) [12, 13, 15].

В рекомендациях EPOS категория доказательности назначения деконгестантов при острых синуситах расценивается как Ib(–), а сила рекомендации – как D (доказательства IV категории, самой низкой). Поэтому в качестве основной терапии предлагается назначение топических кортикостероидов (рекомендации А). Однако при этом не исключается, а при гнойной форме активно рекомендуется одновременное назначение деконгестантов [11]. Согласно концепции ARIA деконгестанты показаны при любой форме и тяжести аллергического ринита в качестве симптоматической терапии, но не более 10 дней [3, 7]. 

Одним из перспективных препаратов для устранения отека слизистой оболочки носа считается селективный симпатомиметик Лазорин. Уникальное дозирующее устройство позволяет равномерно распределять препарат по слизистой носовых ходов. Также Лазорин содержит вспомогательные вещества: глицерин, ментол, камфору, эвкалиптол, способствующие меньшей выраженности побочных эффектов сосудосуживающего компонента.

Суммируя вышесказанное, можно выделить ряд очевидных преимуществ использования Лазорина у детей старше 6 лет с аллергическим ринитом. Благодаря активному компоненту Лазорин оказывает быстрое сосудосуживающее действие, продолжительность которого сохраняется 10-12 часов, что позволяет применять препарат не чаще 2 раз в день. Длительность использования не должна превышать 3-5, максимум – 10 дней. Этого периода будет достаточно для полного кумулирования топических стероидов на слизистой и появления полного эффекта от их применения. Уникальный дозатор Лазорина способствует «раскрытию» слизистой для контакта с топическими противовоспалительными препаратами, что повышает их биодоступность и эффект от лечения, а в сочетании с «носовыми душами», проводимыми солевыми растворами, – лучшей элиминации аллергенов со слизистой оболочки, а значит, и снижению потребности в длительном лечении стероидами [6]. Важным следует считать также тот факт, что введение препарата возможно в любом положении ребенка, что способствует повышению комплайенса.

Показатели фармакокинетики и фармакодинамики препарата Лазорин подчеркивают его высокую эффективность и безопасность применения у детей. Использование назальных деконгестантов при аллергическом рините у детей позволяет быстро достичь клинического улучшения, что способствует сохранению комплайенса, повышает качество жизни пациентов, а это, в свою очередь, является залогом высокой приверженности к лечению.

Список литературы находится в редакции