« вернуться в содержание номера

Современная тактика ведения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков
О.В. Грищенко, В.В. Бобрицкая, А.Ю. Железняков,

Актуальность вопроса ведения женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки не вызывает сомнения. В настоящее время наблюдается хронизация воспалительных заболеваний с периодическими обострениями, атипичной клинической картиной, трудностями в определении тактики ведения пациенток. Зачастую вопрос об оперативном лечении решается в пользу удаления придатков, что ведет к нарушению репродуктивной функции, бесплодию.

Изолированное воспаление различных отделов малого таза встречается редко, так как анатомически и физиологически они тесно связаны. В связи с этим и точные статистические данные о распространении сальпингоофорита, воспалительных заболеваниях прочей локализации сложно определить. Тем не менее около 40% больных госпитализируют в стационары по поводу острых процессов или обострений хронических заболеваний половых органов. Около 60% пациенток обращаются в женскую консультацию по поводу воспаления. Осложнения после перенесенных сальпингоофоритов сами по себе составляют значительный объем нозологических единиц гинекологической и соматической патологии. Каждая пятая женщина, перенесшая сальпингоофорит, страдает бесплодием. Внематочная беременность возникает более чем у 25% пациенток с сальпингоофоритами. У 5–6% больных возникают гнойные осложнения, требующие стационарного лечения и оперативного вмешательства, в том числе  с удалением маточных труб. Спаечный процесс как следствие хронических воспалительных заболеваний приводит к анатомическим нарушениям и тазовым болям, что может повлиять на сферу сексуальных отношений.

Этиологическая роль микст-инфекции в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе сальпингоофоритов, является доказанным фактом. Ведущую роль в развитии воспалительных опухолей придатков отводят бактериальной флоре, сочетанию аэробного и анаэробного спектра, а также зачастую пониженному уровню иммунологического ответа [1]. 

Помимо этого, воспалительные заболевания являются самой частой причиной негормонального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания, врожденной патологии и пороков развития плода и, как следствие, большого числа оперативных вмешательств в акушерстве и гинекологии.

Инфекционные процессы гениталий в большинстве случаев вызваны микст-инфекцией, то есть сочетанием нескольких патогенных или условно-патогенных микроорганизмов, вирусов, внутриклеточных возбудителей.

Часто причиной формирования хронических вариантов микст-инфекций является неэффективность антибактериальной терапии. Неправильно подобранный препарат, доза, режим приема, небрежность пациента в процессе лечения – все это приводит лишь к стиханию острых симптомов и к развитию хронического процесса. Последующие заражения другими возбудителями формируют ассоциацию, которая, в свою очередь, целиком может  передаваться партнеру.

Цефалоспорины (ЦС) являются на сегодняшний день одними из самых применяемых антибиотиков при инфекционной патологии различных медицинских специальностей, в том числе и гинекологии [2]. Исследований по ЦС, особенно последнего IV поколения, проведено меньше, чем по действию антибиотиков других групп. Тем не менее за 60 лет  практического применения различных поколений ЦС препараты данной группы заняли одно из ведущих мест в лечении воспалительных заболеваний в условиях стационара и поликлиники [3].

Высокую частоту применения ЦС можно объяснить рядом их положительных и отличительных качеств: устойчивостью к b-лактамазам стафилококков у препаратов I и II поколения и грамотрицательных бактерий у препаратов III и IV поколений (табл. 1),  хорошей переносимостью, низкой токсичностью и небольшой частотой побочных явлений, возможностью сочетания с другими антибактериальными средствами. Кроме того, препараты данной группы  имеют выраженное бактерицидное действие, широкий спектр активности (кроме ЦС I поколения), включающий многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (рис. 1); синергизм с аминогликозидами; низкую токсичность; широкий терапевтический диапазон; минимальное действие на микрофлору кишечника [3]. Особенностью клинического применения ЦС является перекрестная аллергия с пенициллинами (у 5–10% пациентов) [4].

В более тяжелых, резистентных к общепринятой  терапии клинических случаях достаточно большую нишу занимают ЦС IV поколения. Препарат цефепим является представителем IV поколения ЦС, доказавшим клиническую эффективность при воспалительных заболеваниях различной этиологии.

Цефепим – антибактериальное средство из группы цефалоспоринов IV поколения. По многим параметрам цефепим близок к базовым ЦС III поколения (табл. 2). Благодаря особенностям химической структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными b-лактамазами (рис. 2). Проявляет высокую активность в отношении P. aeruginosa, а также микроорганизмов – гиперпродуцентов хромосомных b-лактамаз класса С, к которым относятся: Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuarii, Providensia rettgeri [5]. Цефепим применяют при тяжелых инфекциях, вызванных полирезистентной микрофлорой, при тяжелых формах пневмоний, в том числе госпитальных пневмониях у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, при менингитах, у больных с нейтропениями, при осложненных интраабдоминальных инфекциях, остеомиелитах. Дополнительными показаниями являются осложненные инфекции мочевыводящих путей (ИМП), гинекологические инфекции, вторичный гнойный менингит после нейрохирургических операций [4]. 

Цефепим действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Внутри бактериальной клетки молекулярной мишенью является пенициллинсвязывающие белки. Обладает широким спектром действия в отношении  штаммов, резистентных к аминогликозидам и/или цефалоспориновым антибиотикам III поколения. Высокоустойчив к гидролизу большинства бета-лактамаз и быстро проникает в грамотрицательные бактериальные клетки [5].

Учитывая вышеизложенное, практический интерес представляло изучение клинической эффективности препарата цефепим (Цефотрин, порошок для приготовления инфузий, 1000 мг, «Ананта  Медикеар», Великобритания) при воспалительных заболеваниях органов малого таза,  в том числе при наличии воспалительных образований придатков матки (гнойные оофориты, сальпингоофориты).

Исследовательская работа выполнена как часть научно-исследовательской работы кафедры перинатологии, акушерства и гинекологи ХМАПО «Особенности лечения и профилактики патологических состояний в прегравидарный период и в период гестации и пути их коррекции» № госрегистрации 0111U003583.

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности ЦС IV поколения Цефотрин при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 60 пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки.  Все пациентки получали комплексную антибактериальную, противовоспалительную (нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе местно) терапию, иммуномодуляторы.  Из них 30 пациенток (основная группа) получали лечение препаратом Цефотрин по 1 г 2 раза в день внутримышечно (при тяжелых клинических формах внутривенно) в течение  7 дней, и 30 пациенток (группа сравнения)  получали в составе  лечения антибиотик группы фторхинолонов по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно. У всех пациенток обеих групп констатирована микст-инфекция гениталий, сочетание нескольких патогенных возбудителей с положительными результатами на наличие возбудителей TORCH-группы. Видовой состав возбудителей основной группы и группы сравнения представлен в табл. 3 и 4.

Возрастной период женщин контрольной и основной групп составил 22-34 года. Паритет: 1 роды в анамнезе – 20 (33,3%) пациенток, 2 родов – 3 пациентки (0,05%), не рожали – 37 из 60 пациенток обеих групп (61,6%). Хронический аднексит в анамнезе – 47 из  60 (78,3%) пациенток общего числа наблюдений, из них только 21 (35%) получала длительные курсы патогенетической терапии.  Обращает на себя внимание высокий процент бесплодия у пациенток обследуемых групп –  23 (38,3%) пациентки.   

По нозологическим единицам распределение в основной группе и группе сравнения было сопоставимо (табл. 5).

Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование до начала терапии и через 10-12 дней после начала проведения терапии  для контроля эффективности проводимого лечения (рис. 3-6). Диагноз воспалительных заболеваний придатков с учетом различных форм подтвержден ультразвуковым исследованием (рис. 3, 5). Всем пациенткам проводились общеклинические исследования крови, мочи, биохимические исследования (уровень общего белка, почечные, печеночные пробы), коагулограмма, бактериоскопия влагалищных выделений. У пациенток обеих групп наблюдался лейкоцитоз (у 12% выраженный), умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево – 23 (76,6%) пациентки основной группы и 21 (70,0%) пациентка группы сравнения.

По предварительному решению консилиума 19,7% пациенток подлежали оперативному лечению (при неэффективности консервативного лечения).

Результаты и обсуждение. В результате проведенного лечения у 24 (80%) пациенток основной группы в течение первой недели исчезли клинические проявления заболевания; у 2 пациенток с диагнозом тубоовариальная гнойная опухоль придатков на фоне проводимой терапии проведено лапароскопическое удаление гнойных образований; у 4 пациенток (13,3%) терапия продлена таблетированными формами цефалоспоринов в сочетании с противовоспалительной терапией, в том числе физиолечением. Контрольное бактериологическое исследование у 19 (63,3%) пациенток основной группы не обнаружило роста патогенной флоры, у 9 (30,0%) патогенная флора в 10²-10³ степени роста, у  2 (0,3%) пациенток 10⁴ степени роста. В группе сравнения бактериологическое исследование показало худшие результаты в абсолютном числе случаев и процентном соотношении: 10 (33,3%) пациенток – нет роста патогенной флоры, 14 (46,6%) – вторая  степень роста патогенной флоры, 6 (20,0%) пациенток имели четвертую степень роста патогенной флоры. В  4 (13,3%) случаях проведено хирургическое лечение ввиду неэффективности консервативной терапии.

Ультразвуковыми исследованиями подтверждена клиническая эффективность терапии Цефотрином пациенток основной группы по сравнению с группой сравнения (рис. 4, 6). Клиническая картина крови нормализовалась в основной группе ко 2-3 суткам терапии, в то время как в группе сравнения –  на 4-6 сутки. Бимануальным исследованием констатировано улучшение состояния пациенток, с более высоким процентом в основной группе (22 (73,3%) и 18 (60,0%) в группе сравнения соответственно).

Выводы

1. Лечение острых и хронических заболеваний внутренних половых органов у женщин представляет значительные трудности и требует комплексного подхода в выборе антибактериальной, противовоспалительной терапии.

2. Использование цефепима (Цефотрин, «Ананта  Медикеар») позволяет добиться значительных успехов в консервативной терапии гнойно-септических заболеваний внутренних половых органов: острого и хронического оофорита и сальпингоофорита, гидро- и пиосальпинкса, эндо- и параметрита.

3. Показана более высокая клиническая эффективность схемы с применением Цефотрина по сравнению с антибактериальным препаратом фторхинолонового ряда на 13,3%.

4. Предложенная схема использования Цефотрина 1000 мг 2 раза в сутки  на протяжении 7 дней позволяет снизить количество оперативных вмешательств на 6,7%.

Список литературы находится в редакции