« вернуться в содержание номера
Астенические синдромы при хронической ишемии мозга и их коррекция
М.В. Путилина1, М.В. Радишевский1, Ц.С. Батороева2 1Кафедра неврологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва; 2ФКУ Главное бюро медико-социальной экспертизы, Новоси
Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования.
Факторы риска
Развитию ХИМ способствует ряд причин, которые принято называть факторами риска [1–3]. Факторы риска делятся на корригируемые и некорригируемые.
К некорригируемым факторам относятся пожилой возраст, пол, наследственная предрасположенность.
Известно, например, что наличие инсульта или энцефалопатии у родителей увеличивает вероятность сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии и помочь предотвратить развитие болезни. Основными корригируемыми факторами развития хронической ишемии являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. По основным этиологическим причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную, венозную энцефалопатии, хотя возможны и иные причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови и др.).
Патогенез
Патогенез ХИМ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции [4]. В результате патологических изменений сосудистой стенки, развивающихся вследствие артериальной гипертонии, атеросклероза, васкулитов, происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая зависимость от состояния системной гемодинамики, также оказывающейся нестабильной вследствие тех же заболеваний сердечно-сосудистой системы. К этому добавляются нарушения нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики. Ишемия сопровождается гипоксией, повышением парциального давления кислорода в тканях. Механизм их патологического действия обусловлен [1]:
1) образованием по периферии зоны ишемии и инфаркта перфузируемой прооксидантной области;
2) усилением генерации лейкоцитами периферической крови активных форм кислорода (активированные лейкоциты, мигрируя в зону ишемического повреждения и фагоцитируя детрит, резко усиливают перекисное окисление липопротеидов);
3) аутоокислением накапливающихся в зоне ишемии восстановленных электронотранспортных факторов;
4) накоплением в зоне ишемии фермента ксантиноксидазы и активацией ксантиноксидазного пути генерации САР – основного механизма развития эндотелиальной дисфункции;
5) снижением активности антиоксидантных ферментов в зоне ишемии.
Гипоксия мозга приводит к дальнейшему повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Пусковым механизмом повреждающего действия ишемии на мозг является снижение уровня высокоэнергетических фосфатов. Недостаток кислорода стимулирует переход на анаэробный гликолиз, обеспечивающий сохранение возможности синтеза аденозинтрифосфорной кислоты и приводящий к накоплению молочной кислоты, что ведет к выраженному лактоацидозу. Это проявляется в снижении величины рН в ткани мозга. Величина рН влияет на регуляцию локального мозгового кровотока, который, в свою очередь, обеспечивает доставку О2 к ткани.
Величина рН определяет функционирование клеточных мембран и активность ферментов, участвующих в гликолизе. Установлено, что в условиях неполной ишемии или при попытке неадекватной реперфузии происходит дальнейшее снабжение мозга энергетическим субстратом (глюкозой) для анаэробного гликолиза, а это ведет к усилению лактоцидоза и углублению поражения нейронов. Истощение энергетического субстрата приводит к нарушению функции Ка+/Na+ насоса, возникает деполяризация клеточных мембран, нарушается их проницаемость. Ионы кальция в значительных количествах поступают из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Включаются дополнительные повреждающие механизмы, в том числе высвобождение свободных жирных кислот, накопление свободных радикалов, стимулирующих процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к быстрой гибели нейронов [2, 5]. В процессе развития ишемии избирательно нарушаются механизмы синаптической передачи. В мозге увеличивается внеклеточная концентрация a-аминомасляной кислоты и глутамата. В ишемизированной ткани уменьшается синтез дофамина и норадреналина, высвобождение серотонина возрастает. Кроме того, высвобождение катехоламинов на пресинаптическом уровне может, по-видимому, вызвать усиление активности нейронов и возникновение дополнительных потребностей в энергетическом субстрате, что в условиях его дефицита при ишемии углубляет поражение головного мозга [4].
Основную роль в поражении нейронов головного мозга при ХИМ играет состояние, получившее название «оксидантный стресс». Оксидантный стресс – это избыточное внутриклеточное накопление свободных радикалов, активация процессов ПОЛ и избыточное накопление продуктов ПОЛ, усугубляющее перевозбуждение глутаматных рецепторов и усиливающее глутаматные эксайтотоксические эффекты, т.е. токсическое воздействие на клетку избыточного накопления возбуждающих аминокислот, обозначаемое как эксайтотоксичность (от англ. to excite – возбуждать). Мембраны клеток и субклеточных органелл, а также липиды плазмы крови содержат фосфолипиды, в которых локализованы полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), легко подверженные свободнорадикальному перекисному окислению в присутствии кислорода с образованием соответствующих перекисей липидов. Индукция ПОЛ в биомембранах может осуществляться супероксидным анион-радикалом кислорода и другими активными формами кислорода, образующимися в процессе функционирования ферментных систем митохондриальных и микросомальных цепей переноса электронов, при окислении пуринов ксантиноксидазой в фагоцитирующих лейкоцитах и т.п. Кроме того, в ряде клеток и тканей обнаружены специализированные ферменты – циклооксигеназы и липоксигеназы, катализирующие свободнорадикальное перекисное окисление арахидоната и других ПНЖК с образованием циклических эндоперекисей и алифатических гидроперекисей соответственно. В процессе ПОЛ, кроме первичных, накапливается большое количество вторичных продуктов. Наиболее важными из них являются ненасыщенные альдегиды, малоновый диальдегид и продукты его взаимодействия с аминосодержащими соединениями – флюоресцирующие шиффовы основания, а также компоненты, образующиеся при полимеризации окисленных липидов и белков – цероидные, или возрастные пигменты и липофусцин.
Ведущую роль в регуляции процессов ПОЛ в организме играют «антиоксидантные» ферменты, способные утилизировать анион-радикалы кислорода, такие как супероксиддисмутаза, каталаза, расщепляющая Н2О2, и глутатионпероксидаза с глутатион-S-трансферазой, расщепляющие ПОЛ. Однако, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и определяется фоновым состоянием метаболизма мозга и реактивностью нейроиммуно-эндокринной системы. Патогенетические закономерности патогенеза, особенности течения обусловливают разную клиническую картину и стадии развития ХИМ.
Формы ХИМ и клиническое течение
По основному клиническому синдрому различают несколько форм ХИМ: с диффузной цереброваскулярной недостаточностью; с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной систем; с вегетососудистыми пароксизмами; с преимущественными психическими расстройствами [6–8].
Клиническая картина ХИМ имеет прогрессирующее развитие и по выраженности симптоматики делится на 3 стадии: начальных проявлений, субкомпенсации и декомпенсации.
В I стадии доминируют субъективные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, головокружения, снижения памяти и внимания, нарушения сна. Эти явления сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма, снижения памяти и астении. В этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов, исключение составляет астенический синдром.
Под астеническим синдромом подразумевается возникающая без физической нагрузки аномальная спонтанная слабость, не проходящая после отдыха [9, 10].
Это психопатологическое состояние проявляется повышенной утомляемостью, а также раздражительностью (повышенная возбудимость может смениться слезливостью), неустойчивым, обычно пониженным настроением. Для астении характерны гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения.
У больных с цереброваскулярными заболеваниями отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления: при его падении повышается утомляемость, усиливается слабость, гиперестезия. Астенические расстройства, как правило, развиваются исподволь, нарастая по интенсивности. В тяжелых случаях они могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью, апатией. В дебюте развития ХИМ происходит адекватное усиление активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), что характеризует собой фазу напряженной адаптации [11]. В некоторых случаях равновесие между отделами ВНС достигается за счет адекватного снижения их активности, что также отражает фазу адаптации. При длительном существовании раздражителя (состояние хронического стресса, нарушений гемодинамики) подключаются гормональные механизмы. Повышается приспособительная значимость последних и относительно уменьшается адаптационная роль нервных механизмов. В связи с этим следующий этап вегетативных расстройств характеризуется тем, что при повышении активности одного из отделов компенсаторное изменение другого является однонаправленным, но недостаточным. Подобный характер вегетативных сдвигов отражает фазу относительной компенсации, или альтернативной астении.
В дальнейшем при сохранении повышенной активности одного вместо однонаправленных изменений другого отдела возникает его противоположная направленность: например, вместо компенсаторного повышения активности она снижается, что на вегетативном уровне отражает фазу декомпенсации, или альтернативной депрессии. При этом определяется либо резко выраженная симпатикотония, либо ваготония.
В жалобах больных на II и III стадиях ХИМ чаще отмечаются нарушения памяти, потеря трудоспособности, головокружение, неустойчивость при ходьбе, реже присутствуют проявления астенического симптомокомплекса. При этом более отчетливой становится очаговая симптоматика: оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром, усиление когнитивных нарушений.
Уже возможно вычленить определенные доминирующие неврологические синдромы – дискоординаторный, пирамидный, амиостатический, дисмнестический и др., которые могут помочь при постановке диагноза и назначении симптоматического лечения.
Клинические проявления астенических состояний различного генеза имеют свои особенности:
• резкие головные боли, особенно возникающие во время сна, под утро, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, местная болезненность при перкуссии черепа, неврологические симптомы и изменения глазного дна характерны для опухолей мозга;
• головокружение при езде в транспорте, фиксации взгляда на мерцающих предметах типично для последствий травм мозга;
• слабодушие наряду с инертностью, трудностью быстрого переключения с одного вида деятельности на другой характерно для атеросклероза;
• «усталость, не ищущая покоя», с раздражительностью, нетерпеливостью, головные боли распирающего характера и по типу «свинцовой тяжести» в затылочной области, приступообразного характера, головокружения с внезапным проваливанием, потерей устойчивости, ощущение пустоты в голове характерны для гипертонической болезни;
• астения с гневливой раздражительностью характерна для вирусных гепатитов;
• нарастающая адинамия наряду с эмоциональной лабильностью и снижением артериального давления характерна для недостаточности коры надпочечников;
• у детей проявляются нарушения внимания, трудности воспроизведения информации, повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость, обостренность реакций.
Таким образом, наиболее сложными на сегодняшний день остаются вопросы феноменологии, дифференциальной диагностики, прогноза и терапии астенических расстройств на начальной стадии ХИМ. Задачу врача усложняет еще тот факт, что данные расстройства у пациентов с цереброваскулярной патологией могут быть обусловлены другими соматическими заболеваниями, особенно у пожилых пациентов и детей. Для адекватной терапии астенических расстройств необходимо прежде всего воздействовать на ядро астенического синдрома – повышенную истощаемость психических функций [12].
Терапевтические подходы
Представляется наиболее обоснованным использование нескольких ведущих терапевтических принципов:
1. Этапность лечения.
2. Знания этиологии и патогенеза клинических проявлений ХИМ.
3. Безопасность и комфортность пациента.
Этапность – основной пункт алгоритма работы с больными. Он включает в себя следующие пункты:
1. Выявление этиологических факторов развития синдрома (основное заболевание, стресс и т.д.) и возможность их устранения.
2. Организация правильного режима труда и отдыха (нормированный рабочий день, возможность нормального сна, борьба с гипоксией и гиподинамией, отказ от вредных привычек).
3. Использование медикаментозной терапии и адаптогенов.
Медикаментозная терапия базируется на препаратах, имеющих в спектре своей фармакологической активности психостимулирующий компонент действия [1, 13, 14]. Наиболее часто для этой цели используются препараты, воздействующие на клеточный метаболизм нейронов головного мозга – нейрометаболические препараты (ноотропил, фенотропил, энцефабол), анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики, вегетотропные средства, витамины, фитопрепараты, биологически активные добавки. В последние годы в общесоматической практике нашли место препараты с выраженным антиоксидантным действием (мексидол, актовегин, коэнзим Q). Как показывает опыт практических врачей, их амбулаторное применение далеко не всегда является эффективным и оправданным. Установлено, что часть больных (особенно при проведении терапии в амбулаторных условиях) нарушают врачебные рекомендации: не придерживаются назначенных доз и режима приема лекарств, произвольно меняют препарат или время приема. По данным ряда исследователей, у 25–35% амбулаторных больных подобные нарушения отражаются на эффективности терапии, а 68% больных с депрессиями прекращают прием антидепрессантой терапии на 4 нед. лечения. Помимо снижения эффективности терапии, нарушение регламента приема препарата приводит к ошибкам при выборе последующего. В то же время на ранних стадиях болезни назначение лекарственных средств вызывает ряд затруднений, прежде всего из-за психологического страха «пить сильные лекарства» или из-за нежелательных побочных эффектов последних. Проведение психофармакотерапии пациентам с астеническими расстройствами требует от врача определенной подготовки. При выборе медикамента и метода лечения учитывают не только свойства психотропного препарата, но и особенности интеракции с другими медикаментами.
Вместе с тем нельзя забывать и о соматическом состоянии больного, о сниженной толерантности к психотропным препаратам. Врачу общей практики следует помнить, что при назначении специфических антиастенических препаратов необходимо проведение полного соматического обследования пациентов для диагностики, возможно, имеющегося хронического заболевания и установления патогенетической связи его с явлениями астении. При соматогенных астениях зачастую бывает недостаточно только этиотропного лечения для избавления пациента от интеркуррентной астении. Более того, побочные эффекты некоторых этиотропных препаратов (противоопухолевых, интерферона, противовирусных и др.) могут способствовать углублению астенических проявлений. В этом случае необходимо включение в схему лечения антиастенических препаратов с психостимулирующим действием для повышения качества жизни больных.
В то же время, несмотря на большое количество литературных данных, посвященных клиническим, нейрохимическим аспектам астенических расстройств, вопросы о характере взаимосвязи между ними и хронической цереброваскулярной патологией изучены недостаточно. Многие существующие проблемы, касающиеся разработки эффективного лечения и предупреждения ХИМ, а также развившейся астении, остаются далекими от полного разрешения. Таким образом, на первый план выступает необходимость правильного подбора препаратов, которые могли бы применяться для терапии астенических синдромов при ХИМ.
Список литературы находится в редакции
|
 |
