« вернуться в содержание номера

Протефлазид в лечении перинатальных инфекций
Н.А. Резниченко Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра акушерства и гинекологии №1, центр «Планирования семьи» ДОКТМО, Донецк

Исследована эффективность применения Протефлазида при лечении беременных с подтвержденной активной вирусно-бактериальной микст-инфекцией. Установлено, что применение препарата приводит к снижению выраженности клинических проявлений заболевания, нормализации состояния половых путей, достоверному снижению удельного веса обследованных с повышенными абсолютными показателями определяемых в Фемофлор-16 возбудителей, частоты положительной детекции ДНК ЦМВ, нормализации клеточного и гуморального иммунитета, снижению концентрации интерлейкина-8, интерферона-a в сыворотке на фоне повышения концентрации интерферона-g.

Ключевые слова: Протефлазид, перинатальные инфекции, иммунитет.

Перинатальные инфекции – одна из основных причин перинатальной и детской патологии и смертности. Кроме того, перинатальные инфекции влияют на частоту и структуру материнской патологии и смертности [1]. Частота преждевременных родов при наличии перинатальных инфекций увеличивается до 3,5-16,0% [2].

Внутриутробное заражение плода наблюдается значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания матери. Поэтому для обозначения клинических проявлений инфекционного заболевания плода и новорожденного, источником которого является мать, принято говорить о «внутриутробной инфекции» [1].

К безусловным антенатальным возбудителям инфекций относят вирусы: краснухи, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, цитомегаловирус (ЦМВ), аденовирус 7, ВИЧ; бактерии: листерии, трепонемы, микобактерии, хламидии; некоторые виды условно-патогенной флоры: стрептококки, стафилококки, E.Coli; простейшие: токсоплазмы, грибы рода Candida [1].

Частота рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20-56% [3]. У матерей этой группы детей выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища (у 60-65% диагностируется вульвовагинит или бактериальный вагиноз). В условиях дисбиоценоза складываются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца в разные сроки беременности. Учитывая тот факт, что беременность сама по себе является иммуносупрессивным состоянием, восстановление нормальной микрофлоры половых путей у данной категории пациентов необходимо осуществлять обязательно в комплексе со стимулирующим воздействием на иммунитет [4].

В то же время лечение беременных женщин является трудным аспектом из морально-этических соображений и медицинских. Необходимо учитывать тератогенное влияние на плод и исключить применение таких препаратов, а также понимать, что во время беременности каждая женщина хотела бы не принимать лекарственные средства вовсе. Одним из препаратов, обладающих модулирующим воздействием на иммунитет, является растительный противовирусный препарат системного действия Протефлазид. Доказано его влияние на продукцию эндогенных альфа- и гамма-интерферонов и способность стимулировать защитные свойства организма путем активации системы фагоцитоза и повышения неспецифической резистентности организма. Следует указать, что применение Протефлазида при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Исходя из вышесказанного, целью работы было обосновать применение Протефлазида при лечении беременных с подтвержденной активной вирусно-бактериальной микст-инфекцией для снижения перинатальной патологии.

Материалы и методы 

Под наблюдением находились 200 беременных женщин в возрасте от 19 до 32 лет с хроническим часторецидивирующим (более 6 рецидивов в год) вульвовагинитом, при этом 142 женщины (71,0%) указывали на наличие клинических признаков заболевания до беременности, однако не прошли предгравидарную подготовку, «будучи здоровыми» и имея ремиссию, а с наступлением беременности стали предъявлять жалобы на клинические проявления вульвовагинита с первых недель; 58 женщин (29%) впервые указали на наличие клинических проявлений только во время беременности. 50 здоровых беременных соответствующего возраста составили контрольную группу.

Препарат принимали по схеме: 1 неделя – по 5 капель 2 раза/сут.; 2-3 неделя – по 10 капель 2 раза/сут.; 4 неделя – по 8 капель 2 раза/сут. Параллельно интравагинально Протефлазид назначался в виде марлевых тампонов (в разведении 1:10) 2 раза в день в течение 15 дней. До и через месяц после лечения всем женщинам было проведено клинико-микробиологическое, иммунологическое и молекулярно-биологическое обследование. Для диагностики использовалось скрининговое исследование урогенитальной микробиоты методом ПЦР в режиме реального времени с применением комплекса Фемофлор-16 (Helicon). Диагностически значимым критерием наличия возбудителей считалось превышение значения абсолютного показателя – 10^4-5. Кроме того, проводилась детекция ДНК ЦМВ в слюне, крови, моче, влагалищном содержимом. Полученные ответы носили качественно-количественную оценку, необходимую для подтверждения инфекции в диагностически значимом масштабе. Изучение иммунного статуса у обследованных пациенток включало определение показателей клеточного (субпопуляции лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ с расчетом иммунорегуляторного индекса), местного гуморального (уровень секреторного IgA в секрете влагалища) иммунитета. Кроме того, всем обследованным в сыворотке методом ИФА определялась концентрация интерферонов -a и -g, а также провоспалительного цитокина – интерлейкина-8 – одного из главных медиаторов острой фазы воспалительного ответа при вирусных, бактериальных инфекциях.

Проводимая при помощи программы «MedStat» статистическая обработка полученного материала включала анализ распределения. Рассчитывались медиана, ошибка медианы. При сравнении центральных тенденций двух независимых выборок использовался непараметрический W-критерий Уилкоксона.

Результаты и обсуждение 

При обследовании основными жалобами были выделения из половых путей различной интенсивности, консистенции (от жидких до студенистых), которые характеризовались разнообразием оттенков запахов. Незначительные выделения наблюдались у 24 (12,0%) обследованных, обильные – у 11 (5,5%). Дизурические осложнения (болезненные и частые мочеиспускания) у 9 (4,5%) обследованных появлялись периодически. Остальные женщины прдъявляли жалобы на жжение, зуд в области наружных половых органов различной интенсивности, эритему в области вульвы и входа во влагалище, общее недомогание.

При гинекологическом обследовании пациенток установлено, что у 7 (3,5%) женщин наблюдалась умеренная пятнистая гиперемия слизистой вульвы, у 5 (2,5%) – диффузная гиперемия. У 23 (11,5%) больных отмечалась умеренная гиперемия слизистой влагалища, которая у 9 (4,5%) была пятнистой («леопардовый кольпит»). Фоновые заболевания шейки матки (эндоцервициты, эрозии) установлены у 26 (13,0%). В этиологическом спектре возбудители представлены на рис. 1. Из 200 обследованных беременных повышенные показатели определяемых в Фемофлор-16 возбудителей, как изолированно, так и в различных сочетаниях имели место в 98,5% случаев (197 женщин).

При этом 80 женщин (40%) имели положительные результаты детекции ЦМВ в различных средах организма, причем в большинстве случаев имело место одновременное выявление генома возбудителя в нескольких из них.

При повторном обследовании после применения Протефлазида выделения были зарегистрированы у 8 из 200 беременных с вульвовагинитом (4%), причем все они имели незначительный характер. Дизурические явления сохранились у 3 (1,5%) обследованных. При повторном гинекологическом обследовании установлено, что умеренная пятнистая гиперемия слизистой вульвы сохранилась у 2 (1,0%) женщин, а диффузная гиперемия – у 1 (0,5%). 8 (4,0%) обследованных продолжали характеризоваться умеренной гиперемией слизистой влагалища, которая у 5 (2,5%) сохранила характер «леопардового кольпита».

После курса терапии Протефлазидом удельный вес обследованных с повышенными абсолютными показателями определяемых в Фемофлор-16 возбудителей сократился до 55,5% (111 женщин, р<0,05 в сравнении с показателем до терапии) с частотой регистрации, представленной на рис. 2. Кроме того, частота положительной детекции ДНК ЦМВ снизилась до 17,0% (34 женщины).

Динамика показателей клеточного иммунитета представлена в табл. 1. Отмечено достоверное снижение среднего показателя удельного веса CD3+ и CD4+ лимфоцитов в группе беременных с рецидивирующим вульвовагинитом на 6 и 9% соответственно, а также иммунорегуляторного индекса с положительной динамикой в результате применения Протефлазида.

Установлено, что средний уровень секреторного IgA в секрете влагалища у беременных с рецидивирующим вульвовагинитом достоверно снижен в сравнении с показателем здоровых женщин. При этом использование противовирусного препарата Протефлазид в лечении указанной патологии приводит к повышению концентрации данного компонента мукозального иммунитета (рис. 3).

Исследование уровня интерферонов и интерлейкина-8 в динамике лечения Протефлазидом показало (табл. 2), что применение указанного противовирусного препарата с иммуномодулирующим действием приводит к снижению концентрации интерлейкина-8, повышенного более чем в 10 раз в группе беременных с вульвовагинитом до лечения. Аналогичная картина наблюдается с динамикой уровня интерферона-a, повышенного до начала стимулирующей терапии почти в 4 раза в сравнении со здоровыми. Уровень интерферона-g в сыворотке, напротив, характеризовался достоверным снижением в сравнении с контрольной группой. Исследование уровня указанного интерферона после лечения зарегистрировало повышение его концентрации до нормальных значений.

Таким образом, в работе показано, что применение Протефлазида у беременных с рецидивирующим вульвовагинитом приводит к снижению выраженности клинических проявлений заболевания (выделений из половых путей, дизурических явлений), существенному снижению частоты гиперемии слизистой вульвы и влагалища. Доказано, что после курса иммуностимулирующей терапии достоверно снизилась (в 1,77 раза) частота регистрации диагностически значимых возбудителей, выявляемых в комплексе Фемофлор-16, существенно упала частота положительной детекции ДНК ЦМВ (с 40,0 до 17,0%). Кроме того, установлено, что использование Протефлазида оказывает достоверное (p<0,05) стимулирующее влияние на показатели клеточного (удельный вес CD3+, CD4+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса), а также гуморального (содержание sIgA в содержимом влагалища) иммунитета. Также применение Протефлазида привело к снижению концентрации провоспалительного цитокина – интерлейкина-8, а также интерферона-a в сыворотке обследованных на фоне повышения концентрации интерферона-g. Следует указать, что 146 женщин (73,0%) родили здоровых детей в срок, 49 женщин (24,5%) выносили нормальную беременность, однако у детей имела место внутриутробная инфекция. В 5 случаях имели место самопроизвольные аборты. С определенной долей вероятности можно утверждать, что для полноценной терапии рецидивирующего вульвовагинита у беременных целесообразно использовать Протефлазид в качестве противовирусного препарата с иммуномодулирующим действием по предложенной схеме. 

Выводы 

1. Применение Протефлазида у беременных с рецидивирующим вульвовагинитом приводит к снижению выраженности клинических проявлений заболевания, нормализации состояния половых путей.

2. Применение Протефлазида приводит к достоверному (p<0,05) снижению частоты регистрации диагностически значимых возбудителей, выявляемых в комплексе Фемофлор-16, положительной детекции ДНК ЦМВ.

3. Использование Протефлазида достоверно (p<0,05) повышает удельный вес CD3+, CD4+  лимфоцитов, показатель иммунорегуляторного индекса, содержание sIgA в содержимом влагалища, ведет к снижению концентрации интерлейкина-8, интерферона-a в сыворотке на фоне повышения концентрации интерферона-g.

4. В 97,5% случаев беременность разрешилась срочными родами, причем в 73,0% случаев родились здоровые дети.

5. Полученные данные целесообразно использовать в даньнейшем при лечении беременных с рецидивирующим вульвовагинитом.