« вернуться в содержание номера

Значение малых аномалий в обследовании новорожденных
Маргарет Адам, доктор медицины, и Луанн Хаджинс, доктор медицины Отделение медицинской генетики, Стэнфордский университет, Стэнфорд, Калифорния

Вступление 

Выявление врожденных аномалий для новорожденных имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку многие дети с врожденными аномалиями выявляются в неонатальном периоде, неонатолог часто является врачом, к которому обращаются семьи за исходной информацией о значении таких аномалий. Еще одна причина, по которой неонатологам следует знать о малых аномалиях, это то, что выявление некоторых малых аномалий может указывать на необходимость дальнейших диагностических исследований и поиска сопутствующих заболеваний. Целью данной статьи является обзор значимости малых аномалий, при этом особое внимание уделено пяти часто встречающимся результатам.

Термин «врожденный» означает, что установление факта, независимо от причины, имеет место при рождении. Его не следует путать с термином «генетический», «врожденный» не означает причину. Аномалия – это структурная патология, которая отклоняется от нормального уровня и может быть классифицирована как большая или малая. Большие аномалии имеют хирургическое, медицинское или косметическое значение. Малые аномалии никакого серьезного хирургического или косметического значения не имеют.

Распространенность определенного признака в общей популяции может изменяться в зависимости от расы, национальности и пола человека. Под малыми аномалиями, как правило, имеют в виду физические отклонения, которые встречаются менее чем у 4% общей популяции; нормальные фенотипические варианты описывают функции, которые присутствуют у 4% или более от общей популяции. Таким образом, малые аномалии могут перекрываться нормальными фенотипическими вариантами в зависимости от демографических данных изучаемой популяции. Классификация физических признаков как большой аномалии, малой аномалии или нормального фенотипического варианта важна, поскольку она имеет для пациента различные последствия.

Большие аномалии, такие как расщелины губы или неба, зачастую определяются легко. Малые аномалии труднее оценить по определению, и их часто не замечают. Обычно такие пороки обнаруживают на участках тела, которые более изменчивы и сложны, например, лицо или руки. Примерно 70% малых аномалий находятся на этих двух участках. Обнаружить малые аномалии важно по нескольким причинам. Во-первых, некоторые малые аномалии являются маркерами для скрытых больших пороков развития, так как пучки волос на крестце или сакральные пороки кожи связаны со скрытой спинальной дизрафией. Во-вторых, многие генетические синдромы определяются по определенной схеме совместного возникновения малых аномалий. Например, типичная констелляция малых аномалий лица, рук и ног позволяет своевременно диагностировать синдром Дауна. Именно поэтому распознавание констелляций малых аномалий играет важную роль в диагностике многих состояний. В-третьих, наличие трех и более малых аномалий связано с повышенным риском серьезных патологий и должно служить основанием для тщательного исследования на предмет скрытых больших патологий.

Приблизительно от 15 до 20% здоровых новорожденных имеют одну малую аномалию. Таким образом, в 10-20 раз более характерно обнаружение малых аномалий, чем больших пороков. Было подсчитано, что дети с одной малой аномалией имеют приблизительно 3-процентный риск крупного порока развития. Приблизительно у 0,8% здоровых новорожденных обнаруживаются две малые аномалии с 10-процентным риском сопровождающих крупных пороков развития. Только 0,5% новорожденных имеют три и более малых аномалий. Ряд исследований показало, что у таких детей есть приблизительно 20% риска иметь также и серьезные патологии. Таким образом, особое внимание следует обратить на младенца с тремя или более малыми аномалиями и искать возможные скрытые большие пороки в зависимости от клинического контекста.

Распространенность конкретных малых аномалий зависит от расовой и этнической принадлежности. Например, монгольские пятна (синие точки) гораздо чаще встречаются в азиатской и афроамериканской популяциях, чем в европеоидной популяции. Фактически, распространенность некоторых малых аномалий в отдельных этнических и расовых группах настолько высока, что аномалия считается нормальным фенотипическим вариантом для этой популяции. Пренатальные зубы редки для европеоидной популяции, но они считаются вариантом нормы для популяции коренных американцев. Косой разрез глазных щелей считается вариантом нормы для китайской популяции. Кроме того, при оценке значимости малой аномалии важно учитывать семейную историю, особенно при изоляции. Некоторые малые аномалии, такие как изолированная синдактилия второго и третьего пальцев или изолированное искривление мизинца, могут быть семейными.

Часто встречающиеся малые аномалии 

Преаурикулярные папилломы и ямки

Преаурикулярные ямки и папилломы часто обнаруживаются при обычном осмотре новорожденного. Преаурикулярные папилломы – это маленькие, телесного цвета узелки, которые могут находиться в любом месте вдоль линии, проведенной между козелком и уголком рта (рис. 1). Преаурикулярные ямки – небольшие отверстия на переднем крае ножки завитка (рис. 2). И преаурикулярные папилломы, и ямки могут быть обнаружены как самостоятельно, так и как часть генетического синдрома. Распространенность изолированной преаурикулярной папилломы оценивается в 1,7 на 1000 человек, при этом билатеральное поражение встречается приблизительно у 6% таких людей. Частота изолированной преаурикулярной ямки составляет от 1 до 5%, при этом 20% заболевших пациентов имеют билатеральное поражение. Как изолированные преаурикулярные ямки, так и преаурикулярные папилломы могут иметь аутосомно-доминантный тип наследования в семьях. Поэтому очень важно обследовать других ближайших членов семьи и получить тщательный семейный анамнез, обратив особое внимание на патологические образования уха или потерю слуха.

При осмотре пациента с преаурикулярной ямкой или папилломой первостепенное значение имеет проверка слуха (для обоих ушей). Аномалия наружного уха может быть признаком скрытого порока, связанного со средним или внутренним ухом, который может привести к снижению остроты слуха. Тщательный осмотр внешнего уха и лица должен исключить микротию и асимметрию лица, которые могут указывать на окуло-аурикуло-вертебральную дисплазию, известную также как гемифациальная микросомия, или синдром Гольденхара. Пациенты, у которых наблюдается это состояние, еще могут иметь эпибульбарные дермоиды и аномалии позвоночника, поэтому следует рассмотреть возможность офтальмологического обследования и рентгенографии позвоночника. Важно осмотреть шею любого пациента с преаурикулярной ямкой на предмет жаберных свищей. Наличие одновременно преаурикулярной ямки и жаберных ямочек может свидетельствовать о бранхио-ото-ренальном (БОР) синдроме, аутосомно-доминантном генетически гетерогенном заболевании. Для почечных больных с подозрением на диагноз БОР следует проводить ультрасонографическое исследование почек на предмет аномалий. В прошлом всем пациентам с преаурикулярными ямками и папилломами рекомендовалось пройти стандартное ультрасонографическое исследование почек из-за связи ушных и почечных аномалий при определенных генетических синдромах. Тем не менее практика показала, что нет необходимости в УЗИ почек пациентов с изолированными преаурикулярными папилломами или ямками.

Недавнее исследование, проведенное Кугельманом и его сотрудниками, оценило полезность УЗИ почек у новорожденных с изолированными преаурикулярными папилломами или ямками. Исследователи сравнили результаты УЗИ почек 92 детей с изолированными преаурикулярными папилломами или ямками и 95 здоровых младенцев. Частота возникновения почечной аномалии, обнаруженной при ультрасонографическом исследовании, составила 2,2% среди младенцев с изолированными преаурикулярными папилломами или ямками и 3,1% среди здоровых новорожденных. Кроме того, аномалии почек представляли собой легкую одностороннюю пиелоэктазию в группе детей с изолированными преаурикулярными папилломами или ямками и мягкую пиелоэктазию и почечный конкремент в группе здоровых новорожденных. Таким образом, можно сделать вывод, что широкое применение ультрасонографического исследования почек не показано для пациентов с изолированными преаурикулярными папилломами или ямками. В отличие от этого ультрасонографическое исследование почек является целесообразным для пациентов с тремя и более малыми аномалиями, включая преаурикулярные папилломы или ямки, или для пациентов с подозрением на генетический синдром.

Сакральные синусы 

Кожные патологии в крестцовой области новорожденного могут указывать на скрытую спинальную дизрафию. Выявление скрытых спинальных патологических изменений важно, поскольку ранняя диагностика и лечение могут предотвратить прогрессирующие и необратимые неврологические дисфункции. Лучшим методом оценки поражения спинного мозга в группах детей в возрасте до 3-месячного возраста с высоким риском является спинальная ультрасонография, а после 3-месячного возраста как диагностический метод рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника. Важно отделить крестцовые стигмы, которые более вероятно связаны с большими спинальными пороками развития, от тех, которые таковыми не являются.

Недавнее исследование, проведенное Крисс и Десаи, в котором участвовали 1449 доношенных младенцев, вы­явило около 4,8% случаев дорсальных кожных стигм в нормальной в других аспектах популяции. Чаще всего обнаруживались простые ямки, определяемые как срединные ямки размером менее 5 мм, расположенные в пределах 2,5 см от ануса и не связанные с другими кожными изменениями (рис. 3). Это было выявлено у 74% пациентов. Ни у кого из пациентов при помощи ультрасонографии не была обнаружена скрытая спинальная дизрафия. Соответственно, авторы пришли к выводу, что обычная спинальная ультрасонография не оправдана для пациентов с простыми сакральными синусами. Высокий риск скрытой спинальной дизрафии при дорсальных кожных признаках в исследуемой популяции включает гемангиомы, аплазию кожи, чрезмерные повреждения (массы, хвостовидные придатки, пучки волос), наличие множественных кожных поражений у данного пациента и атипичные ямки, определяемые как большие (>5 мм) или высокие на спине (>2,5 см от ануса).

Асимметричное кричащее лицо 

Врожденное отсутствие или неполное развитие опускающей угол рта мышцы является частой причиной асимметричного кричащего лица у новорожденных. У пациентов с асимметричным кричащим лицом опущены уголки рта здоровой стороны во время плача или изменения выражения лица. Этих пациентов можно отличить от пациентов, которые имеют менее распространенный паралич  лицевого нерва, способностью первых морщить лоб и закрывать глаза одинаково хорошо с обеих сторон лица. Кроме того, глубина носогубной складки остается неизменной и одинаковой с обеих сторон у пациентов без опускающей угол рта мышцы (рис. 4).

Частота врожденного отсутствия или неполного развития опускающей угол рта мышцы оценивается в 0,63-0,82% от общей численности популяции. Имеет место преобладание патологии у мужчин, а также большая предрасположенность к этому на левой стороне лица. Патогенез аномалии неизвестен, хотя рассматриваются внутриутробное формование и субклинические вирусные инфекции. Исследования семей показали увеличение случаев среди родственников первой и второй степени родства, что дает основание предположить, по крайней мере, в некоторых случаях генетический вклад. Наиболее вероятной кажется многофакторная этиология.

Общепризнанным является тот факт, что пациенты с асимметричным кричащим лицом подвержены повышенному риску сопутствующих врожденных пороков сердца, чаще всего дефектам межжелудочковой перегородки, межпредсердной перегородки, также обнаруживается открытый артериальный проток и тетрада Фалло. Фактически, асимметричное кричащее лицо было описано у пациентов с велокардиофациальным синдромом, также известным как синдром делеции 22q11. У пациента с асимметричным кричащим лицом следует искать другие проявления велокардиофациального синдрома, например, порок сердца, гипокальциемию, типичные черты лица и иммунную дисфункцию, также необходимо учесть возможность флуоресцентной гибридизации in situ делеции 22q11.

По данным недавних исследований, подгруппа пациентов с асимметричным кричащим лицом может быть подвержена повышенному риску других врожденных аномалий. Выявленная частота связанных аномалий составляет от 20 до 70%. Связанные аномалии, кроме сердечно-сосудистых дефектов, включают аномалии скелета, мочеполовой, желудочно-кишечной и центральной нервной систем. Кроме того, подгруппа пациентов демонстрирует остановку в весе и нарушение развития. Одно недавнее исследование показало, что у 50% больных детей были, по крайней мере, две связанные системные аномалий. Таким образом, для каждого ребенка с обнаруженным асимметричным кричащим лицом обязательны тщательный медицинский осмотр и исследования, при этом особое внимание следует обратить на сердечно-сосудистую систему. Длительное наблюдение сосредотачивается на оценке роста и развития.

Единственная поперечная ладонная складка 

Рисунок ладонных складок внутри общей популяции в значительной мере варьируется. Образование ладонных складок, которое происходит между вторым и пятым месяцами беременности, зависит от движения плода. Как только ладонные складки образуются, они остаются неизменными на протяжении всей жизни.

Менее заметные нормальные вариации ладонных складок могут возникать по ряду причин, включая семейный анамнез, возраст и расу. Многие врачи знают о связи между единственными поперечными или мостовыми ладонными складками, ранее известными как обезьяньи складки и Сиднеевские складки соответственно, и возникновением синдрома Дауна (рис. 5), хотя около 45% пациентов с синдромом Дауна имеют единственные поперечные ладонные складки. Это изменение является односторонним в 4%, а двусторонним – в 1% от общей европеоидной популяции. Для китайской популяции единственная поперечная ладонная складка может считаться нормальным фенотипическим вариантом: недавние исследования показали, что 16,8% из 3345 здоровых китайских новорожденных имели односторонние единственные поперечные складки и 6,6% имели двусторонние единственные поперечные складки.

Несмотря на высокую частоту единственной поперечной ладонной складки среди определенных популяций, аберрации складок от сгибания рук имеют потенциал для выявления ненормального развития плода. В литературе много раз описывалось наличие одновременно аномальных складок при сгибании и различных врожденных нарушений. Исследования показали рост единственной поперечной ладонной складки у детей с хромосомными аномалиями и у детей с маленьким весом при рождении. Поэтому целесообразно искать другие врожденные аномалии при осмотре младенца с единственной поперечной ладонной складкой, учитывая расу пациента и семейный анамнез. Однако если складки изолированы, то дальнейшие исследования можно исключить.

Пятна цвета кофе с молоком

Пятна цвета кофе с молоком – обычное явление в детстве и, как правило, представляет собой доброкачественные родинки. Они резко очерчены, круглой или овальной формы, однородны и чаще всего размером от 2 мм до 20 см (рис. 6). Хотя их название указывает на молочно-коричневый цвет, пятна цвета кофе с молоком могут варьироваться от светло- до темно-коричневого. Они более распространены на защищенных участках кожи и чаще встречаются на ягодицах, туловище и нижних конечностях. Гистологически они характеризуются повышенным меланином в виде гигантских меланосом как в меланоцитах, так и базальных кератиноцитах.

Частота пятен цвета кофе с молоком в общей популяции сильно варьируется в зависимости от возраста и этнического фона пациента. Было подсчитано, что 2,7% всех новорожденных имеют одно или несколько пятен цвета кофе с молоком, с распространенностью в европеоидной и китайской популяции – около 0,3%, а в афроамериканской популяции – около 18,3%. Распространенность в общей популяции увеличивается примерно до 25-36% детей школьного возраста и до 8-13% взрослого населения.

Часто можно увидеть одно пятно, проявление же трех или более пятен цвета кофе с молоком является редкостью. Была установлена связь роста числа пятен цвета кофе с молоком с числом нейрокожных и генетических патологий, наиболее распространенной из которых является нейрофиброматоз I (первого) типа (NF-1). NF-1 является относительно распространенным аутосомно-доминантным состоянием, связанным с более чем шестью пятнами цвета кофе с молоком размером более 5 мм в диаметре в препубертатном периоде, веснушками в подмышечной и паховой областях, офтальмологическими нарушениями, такими как оптические глиомы и узелки Лиша, кожными нейрофибромами и легкими когнитивными нарушениями. Диагноз NF-1 основан на клинических данных; регулярно генетическое исследование этого расстройства не выполняется. Среди детей препубертатного возраста распространенность трех или более пятен цвета кофе с молоком оценивается в 0,3%. Из-за расовых различий в распространенности пятен цвета кофе с молоком для всех пациентов европеоидной расы, у которых более трех пятен цвета кофе с молоком, или пациентов-афроамериканцев, у которых больше пяти пятен цвета кофе с молоком, рекомендуется наблюдение на предмет развития мультисистемного заболевения.

Вывод 

Часто неонатологи имеют уникальную возможность обнаружить первыми аномалии у новорожденных. Выявление малых аномалий может быть ключом к диагностике и лечению пациента. В таблице кратко охарактеризованы малые аномалии, о которых идет речь в этой статье, возможные связанные синдромы и результаты, а также рекомендованные исследования. Тем не менее важно учитывать возраст, пол, расу и семейный анамнез пациента до определения значения любой такой аномалии. Если есть три и более малых установленных аномалий, следует выполнить тщательное обследование на предмет скрытых больших аномалии. Однако проведение инвазивных исследований, визуализаций или лабораторных исследований должно зависеть от клинической точки зрения пациента и наличия или отсутствия дополнительных симптомов и признаков. Некоторые малые аномалии, в том числе асимметричное кричащее лицо и дорсальные кожные стигмы с высоким риском, связаны с повышенным риском серьезных первопричинных патологий и служат поводом для отдельного исследования. Таким образом, очень важным является тщательное обследование каждого новорожденного с особым вниманием на выявление малых аномалий.