« вернуться в содержание номера

Воспалительные заболевания кожи: периваскулярный и интерстициальный дерматит c псориазиформным акантозом
В.В. Козловская1, А. Бёер-Ауер2

Акантоз представляет собой равномерное утолщение слоев эпидермиса. Предпосылками к его возникновению являются хроническое воспаление и расчесывание (например, при хроническом контактно-аллергическом дерматите, себорейном дерматите, материнской бляшке при розовом лишае) или же ускоренная пролиферация эпидермиса (например, при псориазе или красном волосяном лишае). Псориаз является прототипом заболеваний данного спектра, поскольку его гистопатологическая картина сопровождается акантозом в большинстве случаев.

Псориаз

Псориаз – хронический дерматоз мультифакториальной природы с генетической предрасположенностью, характеризующийся четко очерченными бляшками с серебристым шелушением. При поскабливании элементов отмечается триада симптомов: скрытое шелушение (симптом стеаринового пятна), терминальная пленка и точечное кровотечение.

Кроме типичного поражения кожи, псориаз может вызывать поражение ногтей и воспалительную реакцию суставов. Известно множество клинических форм псориаза: вульгарный, каплевидный, пустулезный (ладонно-подошвенная и генерализованная формы), эритродермический, псориатический артрит.

В зависимости от клинической формы, стадии заболевания и локализации процесса при псориазе морфологические изменения различны [1–4]. В прогрессирующей (эруптивной) стадии псориаза акантоз и другие характерные патоморфологические признаки могут быть выражены минимально. Особенно затруднена диагностика ранних форм псориаза при первичной манифестации у пожилых пациентов, когда клиническая картина заболевания стерта и напоминает хроническую нуммулярную экзему. Расположение псориатических высыпаний на нижних конечностях часто сопровождается явлениями стазиса и клубочковой пролиферацией капилляров, имитирующих расширенные капилляры при псориазе.

Пустулезный вариант псориаза, особенно его ладонно-подошвенная форма, должен дифференцироваться со спонгиотическими процессами (дисгидротическим, нуммулярным и контактно-аллергическим дерматитами). Отличить везикулы, образующиеся в результате спонгиоза, часто можно исследуя периферию везикулы, где можно заметить расширенные межклеточные пространства с выраженными межклеточными мостиками. При псориатических пустулах спонгиоз на периферии минимален, в большинстве случаев можно выявить нейтрофилы в эпидермисе. Тем не менее различить два состояния не всегда возможно. Второй сложностью является дифференциальная диагностика псориаза волосистой части головы и себорейного дерматита данной области. Патогистология псориаза волосистой части головы может характеризоваться наличием достаточно выраженного спонгиоза, однако четкой связи с устьями фолликула, как при себорейном дерматите, не отмечается.

B.Werner и соавт. в 2008 г. описали некоторые новые гистопатологические признаки псориаза волосистой части головы, наиболее важными из которых являются наличие расширенных устьев волосяных фолликулов и сниженное количество сальных желез [5].

Гистопатология

Прогрессирующая стадия:

•  Периваскулярный инфильтрат, представленный в основном лимфоцитами, иногда встречаются нейтрофилы.

• Очаговый спонгиоз над дермальными сосочками.

•  Мелкие скопления нейтрофилов в роговом слое эпидермиса (ранние микроабсцессы Мунро).

•  Диапедез эритроцитов в дерму или эпидермис (характерно для раннего, острого процесса).

•  Расширенные высоко стоящие капилляры в сосочках дермы, касающиеся эпидермиса («капилляры, целующие эпидермис» – kissing capillaries); рис. 1.

Стационарная стадия. Ко всему перечисленному добавляются:

•  Равномерный псориазиформный акантоз эпидермиса.

•  Исчезновение гранул в зернистом слое эпидермиса (гипогранулез).

•  Большее количество нейтрофилов в роговом слое эпидермиса (микроабсцессы Мунро).

•  Скопления нейтрофилов в шиповатом слое, напоминающие пустулы (спонгиозиформные пустулы Когоя); рис. 2 и 3.

Пустулезный псориаз. Ко всему перечисленному добавляются:

• Крупные внутриэпидермальные пустулы, заполненные нейтрофилами (рис. 4).

Псориаз волосистой части головы. Ко всему перечисленному могут добавляться:

•  Наличие спонгиоза и серозных корочек на поверхности эпидермиса.

• Расширенные устья волосяных фолликулов.

• Сниженное количество сальных желез (рис. 5).

Красный волосяной лишай

Красный волосяной лишай – воспалительное заболевание кожи неизвестной этиологии, характеризующееся нарушениями кератинизации эпидермиса.

Классическими клиническими признаками красного волосяного лишая являются фолликулярный гиперкератоз и характерная эритема морковного цвета. Заболевание возникает как у взрослых, так и у детей.

У взрослых самой частой формой является генерализованное поражение кожи с очагами эритемы, фолликулярным гиперкератозом и островками неповрежденной кожи. Поражается кожа ладоней и подошв в виде застойной эритемы морковного цвета. У детей же преобладает очаговая форма с бляшками на коленях или локтях. В обоих случаях может вовлекаться кожа волосистой части головы и лица. Акантоз при красном волосяном лишае может быть менее выражен по сравнению с псориазом, основные изменения происходят в роговом слое [1, 6].

Гистопатология

•  Периваскулярный лимфоцитарный и гистиоцитарный инфильтрат.

• Неравномерный псориазиформный акантоз.

• Эпидермальные отростки с широким основанием.

• Гипогранулез, чередующийся с гипергранулезом.

•  Паракератоз, чередующийся с нормальным ороговением (ортокератозом) как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении.

•  Устье фолликула расширено, закупорено роговыми массами (рис. 6).

Простой лишай (ограниченный нейродермит) и пруриго

Простой лишай и пруриго – проявления длительного хронического расчесывания кожи. Простой лишай развивается вследствие линейных штриховых движений при расчесывании, а пруриго – результат пощипывания.

Оба состояния могут встречаться изолированно или сопровождать зудящие дерматозы, например, атопический дерматит (пруригоподобная форма атопического дерматита). Пруриго беременных (пруриго Бенье) является результатом расчесывания кожи вследствие зуда беременных, вызванного холестазом.

Гистопатологические признаки простого лишая и пруриго идентичны, за исключением того, что пруриго обычно представляет собой ограниченную папулу.

Хронический зуд часто вызывает гипертрофию нервных волокон при простом лишае и пруриго, однако отсутствие этого признака не исключает диагноза [7].

Гистопатология

•  Периваскулярный и интерстициальный лимфоцитарный инфильтрат.

• Псориазиформный акантоз.

•  Утолщенные вертикальные волокна коллагена в дермальных сосочках (признак хронического зуда).

•  Компактный гиперкератоз, напоминающий кожу ладоней и подошв.

•  Могут отмечаться гипертрофированные нервные окончания.

•  Увеличенное количество меланоцитов в базальном слое (рис. 7).

Дифференциальный диагноз

В спектр псориазиформных дерматозов входят грибковые заболевания, некоторые инфекционные процессы (вторичный сифилис, норвежская чесотка), эпидермальные новообразования (болезнь Боуэна, воспалительный линейный веррукозный невус, светлоклеточная акантома и т.д.), энтеропатический акродерматит. Акантоз при грибковых заболеваниях, чесотке и акродерматите преимущественно сочетается со спонгиозом. Как и при псориазе, при грибковых заболеваниях нейтрофилы часто присутствуют в эпидермисе, чередуясь со слоями рогового слоя (так называемый «симптом бутерброда» – sandwich sign); рис. 8, 9.

Сочетание с полосовидным инфильтратом характерно для вторичного сифилиса. Следует помнить, что окраска препарата периодической кислотной реакцией необходима для исключения грибковой флоры практически во всех препаратах воспалительных процессов кожи.

Список литературы находится в редакции.