« вернуться в содержание номера

Твердый шанкр красной каймы нижней губы у больного вторичным сифилисом и ВИЧ-инфекцией
Л.И. Глебова, Г.Н. Стоянова, Е.П. Левощенко, Е.Г. Спицина ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава Росс

Начало первичного периода сифилиса характеризуется формированием первичного аффекта (первичная сифилома, или твердый шанкр). Твердый шанкр является первой манифестацией сифилиса и может локализоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Чаще всего этими местами являются губы, язык, миндалины [1].

Развитие твердого шанкра в полости рта начинается с появления небольшой ограниченной красноты на слизистой оболочке, в дальнейшем – это круглая или овальная безболезненная эрозия, реже – язва размером от горошины до двухкопеечной монеты, в основании которой пальпируется плотноэластический инфильтрат. Если присоединяется вторичная инфекция, то эрозия может углубляться, образуя довольно глубокую язву с грязно-серым некротическим налетом. Такая классическая картина во рту наблюдается далеко не всегда.

Большой практический интерес для венерологов, а также для врачей других специальностей представляют твердые шанкры экстрагенитальной локализации, частота которых в последние годы неуклонно возрастает. Локализация первичной сифиломы вне половых органов значительно затрудняет своевременную диагностику, что влечет за собой диагностические ошибки, позднее начало лечения и эпидемическую опасность. По данным разных авторов, частота экстрагенитальных шанкров (на слизистой полости рта) колеблется от 2 до 10% и более, причем наиболее часто они локализуются в области рта и заднего прохода, чаще всего у лиц с нетрадиционной половой ориентацией [2].

Диагностические ошибки при экстрагенитальных шанкрах объясняются не только их необычной локализацией, но и особенностями клинической картины. Шанкр верхней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой покрыто возвышающейся буровато-серой массивной коркой. Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую или  герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате – эпителиому [2]. Подчелюстные узлы обычно редко увеличены, болезненны.

В последние годы значительно участились случаи шанкров слизистой полости рта, анальной и пери­анальной области в основном в результате гомосексуальных половых связей. У гомосексуальных пар или при беспорядочных половых связях весьма часто выявляется сочетание двух заболеваний – сифилиса и ВИЧ-инфекции. Причем о том, что больной имеет, кроме сифилиса, еще и ВИЧ-положительную кровь, он часто узнает уже при обследовании в венерологическом отделении больницы.

Бывают случаи, когда гомосексуалисты заболевают сифилисом по 2–3 раза, плохо лечатся, не выполняют указаний врача после выписки из стационара и прекрасно знают о том, что у них ВИЧ-положительная кровь уже в течение 5–7 лет. Обычно эти лица стоят на учете в центре по борьбе со СПИДом, где за ними наблюдают до наступления периода с проявлениями заболевания (собственно СПИДа).

Понимание естественной истории ВИЧ-инфекции имеет существенное значение не только для прогнозирования дальнейшего хода болезни, но также и для разработки и оценки мер, направленных на предупреждение ВИЧ-инфекции и СПИДа и лечение больных [3].

Период между заражением ВИЧ и появлением симптомов СПИДа составляет от 6 мес. до 7 лет и более. Этот продолжительный период бессимптомной инфекции, во время которого инфицированный человек может заразить других, затрудняет борьбу с распространением вируса [4].

Первоначально предполагалось, что только у небольшой части (5–10%) зараженных людей рано или поздно разовьется СПИД. Однако имеется все больше данных, что в течение 5–10 лет после инфицирования СПИД может развиться у 25–50% зараженных [3, 4].

В венерическом отделении (ВО) ГБУЗ Городская клиническая больница №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения г. Москвы мы наблюдали молодого человека, госпитализированного со вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек и имевшего ВИЧ-инфекцию, впервые выявленную в стационаре.

Клиническое наблюдение

Больной Ю. (медицинская карта № 60358/13-2) 27 лет поступил в феврале 2013 г. в ВО ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко ДЗМ с диагнозом «сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек».

Болен в течение 1 мес., когда заметил увеличение подчелюстных лимфатических узлов, болезненность при глотании. На нижней губе слева появилась эрозия, которая быстро покрылась корками (рис. 1). Лечение местными средствами – без эффекта. Два дня назад появилась сыпь на коже живота. Обратился в кожно-венерологический диспансер. Реакция микропреципитации (РМП) 4+ (титр 1:8). Направлен на лечение в ВО.

В детстве перенес детские инфекции, пневмонию, эрозивный гастрит. В январе 2013 г. выезжал на отдых в Италию. Не женат. Имеет постоянного полового партнера. Последняя половая связь в декабре 2012 г. При обследовании в ВО кровь на ВИЧ положительная. Не пьет. Не курит. Работает продавцом. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст.

Исследование антител к вирусным гепатитам: поверхностный антиген вируса гепатита В – HBsAg не обнаружен, антитела к антигенам вируса гепатита С – антиHCV не обнаружены. Иммуноглобулины (Ig) сыворотки крови классов A и G к Chlamydia trachomatis методом иммуноферментного анализа (ИФА): IgA – ИФА отрицательный, IgG – ИФА положительный (титр 1:80). Хламидии обнаружены методом прямой иммунофлюоресценции. Тест на реакцию пассивной агглютинации – 4+ (полуколичественный метод 1:1280). РМП – 4+ (количество 1:2). Клинический анализ крови: эритроциты – 3,9; гемоглобин (Hb) – 154; лейкоциты – 3,9; палочкоядерные нейтрофилы – 2; сегмент – 20; эозинофилы – 1; базофилы – 1; лимфоциты – 60; моноциты – 16; скорость оседания эритроцитов – 23.

Биохимический анализ крови: холестерин – 3,7; общий белок – 99; альбумины – 50; триглицериды – 0,9; мочевая кислота – 169; a-амилаза – 73; креатинин – 109; глюкоза – 5,2; аспартатаминотрансфераза – 40; аланин­аминотрансфераза – 31; общий билирубин – 13,0.

В момент поступления в стационар ВО при осмотре на коже передней брюшной стенки имеется единичная папулезная сыпь. На красной кайме нижней губы слева – язва до 3 см в диаметре, на поверхности которой массивные корки желтоватого и темно-коричневого цвета. По периферии элемента, покрытого корками, красная кайма губ не изменена. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до круглой горошины, безболезненны, не спаяны с кожей.

Диагноз: сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек. ВИЧ-инфекция. Хламидийная инфекция.

Проведено лечение: пенициллин внутримышечно  1 млн ЕД через 4 ч в течение 19 дней; доксициклин 0,1´2 раза в день 10 дней.

Корковый твердый шанкр на нижней губе практически рассосался, корки исчезли, сохраняется небольшая эрозия с мелкую горошину в стадии эпителизации (рис. 2).

После проведенного курсового лечения антибиотиками согласно принятым схемам (пенициллин внутримышечно) больной выписан под наблюдение кожно-венерологического диспансера и центра по борьбе со СПИДом, куда он направлен для постановки на учет.

Список литературы находится в редакции