« вернуться в содержание номера
Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III
С.И. Пиманов, Е.В. Макаренк
Определение
Под диспепсией обычно понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии [1]. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30.
Очередной Римский консенсус III, посвященный функциональной патологии органов пищеварения, уточнил и частично изменил понимание функциональной диспепсии (ФД). Общее определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в сравнении с принципами дефиниции предыдущего консенсуса и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления [2].
Эпидемиология
В практике терапевта среди гастроэнтерологической патологии диспепсические расстройства встречаются наиболее часто. В странах Западной Европы и в России диспепсия выявляется у 30–40% населения [3]. Около 5% визитов к врачу общей практики вызвано диспепсией [4]. Диспепсия встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин.
Патофизиология
ФД является, вероятно, гетерогенным расстройством, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообразны. В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР) основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению [2]. По данным систематизированных обзоров, установлено, что 40–50% больных диспепсией имеют нарушенную желудочную аккомодацию после еды, 34–66% пациентов обладают желудочной гиперсенситивностью и 23–59% – замедленной желудочной эвакуацией [5]. Задержка эвакуации содержимого желудка часто сопровождается быстрой насыщаемостью, тошнотой, рвотой и чувством переполнения. Нарушенная желудочная аккомодация ассоциирована с быстрой насыщаемостью, чувством переполнения и потерей массы тела. Висцеральная гиперсенситивность связана с болью, отрыжкой, а в отдельных случаях – с потерей массы тела. В то же время очевидно, что строгой связи клинического диспепсического симптома с патофизиологическим вариантом нет. В Римском консенсусе III, по данным факторного анализа, выделены группы, или «паттерны», клинических симптомов, которые послужили основой формирования патофизиологических подгрупп ФД.
В последние годы стало укрепляться положение, отражающее точку зрения о первичности структурных изменений, а не функциональных. Во вводной главе Римского консенсуса III ведущий американский специалист D. Drossman отмечает, что диагностика функциональной патологии осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая могла бы объяснить имеющиеся у пациента симптомы. Далее автором написана примечательная фраза: «В последние годы, однако, гистологические находки показали, что различия между «функциональными» и «органическими» изменениями стали размытыми» [6]. Для ФД сложность отношения к этой проблеме заключается в том, что хронический гастрит – морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. В то же время понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов консенсуса, наличие инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) и хронического гастрита не исключает ФД [7].
Классификация
ФД относится к функциональным гастродуоденальным расстройствам и занимает там ключевое место (табл. 1). При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III разделил эту функциональную патологию на два новых варианта: 1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (mealinduced dyspeptic symptoms – PDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и 2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС).
Таблица 1. Функциональные гастродуоденальные расстройства(Римский консенсус III)
Как известно, в Римском консенсусе II предлагалось подразделение ФД по доминирующему симптому – боль или дискомфорт. Комитет экспертов исключил традиционный термин «дискомфорт» из определения диспепсии. Кроме того, изменен временной критерий для установления функционального расстройства. Классификационные категории также подверглись изменениям. Руминационный синдром переведен из функциональной патологии пищевода (категория А) в функциональную гастродуоденальную патологию (категория В).
Клинические проявления и диагностика
Комитет экспертов допустил возможность использования в клинической практике формулировки «функциональная диспепсия» без подразделения на варианты (табл. 2), однако указал на предпочтительность использования более детализированного патофизиологического типа, диагностика которого осуществляется с учетом ряда условий. Новые варианты ФД определены с учетом результатов факторного анализа диспепсических симптомов.
Таблица 2. Диагностические критерии ФД (В1)
Таблица 3. Диагностические критерии ПДС (В1а)
Диагностические критерии ПДС (табл. 3) созвучны таковым при установлении дисмоторного варианта ФД по Римскому консенсусу II. В свою очередь ЭБС, введенный экспертами в новую редакцию Консенсуса, соответствует в определенной степени язвенноподобному варианту ФД по предыдущей версии согласительного документа (табл. 4).
Таблица 4. Диагностические критерии ЭБС (В1b)
Весьма сложным аспектом диагностики ФЖКР является отграничение ФД и патологии пищевода. Римский консенсус II исключил больных с преобладанием изжоги из группы диспепсий. Наличие повторяющейся изжоги является признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может протекать как с эзофагитом, так и без такового. Тем не менее эксперты последнего консенсуса отметили, что даже в западно-европейских и американских научных публикациях изжогу нередко ошибочно рассматривают как симптом диспепсии. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов ПДС или ЭБС. При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.
Тактика ведения больного
В Римском консенсусе III достаточно детально излагаются правила обследования и ведения пациента, предъявляющего жалобы, характерные для ФЖКР. Прежде всего, характер общения с пациентом должен во всем, даже в сборе анамнеза, включать психотерапевтический компонент ( табл. 5).
Таблица 5. Рекомендации Римского консенсуса III по установлению контакта с больным
Учитывая, что ФЖКР является хронической патологией, D. Drossman, повторяя «Заповеди» ведения больных ФД, сформулированные K. McQuaid [8], рекомендует спросить пациента: «Почему Вы обратились именно сейчас?». Затем в данном разделе консенсуса перечисляются причины, которые могли спровоцировать визит к врачу. Причинами могут быть: 1) новые факторы, которые привели к обострению заболевания (диетические изменения, конкурентные заболевания, побочные эффекты новых препаратов); 2) изменение отношения к заболеванию (из-за недавней смерти члена семьи); 3) внешний стресс; 4) психические изменения (депрессия, тревога); 5) появившаяся неспособность выполнять обычную работу (усталость или проблемы отношений); 6) «тайные намерения», такие как зависимость от наркотических или слабительных препаратов, надвигающийся судебный процесс или необходимость удостоверения нетрудоспособности.
В процессе диагностики ФД предлагается следовать шести пунктам, разработанным на основании доказательной медицины.
1. Следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Необходимо исключить симптомы тревоги (необъяснимая потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ). К сожалению, появление симптомов тревоги обычно свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
3. Исключить прием аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут вызвать НПВП-гастропатию.
4. Необходимо оценить наличие типичных рефлюксных симптомов как проявление ГЭРБ.
5. Далее следует рекомендация, которая предназначена прежде всего для западно-европейской и североамериканской популяций: целесообразно неинвазивное определение инфекции H.pylori и последующая эрадикация («test and treat» – «диагностировать неинвазивно и лечить») как наиболее экономически оптимальная стратегия и позволяющая уменьшить количество фиброэзофагогастродуоденоскопий (ФЭГДС). Эта стратегия показана больным без симптомов тревоги.
Инфицированность H.pylori взрослого населения России очень высокая и достигает 92% [10]. По нашим данным, микроорганизм H.pylori и хронический гастрит обнаруживаются примерно у 70% больных ФД, что соответствует популяционной распространенности инфекции в изученном возрастном интервале 20–30 лет [11]. С этих позиций стратегия «test and treat» у нас оправдана. Однако следует учитывать высокую заболеваемость раком желудка в России, она в несколько раз выше, чем в США и странах Западной Европы.
6. Безотлагательная эндоскопия рекомендуется больным с симптомами тревоги или в возрасте старше порогового (45–55 лет, в зависимости от возможностей здравоохранения страны и заболеваемости злокачественной патологией). Доказано, что эндоскопия, а не определение H. pylori, является экономически целесообразным вариантом обследования у пожилых пациентов. В России, учитывая высокую заболеваемость раком желудка, в качестве обязательной такая рекомендация должна соблюдаться при наличии диспепсии не с 45–55 лет, а, как рекомендует В.А. Исаков, с 35 лет [12].
Пілобакт НЕО
Таким образом, алгоритм диагностики ФД в наших условиях представляется следующим. Регистрация диспепсических жалоб позволяет сформулировать предварительное заключение: «диспепсия необследованная». Такой пациент нуждается в дообследовании. При первом обращении больного оптимальным вариантом обследования является ФЭГДС. В случае если пациент с диспепсическими жалобами старше 35 лет, проведение ФЭГДС является обязательным диагностическим мероприятием. В качестве обязательного безотлагательного обследования ФЭГДС осуществляется также при «симптомах тревоги» независимо от возраста. Если клиническая картина характерна для гастродуоденальных язв или ГЭРБ, осуществить ФЭГДС также необходимо. В случае обнаружения при ФЭГДС органической причины диспепсии (эрозивно-язвенные или опухолевые изменения) устанавливают соответствующий диагноз. При отсутствии таковых изменений и наличии эндоскопических признаков хронического гастрита (что вовсе не является доказательством его наличия) и/или морфологической верификации гастрита, независимо от присутствия H. pylori, а также при нормальной эндоскопической картине желудка и двенадцатиперстной кишки формулируется диагноз «функциональная диспепсия».
Рекомендованная экспертами тактика «test and treat» может, на наш взгляд, использоваться в ряде случаев у молодых людей с умеренными диспепсическими жалобами. В таких ситуациях на первом этапе можно ограничиться неинвазивной диагностикой H. pylori. При этом подходе формулировка диагноза должна остаться как «диспепсия необследованная» с характеристикой наличия или отсутствия хеликобактерной инфекции. В случае отрицательного теста назначается антисекреторная терапия, при ее неэффективности осуществляется ФЭГДС с последующим стандартным лечением. При позитивном тесте на H. pylori следует осуществить эрадикационную терапию, а при отсутствии от нее эффекта, что при диспепсии наблюдается в подавляющем большинстве случаев, – выполнить ФЭГДС и проводить последующее лечение по общим правилам.
Лечение
В материалах Римского консенсуса III указывается, что о влиянии пищи на возникновение ФД известно мало. Известна «либерализация» диеты в гастроэнтерологии, сформировавшаяся в последние годы. Пожалуй, общим правилом должно быть следующее: следует избегать только той пищи, связь с приемом которой диспептических жалоб совершенно убедительна. Ни в коем случае нельзя вводить жесткие ограничительные диеты. Важное значение имеет соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком. Представляется полезным рекомендовать больным не переедать и ограничить содержание жира в пище.
Курение, алкоголь или НПВП считаются факторами риска ФД. Потому запрет курения и приема алкоголя при ФД является обязательной рекомендацией [2].
Риск возникновения клинической симптоматики у больных ФД при лечении НПВП повышается, поэтому надо избегать приема этих препаратов или принимать их «под прикрытием» антисекреторных лекарственных средств.
В материалах Римского консенсуса III указано, что важнейшее значение в лечении ФЖКР имеет психотерапия. Объяснение пациенту сути его заболевания является первым шагом лечения и может быть достаточным для многих больных.
Эксперты Римского консенсуса III отметили, что исследования по фармакотерапии при ФД усложняются из-за хорошего ответа на плацебо, составляющего от 20 до 60% [2, 6].
Снижение кислотопродукции является надежной первой линией лечения при условии отсутствия инфекции H. pylori. Если первая доза антисекреторного препарата оказывается недостаточной, возможно ее ступенчатое повышение. Больные ФД нередко принимают антациды, хотя нет доказательств их эффективности.
Хороший эффект ИПП наблюдается у пациентов с эпигастральной болью, но не с симптомами, зависящими от приема пищи. Нет доказательств, что высокие дозы ИПП оказывают более выраженный эффект, чем стандартные дозы, но в эмпирическом лечении можно рекомендовать высокие дозы ИПП при резистентных к терапии случаях. В клинической практике следует использовать стандартные дозировки ИПП, например омепразол 20 мг или лансопразол 30 мг в сутки, при условии однократного приема капсулы утром натощак, за 30–60 мин до завтрака.
Сравнимые с эффективностью ИПП в лечении ФД показала другая группа антисекреторных препаратов – антагонисты Н2-рецепторов. В Кохрейновском метаанализе установлена значительная эффективность антагонистов Н2-рецепторов в сравнении с плацебо, при этом NNT равнялось 8 [14]. По данным российских исследователей, прием фамотидина даже в малых дозах приводил к существенному уменьшению субъективной симптоматики: при ПДС – в 1,5 раза, а при ЭБС – в 3,2 раза [15].
По данным Кохрейновского метаанализа, установлено, что после эрадикации уменьшение объединенного относительного риска симптоматики ФД статистически значимо, хотя составляет всего лишь 8–10% в сравнении с плацебо при наблюдении в течение 12 мес [2]. Показатель NNT составил 14–17 [2, 17]. Учитывая, что эрадикация может вызвать устойчивую ремиссию у небольшой части больных, перед ее проведением следует обсудить с пациентом пользу и риск проведения такого лечения. Примечательно, что одним из новых положений консенсуса Маастрихт-3 является использование эрадикационной терапии в H. pylori-позитивных случаях ФД.
Гастропрокинетические лекарства, такие как метоклопрамид, домперидон и мосаприд, показали эффективность при ФД в сравнении с плацебо, но изучены указанные препараты недостаточно.
Значение антидепрессантов в лечении ФД отмечено рядом исследователей и продолжает изучаться. В одном перекрестном исследовании, включавшем 7 больных, амитриптилин в низких дозах уменьшал симптоматику, но не висцеральную гиперсенситивность или сон.
Заключение: нерешенные проблемы и перспективы
Если предлагаемая Римским консенсусом III диагностика ФД у большинства практических врачей вызывает озабоченность из-за новой терминологии, то знакомство с лечением этой патологии приводит к некоторому разочарованию.
Сохраняет значение лечение антисекреторными препаратами – антагонистами Н2-рецепторов и ИПП. По-прежнему отмечается целесообразность назначения прокинетиков. Целесообразность назначения эрадикационной терапии вызывает сомнение из-за высокого значения NNT, однако последний Римский и Маастрихтский-3 консенсусы рекомендуют проводить эрадикацию у инфицированных больных.
Изучаются новые терапевтические подходы при ФД, включая препараты, релаксирующие дно желудка, новые прокинетики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и висцеральные анальгетики. Можно надеяться, что через несколько лет препараты этих групп будут в арсенале практического врача.
Список литературы находится в редакции
Серліфт
|
 |
