СТАТЬИ

Современный взгляд на патогенез и принципы лечения предменструального синдрома
В.Е. Балан, Л.М. Ильина ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Резюме. В статье представлены современные данные об этиологии и патогенезе, факторах риска предменструального синдрома, основные принципы диагностики и лечения этого патологического состояния.

Ключевые слова: предменструальный синдром, лечение предменструального синдрома.

Термином «синдром предменструального напряжения», или «предменструальный синдром» (ПМС), обозначают циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, которое наступает за 2 дня и более до менструации, приводит к нарушению привычного образа жизни, работоспособности. Эти периоды изменения могут чередоваться с периодами ремиссии, возникающими после начала менструации и продолжающимися не менее 7–12 дней. Частота ПМС несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2–12% [1, 2].

Этиопатогенез

Этиология и патогенез ПМС остаются до конца не выясненными. Гипотеза, согласно которой ПМС обусловлен нарушением баланса половых стероидов, в настоящее время находит поддержку не у всех исследователей. ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т.е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. На фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) отмечается значительное улучшение состояния женщин. Во время беременности, для которой характерен высокий, но стабильный уровень эстрогенов и прогестерона, как правило, симптомы ПМС также купируются.

Решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, а колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на центральную нервную систему путем генных механизмов (взаимодействие с ядерными рецепторами) и прямое влияние на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон [3].

Возникновение ПМС также может быть обусловлено воздействием нейроактивных метаболитов прогестерона, включая те, которые спонтанно продуцируются в центральной нервной системе. Наиболее важные из них (3-a-гидрокси- 5-a-дегидропрогестерон – аллопрегненолон-3-a-OHDHP; 3-a-5-a-тетрагидродеоксикортикостерон – 3-a-THDOC) оказывают анксиолитический, анальгетический и анестезирующий эффекты, взаимодействуя с рецепторами g-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющимися ингибиторами нервной передачи. С другой стороны, предшественник прогестерона – прегненолона сульфат, который гидролизуется в прегненолон посредством сульфатаз и N-метил-D-аспаргинина и участвует во внутриклеточном обмене кальция, оказывает анксиогенное (возбуждающее) действие на ГАМК-рецепторы. В возникновении и развитии симптомов ПМС играет роль изменение концентрации этих нейростероидов [4, 5].

Возникновение ПМС может быть обусловлено нарушением функции серотонинергической, катехоламинергической, ГАМКергической и опиатергической систем, при этом сходные симптомы могут наблюдаться как в результате активации, так и ингибирования системы. До настоящего времени преимущественная роль какой-либо из этих систем не доказана.

Таким образом, в настоящее время патогенез ПМС представляется как результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов, центральными нейротрансмиттерами (серотонином, b-эндорфином, ГАМК) и вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов» [6].

Факторы риска

К факторам риска ПМС в настоящее время относят наследственность; психовегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными изменениями в пубертатном (нервная анорексия или булимия) и послеродовом (депрессия) периоде; вирусные инфекции; частые смены климатических зон (отдых «из зимы в лето»); стрессовые ситуации; ожирение; инсулинорезистентность; прием алкоголя; дефицит кальция, магния; дефицит витамина В₆; погрешности в диете (злоупотребление соленой, жирной, острой пищей, кофе) [7].

Взаимодействие алкоголя с ГАМК-рецепторами и нейростероидами влияет на симптоматику ПМС. Во время поздней лютеиновой фазы низкие дозы алкоголя вызывают снижение периферического уровня аллопрегненолона. Это подтверждает тот факт, что алкоголь является фактором риска для развития симптомов ПМС [8].

Проявления

Клиническая картина и симптомы ПМС весьма многочисленны и разнообразны. Выделяют психовегетативную, отечную, цефалгическую и кризовую («синдром панических атак») формы заболевания [9, 10]. Однако чаще всего эти симптомы носят комплексный характер. Кроме того, в настоящее время согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994 г.) панические атаки относят к классу «тревожные расстройства», в связи с чем кризовую форму ПМС можно отнести к психовегетативной форме заболевания – разница состоит только в перманентном или пароксизмальном характере симптомов.

Представляется не совсем правомочным относить головные боли к «физическим» симптомам. Пациентки, страдающие циклическими головными болями в лютеиновую фазу цикла, соответствуют критериям Руководства по диагностике и статистике психических расстройств 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition – DSM-IV), поэтому крайне важно провести дифференциальную диагностику между «цефалгической» формой ПМС и «менструальной» мигренью. В первом случае чаще отмечается головная боль напряжения: характер боли сжимающий, стягивающий, сдавливающий, локализация двухсторонняя, не усиливается от привычных физических нагрузок и редко сопровождается психовегетативными симптомами. У некоторых женщин в лютеиновую фазу могут изменяться вкусовые пристрастия (тяга к сладкому или соленому), может повышаться аппетит, развивается булимия [11, 12].

Крайне редко наблюдаются атипичные формы ПМС, к которым относятся: гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2–38 °С в отсутствие признаков воспалительных процессов в организме); гиперсомническая (циклическая дневная) сонливость; циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке; язвенный гингивит и стоматит; циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).

Наличие столь многообразных нарушений при ПМС еще раз подтверждает роль половых гормонов как мощных нейромодуляторов и веществ, воздействующих не только на нейроэндокринные, но и вазомоторные и обменно-трофические сдвиги, а также иммунологические реакции в динамике менструального цикла, которые у пациенток с ПМС носят чрезмерный или «патологический» характер.

Степени тяжести

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую и тяжелую степени тяжести ПМС. При легком течении за 2–10 дней до начала менструации появляются 3–4 симптома, причем только 1 или 2 из них значительно выражены. При тяжелой форме ПМС за 3–14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5–12 симптомов, причем 2–5 из них резко выражены [13].

Дифференциальный диагноз

При обследовании пациенток с ПМС нужно помнить, что некоторые соматические и психические заболевания обостряются в предменструальные дни, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику со многими из них.

Симптомы, обусловленные ПМС, следует дифференцировать с хроническими заболеваниями, ухудшающими свое течение во II фазе менструального цикла:

• психическими заболеваниями (маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, эндогенной депрессией);

• хроническими заболеваниями почек;

• классической мигренью;

• опухолями головного мозга;

• арахноидитом;

• пролактинсекретирующей аденомой гипофиза;

• кризовой формой гипертонической болезни;

• феохромоцитомой;

• заболеваниями щитовидной железы.

Диагностика

Диагностика ПМС включает ежедневную регистрацию симптомов как минимум в течение двух последовательных менструальных циклов. Это позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с динамикой менструального цикла, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются субъективно наиболее тяжелыми для пациентки.

Диагноз ПМС можно поставить при наличии у женщины не менее 5 из перечисленных в DSM-IV симптомов, из которых хотя бы одним является депрессия, тревожность, лабильность настроения или раздражительность. Кроме того, необходимо, чтобы эти симптомы определялись не менее чем в двух последовательных менструальных циклах, нарушали привычный образ жизни и работоспособность и при этом не являлись следствием эндогенных психиатрических расстройств.

В зависимости от клинической картины заболевания обследование может включать измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3–4 дней в обе фазы цикла; маммографию в I фазу менструального цикла; оценку выделительной функции почек; эхоэнцефалографию, реоэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга; оценку состояния глазного дна и периферических полей зрения; рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника; консультацию с невропатологом, психиатром, окулистом; определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла; измерение уровня артериального давления; исследование функции щитовидной железы; определение содержания катехоламинов в крови или моче, а также ультразвуковое исследование или МРТ надпочечников с целью исключения феохромоцитомы.

Лечение

Медикаментозная терапия ПМС назначается только после постановки диагноза на основании оценки наличия и интенсивности соматических и психологических симптомов (по ежедневным дневникам) и в случае неэффективности простых поведенческих мер [14–17].

Общие принципы терапии:

• доказать цикличность заболевания;

• изменить стиль жизни (диета, работа, физические упражнения, отдых);

• выделить лидирующие симптомы и доказать их связь с менструальным циклом: отеки; головные боли; панические атаки; психовегетативные изменения.

К поведенческой терапии относят подробное информирование пациентки относительно характера ее заболевания и необходимости вести ежедневный дневник симптомов, а также изменение стиля жизни (режим труда и отдыха, умеренные регулярные физические упражнения, умение адекватно справляться со стрессовыми воздействиями, сбалансированное питание, ограничение соли, шоколада, кофеина, молочных продуктов, алкоголя во II фазе цикла).

Основные требования к медикаментозной терапии:

1) препараты должны изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию;

2) препараты должны быть эффективны в отношении наиболее беспокоящего симптома (отечность, масталгия/мастодиния, головные боли, депрессия, панические атаки и др.).

Медикаментозная терапия

В медикаментозной терапии нуждаются около 5% женщин с тяжелой формой ПМС. К симптоматическим методам терапии можно отнести назначение витамина В₆ (пиридоксина) в дозе от 20 до 40 мг/сут., который также используется в течение длительного времени. Для купирования циклической масталгии может быть эффективным комбинированный гомеопатический препарат Мастодинон, основным действующим компонентом которого является аgnus castus (прутняк), оказывающий дофаминергическое действие и снижающий секрецию пролактина. Применяется по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день в течение не менее 3 мес. Agnus castus входит в состав препарата Циклодинон, который также может применяться для лечения масталгии, но особенно эффективен при нарушениях менструального цикла, связанных с недостаточностью II фазы и легкими формами гиперпролактинемии. Препарат назначается по 40 капель или по 1 таблетке 1 раз в день утром в течение 3 мес. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что для купирования циклической масталгии и головных болей эффективно масло примулы вечерней, содержащее метаболиты незаменимых ненасыщенных жирных кислот – линолевой кислоты, а именно g-линолевой кислоты; назначается 2 (500 мг) капсулы 3 раза в день, т.е. по 3 г/сут. 2–3 мес.

Диагностика

Лечение

Общие принципы терапии:

• доказать цикличность заболевания;

• изменить стиль жизни (диета, работа, физические упражнения, отдых);

Основные требования к медикаментозной терапии:

1) препараты должны изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию;

Медикаментозная терапия

Одним из методов лечения ПМС является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме. С этой целью используются аГнРГ и комбинированные оральные контрацептивы.

Наиболее используемые аГнРГ – гозерелин, декапептил депо и трипторелин, лейпрорелин, нафарелин, бусерелин, но длительный прием этих препаратов не рекомендуется из-за возможности возникновения неблагоприятных побочных эффектов. Достаточно успешно для лечения ПМС применяются комбинированные оральные контрацептивы, однако следует использовать только монофазные препараты. Из них предпочтительным является препарат, содержащий в своем составе дроспиренон – уникальный прогестаген, обладающий также антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, поскольку является производным спиронолактона – блокатора альдостерона. При использовании этого препарата выявлено значительное снижение выраженности таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия. Кроме того, отмечены стабилизация и даже некоторое снижение массы тела, что, возможно, связано не только с влиянием на водный баланс, но и уменьшением аппетита, отмеченным во многих работах. Благоприятное влияние на такие симптомы, как лабильность настроения и раздражительность, по-видимому, обусловлено антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование циклического появления акне у некоторых женщин.

Один из современных и перспективных методов лечения, особенно в случае если женщине необходима контрацепция, – введение внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы, выделяющей всего 20 мкг/сут. левоноргестрела непосредственно в матку (локальная терапия) и обладающей лечебным воздействием при ряде гинекологических заболеваний, в том числе и при ПМС.

В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия) с хорошей переносимостью. Эти препараты успешно купируют как перманентные, так и пароксизмальные психовегетативные симптомы у 65–70% женщин с ПМС. С учетом современных представлений о патогенезе депрессии и аффективных расстройств возможно назначение ингибиторов обратного захвата серотонина, которые, кроме того, улучшают чувствительность тканей к инсулину и снижают массу тела.

Наиболее эффективные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам. Принимая во внимание, что ПМС – это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является не только подбор адекватной дозы препарата, но и режима лечения. Указанные препараты назначаются в дозе 1/4 таблетки в сутки 1 раз в день утром или вечером (с учетом седативного или стимулирующего эффекта), через 7 дней доза постепенно увеличивается до 1–2 таблеток в сутки. Курс лечения составляет 4–6 мес., однако возможна поддерживающая терапия до 12 мес.

При нарушении сна и тревожных расстройствах пациентки нередко более чувствительны к так называемым норадренергическим антидепрессантам (миансерин, миртазапин), которые также назначаются по 1 таблетке ежедневно перед сном.

Во время лечения крайне важно продолжить заполнение менструальной карты, что помогает оценить его влияние на отдельные симптомы, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения.

Оценка эффективности

Оценка эффективности терапии проводится по менструальным дневникам с ежедневной оценкой симптомов в баллах. Терапия ПМС долгосрочная, но не существует определенного мнения по поводу длительности терапии. Чаще всего это приходится решать индивидуально с каждой пациенткой. При несоблюдении рекомендаций и отсутствии лечения возможен рецидив заболевания. Необходимо объяснить пациентке, что изменение образа жизни (соблюдение диеты, использование физических упражнений, массажа) приведет к улучшению самочувствия и качества жизни [18].

Выводы

Таким образом, в механизме развития, патогенезе ПМС остается еще много нерешенных проблем, которые требуют разрешения. Соответственно, будут продолжаться и исследования, направленные на усовершенствование методов лечения.

Список литературы находится в редакции

Последние новости

Статьи по теме