|
« вернуться в содержание номера
Репродуктивная генетика. Алгоритм молекулярно-цитогенетической диагностики
Л.В. Тавокина, канд. биол. наук, зав. молекулярно-цитогенетической лабораторией медицинского центра ООО «Исида-IVF», врач-лаборант-генетик высшей категории, Киев
Актуальность проблемы. В последние десятилетия состояние репродуктивного здоровья в Украине вызывает особое беспокойство. Основными составляющими, которые влияют на процесс снижения уровня здоровой репродукции населения, являются бесплодие, невынашивание беременности, рождение в семье ребенка с множественными врожденными пороками развития (МВПР), микроаномалиями (МАР) и др.
Если из истории (анамнеза) супружеской пары становится понятным, что репродуктивные потери, возможно, обусловлены генетическими факторами, в таком случае с целью выяснения причины, а также определения повторного риска появления перечисленных негативных явлений в семье решающая роль принадлежит цитогенетическим и молекулярно-генетическим исследованиям.
Особенно актуально своевременное проведение генетического тестирования, если супружеская пара принимает решение обратиться за помощью в клинику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). ВРТ – это методы терапии бесплодия и решения других репродуктивных проблем, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. Упомянутые выше исследования помогут исключить у пациентов носительство сбалансированной хромосомной перестройки или иной хромосомной/генной патологии, помочь врачу правильно выбрать тактику лечения, своевременно провести инвазивное пренатальное исследование, если в этом возникнет необходимость.
Использование методов ВРТ вселило надежду тем супружеским парам, у которых репродуктивные проблемы обусловлены генетическими факторами (генной или хромосомной патологией). Но лечение методами ВРТ пациентов-носителей хромосомных перестроек и генных мутаций без учета особенностей их генотипа может дать многочисленные отрицательные результаты проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), повлиять на вынашивание беременности и в результате привести к рождению ребенка с врожденными дефектами развития.
Молекулярно-цитогенетическая диагностика
Во всем мире развитие медицинской генетики шло по пути создания серьезных центров, где можно провести любую генетическую диагностику с использованием самых современных методов, включая цитогенетические и молекулярно-цитогенетические. К сожалению, в Украине развитие клинической цитогенетики, особенно молекулярной, не успевает за стремительным развитием высоких репродуктивных технологий. На сегодняшний день не каждая клиника ВРТ в Украине имеет свою современную цитогенетическую лабораторию, а значит, не может предложить обратившимся супругам исследования даже на самом первом диагностическом уровне – цитогенетическом, не говоря уже обо всем спектре высокочувствительных исследований, которые необходимы для выбора тактики лечения пациентов и профилактики генной/хромосомной патологии у потомства.
Как известно, цитогенетическая диагностика супружеских пар с проблемами репродукции имеет свои особенности. В настоящее время во всем мире «золотым стандартом» такой диагностики является:
1) исследование конституциональных особенностей индивидуума – определение кариотипа с использованием для диагностики лимфоцитов периферической крови;;
2) исследование материала замерших беременностей для выяснения причин неудач как в естественной беременности, так и в циклах ЭКО;
3) исследование гамет-ооцитов опосредовано по полярным тельцам и сперматозоидов;
4) предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) по бластомерам или клеткам бластоцисты с целью селекции «здоровых» эмбрионов;
5) пренатальная инвазивная и неинвазивная диагностика с целью профилактики хромосомной патологии у плода;
6) генетическое консультирование семьи.
1. Кариотипирование супружеской пары остается основным лабораторным методом диагностики хромосомных аномалий в медицине репродукции. Накопленный опыт показывает, что кариотипирование рекомендовано следующим группам пациентов с наличием как мужского, так и женского факторов нарушения репродукции:
– первичное/вторичное бесплодие;
– нарушение сперматогенеза: необструктивная азооспермия, тяжелая олигозооспермия (<5 млн/мл сперматозоидов в эякуляте), астенозооспермия и др.;
– первичная/вторичная аменорея (преждевременная менопауза);
– задержка полового развития;
– отягощенный акушерский анамнез – привычное невынашивание (наличие 2-х и более самопроизвольных абортов в первом триместре беременности), мертворождение, рождение ребенка с МВПР.
В настоящее время принято считать, что каждая пара с репродуктивными нарушениями нуждается в таком виде диагностики [1-3], а особенно пары с идиопатическим бесплодием (бесплодие неясного генеза). Согласно многочисленным данным литературы (табл.), частота хромосомных аномалий (ХА) колеблется от 2,9 до 14 % в различных группах пациентов с репродуктивными проблемами [2, 4-11]. Наиболее высоким этот показатель наблюдается в группе мужчин – кандидатов на оплодотворение in vitro методом ICSI (intracytoplasmic sperm injection). По данным некоторых авторов, он достигает 13,1-14%. Интересно отметить, что у фертильных мужчин – доноров спермы в цикле ЭКО также встречаются ХА в кариотипе, но их частота популяционная и на порядок ниже [11], чем в группе мужчин с мужским фактором бесплодия. В хромосомном наборе клеток пациентов указанных групп встречаются как аномалии количества половых хромосом, так и структурные перестройки всех хромосом – транслокации, инверсии, маркерные хромосомы и др., а также их мозаичные формы.
Присутствие в кариотипе пациента числовой хромосомной аберрации или несбалансированной перестройки (делеции/дупликации), как правило, меняет дозовое соотношение генов, поэтому такие изменения повлекут за собой существенные отклонения в фенотипе (клиническая картина). Напротив, наличие в кариотипе аберраций типа сбалансированных перестроек – транслокаций (робертсоновские и реципрокные), инверсий, некоторых маркерных хромосом, не несущих структурных генов, зачастую не приводит к потере или добавлению генетического материала. Их носители, как правило, фенотипически здоровы, но имеют риск рождения ребенка с хромосомной патологией. По данным литературы, если популяционная частота, например, таких сбалансированных транслокаций не превышает 0,1%, то их частота в группах мужчин и женщин с репродуктивными проблемами достигает 3,0-6,2% и 0,7-9,8% соответственно [13]. Из числа так называемых сбалансированных перестроек в кариотипах пациентов данной группы чаще всего обнаруживается дериватная (производная) хромосома, которая образовалась в результате робертсоновской транслокации между 13-й и 14-й хромосомами, маркерная хромосома как производная от 15-й хромосомы (рис. 1). Вместе с тем авторы отмечают многообразие реципрокных транслокаций и инверсий хромосом.
Появление молекулярно-цитогенетических методов открыло в изучении хромосом человека и их нарушении новое измерение – субмикроскопический уровень. Метод FISH (Fluorescence in situ hybridization) позволяет объективно выявлять индивидуальные хромосомы и их отдельные участки на метафазных пластинках (хромосомы в состоянии максимальной конденсации и визуализации) или интерфазных ядрах (деконденсированные хромосомы без четкой морфологической структуры) на основе особенностей их молекулярно-генетического строения – нуклеотидного состава конкретной хромосомы или ее отдельного участка (локуса).
Классический метод FISH-анализа основан на гибридизации известной по нуклеотидному составу ДНК-пробы с участком тестируемой хромосомы и с последующим выявлением результата гибридизации по метке – флуоресцентному сигналу в ожидаемом месте. Метод FISH превратился в необходимую аналитическую процедуру в ходе цитогенетического исследования и стал востребованным сегодня в пре- и постнатальной диагностике, в мониторинге зигот после искусственного оплодотворения в процедуре ПГД в ходе селекции эмбрионов с нормальным кариотипом и т.д. Основные преимущества FISH-анализа следующие:
– высокая разрешающая способность (на препаратах можно выявлять те хромосомные нарушения, которые не визуализируются в обычный световой микроскоп);
– точность диагностики (размер проб может варьировать от 90-100 тыс. до нескольких миллионов пар нуклеотидов, так что в качестве мишени могут быть не только отдельные гены или хромосомные участки, но и целая хромосома);
– выявление небольшого числа аномальных клеток среди тысяч клеток с нормальным генотипом.
Все эти преимущества очень важны при кариотипировании пациентов с проблемами репродукции, т.к. хромосомные изменения в кариотипе такой группы пациентов, как правило, не имеют отклонений в фенотипе.
2. Другим полезным объектом для цитогенетической диагностики супружеских пар с репродуктивными проблемами может быть материал замерших беременностей (наиболее доступный – ворсины хориона) первого триместра. Кариотип клеток экстраэмбриональных оболочек плода хориона/плаценты, как правило, соответствует кариотипу зародыша. Этот материал можно получить при спонтанно замершей беременности у группы женщин с диагнозом «привычное невынашивание». Сегодня хорошо известно, что 15-20% всех клинически проявленных беременностей заканчиваются самопроизвольным прерыванием, из них 75-80% в сроке до 12 недель. Также показано, что риск самопроизвольного прерывания беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предыдущих самопроизвольных выкидышей риск потери желанной беременности увеличивается более чем в 2 раза и составляет 36-38%. По определению ВОЗ, привычным невынашиванием принято считать наличие в анамнезе у женщины двух или более последовательных выкидышей, случившихся в сроке до 22 недель.
Представления о структуре хромосомных аномалий среди замерших беременностей сформированы на основе результатов многочисленных цитогенетических исследований различных тканей зародышей, выполненных с использованием стандартного анализа метафазных хромосом. Однако, по данным разных авторов, от 5 до 42% образцов тканей спонтанных абортусов оказываются недоступными для стандартного цитогенетического анализа вследствие дегенерации клеток [14]. Более широкие возможности исследования кариотипов материала абортусов дает молекулярно-цитогенетический анализ. По нашим данным [15], интерфазный FISH-анализ клеток ворсин хориона спонтанных абортусов и неразвивающихся беременностей в дополнение к стандартному кариотипированию показывает высокую эффективность (93,4%).
Известно, что особая роль в этиологии неразвивающейся беременности первого триместра принадлежит хромосомным аберрациям, которые обнаруживаются в кариотипах абортусов с частотой 50–70%. К сожалению, в программе ЭКО около 10% наступивших беременностей также оказываются неразвивающимися и в итоге заканчиваются самоабортом [16]. Нами [17] было показано, что частота аномальных кариотипов абортусов в группе женщин, у которых беременность наступила в цикле ЭКО, но замерла в первом триместре, была сопоставима с таковой в группе сравнения – женщины с привычным невынашиванием при естественной беременности (52,3 и 61,9% соответственно). В кариотипах абортусов были найдены как типичные для этого периода развития ХА (анеуплоидии различных аутосом и половых хромосом, полиплоидии, структурные перестройки), так и редкие типы хромосомного дисбаланса, частота которых не превысила 5% (рис. 2). Возможно, некоторые из этих анеуплоидий (трисомий, моносомий хромосом) имеют отношение не к эмбриону, а к клеткам плодных оболочек и на более поздних этапах развития проявились бы как плацентарный мозаицизм хромосом, который также способен оказать свое негативное влияние на развитие беременности, несмотря на ограниченность его только плацентой.
Задача подобного исследования сводится к следующему:
– через кариотип абортуса выявить пациентов-носителей сбалансированных перестроек хромосом;
– выделить группу пациентов, у которых невынашивание неоднократно сопровождается той или иной ХА в кариотипе эмбриона, и дать им соответствующие рекомендации;
– по результатам кариотипирования абортусов возможно решение вопроса о необходимости исследовать клетки-гаметы у таких пациентов или предложить им пренатальную/предимплантационную генетическую диагностику с целью профилактики ХА у потомства.
Супругам с двумя или более идиопатическими потерями беременности следует рекомендовать кариотипирование, а затем обсудить проблему семьи с врачом-генетиком. При установлении аномального кариотипа абортуса у женщины с привычным невынашиванием следует рекомендовать пренатальную инвазивную диагностику при последующей развивающейся беременности.
К проблемам репродукции можно отнести также рождение в семье ребенка с МВПР или МАР, наличие которых предусматривают раннюю детскую смертность или инвалидность. За последние 10 лет вклад хромосомных аномалий в такую патологию человека, как МВПР и МАР, вырос до 30%. Помимо этого, пациенты с несбалансированными ХА в кариотипе, как правило, имеют умственную отсталость и другие психические расстройства. Поэтому так важно своевременное и правильное генетическое консультирование семьи, кариотипирование пробанда и родителей пробанда с целью профилактики ХА у потомства при последующих беременностях.
3. Диагностика генетических нарушений ооцитов (яйцеклеток) возможна по полярным тельцам
Как уже отмечалось, некоторым пациентам из супружеских пар с проблемами репродукции может быть рекомендована диагностика половых клеток – ооцитов и сперматозоидов. Если носителем ХА (сбалансированной или несбалансированной, например мозаичная форма синдрома Тернера) является женщина, то можно отобрать «здоровые» эмбрионы только по полярным тельцам, не трогая эмбрион. При этом осуществляется очень тонкая манипуляция под микроскопом – биопсия полярных телец с последующим генетическим тестированием. Такая процедура проводится в цикле ЭКО с целью селекции «здоровых» эмбрионов для переноса в полость матки и носит название «предимплантационная генетическая диагностика» (ПГД). Иногда проводится последовательное тестирование полярных телец, затем – бластомеров.
Что такое полярные тельца? При созревании женской половой клетки (ооцита) происходит ее деление (мейоз) для распределения генетического материала. Во время такого деления (мейоз 1 и мейоз 2) ооцит распределяет хромосомный материал 2 раза. В первый раз весь хромосомный материал клетки (46 хромосом) удваивается и делится между двумя клетками. Одну из этих клеток называют первое полярное тельце. Затем вторая клетка проходит еще один цикл деления, но уже без удвоения генетического материала, и распределяет свой генетический материал в равном количестве (по 23 хромосомы) между дочерними клетками. Одна клетка становится яйцеклеткой, а вторая — вторым полярным тельцем. Полярные тельца характерны для зрелой яйцеклетки и не принимают дальнейшего участия ни в оплодотворении, ни в развитии эмбриона. Эти два полярных тельца (иногда три) можно исследовать цитогенетически, чтобы установить, унаследовала ли ту или иную аномальную хромосому яйцеклетка, или она попала в полярное тельце.
В цитогенетической лаборатории полярные тельца тестируются с помощью FISH-метода либо же на наличие анеуплоидий по хромосомам (Х,Y,18,13, 21, 22, 16 и др.), либо на наличие структурной перестройки, которая ранее была обнаружена в кариотипе матери. Неправильное распределение хромосом среди гамет может препятствовать имплантации, приводить к выкидышам, а также рождению больных (умственно и физически) детей. Надежность диагноза составляет 90-95%.
Целью такого исследования является:
– увеличение вероятности наступления беременности в цикле ЭКО;
– уменьшение количества выкидышей;
– сокращение риска рождения близнецов;
– снижение риска потери беременности при альтернативном проведении инвазивной пренатальной диагностики на более поздних сроках беременности (амниоцентез, хорио/плацентоцентез).
Данный метод имеет ограничения. Все существующие до сих пор международные исследования показывают, что изъятие полярных телец никаких повреждений в эмбрионе не вызывает. Однако этот метод не позволяет исключить аномальные распределения хромосом, которые не были исследованы в рамках данного метода диагностики полярных телец. Аномалии, вызванные патологией сперматозоида, не могут быть выявлены посредством диагностики полярного тельца. Поэтому рекомендуется проведение регулярных ультразвуковых исследований во время беременности в рамках пренатальной диагностики или анализа крови для исследования фетального ДНК.
Диагностика генетических нарушений сперматозоидов
Известно, что генетические факторы обуславливают по крайней мере 30-50% всех случаев тяжелых форм бесплодия у мужчин. Среди этих факторов выделяют основных три: изменения генетического аппарата на уровне хромосом (ХА), на уровне гена или группы генов (мутации), на уровне изменений тотальной ДНК (дисперсия хроматина и фрагментация ДНК). Вот почему кроме стандартных морфологических, биохимических тестов при мужском бесплодии рекомендовано применять молекулярно-цитогенетические и молекулярно-генетические методы, которые позволяют оценить состояние генетического аппарата соматических и половых клеток у мужчин. Метод FISH широко используется для исследования интерфазных ядер половых клеток (сперматозоидов) на предмет обнаружения ХА (анеуплоидий) (рис. 3, а). ХА в ядрах сперматозоидов могут встречаться у мужчин как с нормальным кариотипом, так и с измененным, однако с разной частотой. Доказано, что в последней группе их частота выше [18].
В последние годы широкую популярность приобрела гипотеза о том, что снижение репродуктивной функции иногда связано с патологическим состоянием общей ДНК сперматозоидов (фрагментированность – наличие одноцепочечных и двухцепочечных разрывов ДНК, неправильная упаковка хроматина и др.). Поскольку в норме ДНК должна иметь определенную конформацию, химическую и физическую структуру, то любое незначительное повреждение ДНК или ее упаковки может привести к неправильному развитию событий после проникновения такого дефектного сперматозоида в яйцеклетку [14]. Доказано, что не всегда дефектный сперматозоид внешне выглядит патологическим. Еще не доказана связь между состоянием ДНК сперматозоида и показателями спермограммы. А это особенно важно при проведении процедуры ICSI, поскольку сперматозоиды, которые подбираются для цикла на основе нормальной морфологии, могут иметь повреждение на уровне молекулы ДНК. Предположительно сперматозоид с фрагментированной ДНК может оказывать отрицательное влияние на ранние этапы эмбрионального развития, особенно на формирование бластоцисты, что приводит к замиранию беременности. В норме содержание сперматозоидов, несущих фрагментированную ДНК, не должно превышать, по данным разных авторов, 20-30% (рис. 3, б). Подходы к преодолению повышенной фрагментации в сперматозоидах человека начинают только разрабатываться [19].
Таким образом, анализ фрагментации ДНК сперматозоидов может служить эффективным прогностическим инструментом, выявляющим мужской фактор нарушения фертильности.
4. Пренатальная диагностика – это комплекс мероприятий, направленных на профилактику возникновения хромосомной патологии у плода. Такую диагностику следует разделять на пренатальную неинвазивную (скрининговую) и пренатальную инвазивную.
Пренатальная неинвазивная диагностика призвана формировать группы высокого риска по возможному возникновению хромосомной (генной) патологии у потомства, в том числе у пациентов с репродуктивными проблемами. Основная задача такой диагностики – это проведение в наиболее ранние сроки скринингов для беременных женщин: ультразвукового, биохимического, иммунологического и др. К этой группе исследований в настоящее время следует отнести и неинвазивную пренатальную диагностику, которая позволяет при взятии образца крови матери, начиная уже с 11 нед. беременности, провести генетическое тестирование плодовой ДНК и исключить наличие синдрома Дауна. Дальнейшее развитие так называемых платформ неинвазивного генетического тестирования идет по пути исключения анеуплоидий других хромосом, а также очень малых изменений в геноме плода. И все же в случае положительного результата тестирования ДНК плода по крови матери для принятия решения семье о пролонгировании/прерывании беременности необходимо рекомендовать инвазивную пренатальную диагностику по ворсинам хориона или околоплодным водам.
Пренатальная инвазивная диагностика рекомендована беременным женщинам группы высокого риска возникновения хромосомной патологии у плода по результатам скринингов и заключается во взятии образца материала околоплодных оболочек (ворсины хориона/плаценты, околоплодные воды). Выбор образца зависит от срока беременности на момент проведения биопсии, при этом учитывается степень риска проведения процедуры для женщины/плода, информативность диагностики и многие другие факторы. Главная задача такой диагностики – получить в процессе тестирования точные результаты, не навредив при этом плоду/женщине. Пуповинная кровь плода (кордоцентез) является наиболее информативным материалом, однако из-за более высокого риска такой процедуры, чем плацентоцентез/амниоцентез, и более поздних сроков проведения (22-24 нед.) в настоящее время от нее практически отказываются в пользу методов ранней диагностики, чувствительность которых постоянно повышается. Арсенал молекулярно-цитогенетических методов позволяет сокращать сроки тестирования до одного дня, а разработанный алгоритм диагностики – исключать ложноположительные/ложноотрицательные результаты.
Показания для проведения пренатальной инвазивной диагностики следующие:
– возраст женщины;
– ультразвуковые маркеры;
– биохимические маркеры;
– отягощенный генетический анамнезе (ХА или генные заболевания у родителей, невынашивание, антенатальная гибель плода в анамнезе, рождение в семье ребенка с МВПР, МАР, умственной отсталостью и др.).
Предимплантационную генетическую диагностику можно рассматривать как один из методов пренатальной инвазивной.
Проведение ПГД стало возможным только благодаря появлению метода FISH. Такое генетическое тестирование эмбриона проводится еще до переноса его в полость матки и наступления беременности. Впервые ПГД провели в 1988 г. в Лондоне. С тех пор в рамках программы ЭКО уже проведено несколько тысяч таких процедур. В 2001 г. была создана профессиональная Ассоциация по проведению ПГД.
Обычно биопсия эмбриона с целью ПГД проводится на так называемой стадии дробления. На третьи сутки жизни в лабораторных условиях от нескольких эмбрионов (7-10), что зависит от результатов стимуляции овуляции у женщин, микроманипулятором берут один из 6-8 бластомеров. Немедленно, в течение нескольких часов, проводят FISH-диагностику на заинтересованные, согласно анамнезу супружеской пары, хромосомы или диагностику ДНК одной клетки с помощью модификаций ПЦР-метода. После этого в полость матки переносят только 2-3 генетически «здоровых» эмбриона. Очень важно отметить, что биопсия эмбриона проводится на том этапе развития, когда все его клетки-бластомеры еще недифференцированы, тотипотентны (totypotency – способность клеток дифференцироваться в любую из клеток взрослого организма). Вот почему возможно безопасное замещение удаленной клетки при дальнейшем дроблении оставшимися клетками. Безопасность этого метода для эмбрионов и, соответственно, младенца, родившегося из этого эмбриона, давно доказана. Установлено также, что биопсия эмбриона никак не повышает вероятности пороков развития человека, родившегося из этого эмбриона. Однако необходимо учитывать, что в ходе диагностики на эмбрион оказывается дополнительное воздействие, которое несколько снижает вероятность наступления беременности по сравнению с таким же показателем в классической программе ЭКО.
ПГД позволяет значительно увеличить эффективность лечения методами ВРТ пациентов, страдающих бесплодием, а также предотвратить рождение ребенка с наследственным заболеванием [20-22]. Выявление генетического заболевания у плода методами инвазивной пренатальной диагностики предполагает необходимость прерывания беременности; предимплантационная диагностика преследует цель наступления беременности изначально здоровым плодом. Степень риска беременности больным плодом определяется в каждом конкретном случае при медико-генетическом консультировании. Однако ПГД не может полностью заменить пренатальную инвазивную диагностику. Если женщина все же попадает в группы высокого риска после проведенной процедуры ПГД, но по результатам скринингов (УЗИ, биохимического), то ей показано кариотипирование плода.
Процедура ПГД прежде всего рекомендована:
– носителям и больным хромосомными или генными заболеваниями с целью уменьшения риска рождения ребенка с генетической патологией;
– с целью увеличения эффективности программы ЭКО с помощью «отсева» эмбрионов с генными/хромосомными мутациями в геноме;
– женщинам старше 35-37 лет.
Генетическое консультирование
В настоящее время необходимости генетического обследования пациентов с нарушением репродуктивной функции уделяется все больше внимания. Неотъемлемой частью этого процесса является генетическое консультирование семьи. Врач-генетик наилучшим образом может определить объем генетического обследования, интерпретировать результаты генетических тестов, составить рекомендации. В то же время необходимо, чтобы врач-генетик, консультирующий по вопросам нарушения репродуктивной функции, владел знаниями или тесно сотрудничал с врачами других специальностей, таких как эндокринология, репродуктология, андрология, гинекология, цитогенетика и т.д. Однако у врача-генетика имеется специфический круг вопросов, которыми не занимаются врачи другого профиля, – это определение риска передачи генетического нарушения по наследству, методы профилактики наследственной патологии, информирование о необходимости обследования других членов семьи.
Особой областью генетического консультирования, требующего этапного подхода, является ПГД. В ходе ПГД супружеская пара сталкивается со сложными вопросами, включая этические. Поэтому медико-генетическое консультирование имеет большое значение для принятия оптимальных решений.
Выводы
Таким образом, алгоритм цитогенетического исследования для пациентов с нарушением репродуктивной функции включает определенный перечень и объем лабораторного тестирования с обязательным медико-генетическим консультированием. Такой подход позволяет осуществлять эффективное выявление ХА у пациентов с различными репродуктивными проблемами, проводить профилактику их у потомства, выбирать правильную тактику лечения, включая все многообразие существующих на сегодняшний день методов и подходов ВРТ.
Преодоление бесплодия с помощью ВРТ высветило важную проблему – получение здорового потомства. И решить эту сложную задачу можно только объединением усилий – лабораторной диагностики и лечебными мероприятиями врачей различных специальностей.
Список литературы находится в редакции
|
