« вернуться в содержание номера

До питання профілактики гемолітичної хвороби плода і новонародженого
В.І. Пирогова, Н.В. Щурук, М.Й. Малачинська, С.О. Шурпяк Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Ізосенсибілізація – одна з клінічних форм імунопатології вагітності, яка виникає у разі несумісності організму матері та плода за різними еритроцитарними антигенами і призводить до тяжких порушень ембріогенезу і постнатального розвитку.

На сьогодні відомо понад 250 антигенів еритроцитів, які прийнято розподіляти на 29 генетично незалежних систем. Кожна система кодується одним або кількома генами. Антигени еритроцитів є протеїнами (наприклад, система Резус), глікопротеїнами або гліколіпідами (система АВО). Несумісність та імунологічний конфлікт можуть виникнути за будь-якими антигенами еритроцитів.

Згідно з класифікацією Фішера-Рейса (рекомендації  Експертного комітету з біологічних стандартів ВООЗ),  6 антигенів системи резус кодуються трьома зчепленими генами (DCE): D (Rh₀), C (RhI), E (RhII); d (hr₀), c (hrI), e (hrII) при найбільш поширених комбінаціях антігенів Cde, cde, cDe, cdE, CDe, cDE та CDE, CdE, при цьому за активністю антигени розташовуються у такому порядку: D>С>Е, D>d, С>с, Е>е. Антиген D міститься в еритроцитах 85% людей; антиген С –  70%, а  антиген Е –  у 30% осіб. За наявності хоча б одного з цих антигенів на еритроцитах людина є резус-позитивною. Природних антитіл до резус-фактора, тобто до D-антигену, в природі немає, їх синтез Rh-негативною особою можливий у разі переливання крові від Rh-позитивного донора та імунізації під час вагітності Rh-позитивним плодом [4, 5].

Процес утворення імунних антитіл до антигенів еритроцитів плода залежить від наявності антигену, відсутнього в матері, його імуногенності, а також кількості еритроцитів плода, що потрапляють у кровообіг вагітної [8].

Вираженість ізоімунізації залежить від імуногенності антигену, який її зумовлює. За імунологічною активністю перші два місця серед усіх антигенів еритроцитів посідають антигени А і В (система АВО), які наявні в тканинах ембріона з 5-6-го тижня вагітності. Наступним є D-антиген (система Резус), який виявляється у тканинах плода вже з 30-45-го дня вагітності. Так, на мембрані Rh-позитивного еритроцита плода експресовано 15 000 молекул D-антигену.

Розвиток резус-ізоімунізації можливий при вагітності резус-негативної (D-негативної) матері резус-позитивним плодом (тобто при утворенні в крові матері антитіл до антигенів еритроцитів плода системи Резус), оскільки саме антиген D має найбільш виражені імуногенні властивості серед антигенів системи Резус.

Водночас причиною розвитку ізоімунізації під час вагітності можуть бути антигени інших еритроцитарних систем –  Даффі (Duffy), Кідд (Kidd), Келл (Kell) тощо, хоча ці системи антигенів викликають клінічно значущі форми захворювання у плода й новонародженого достатньо рідко [9].

На сьогодні встановлено, що поширеність резус-негативної належності крові в популяції залежить від етнічної належності. Так, найбільш поширеною вона є в іспанських басків – 30-32%, значно рідше в африканців – 7%, майже відсутня в індіанців і народів Азії – 1%, а в європейській популяції зустрічається у  15-17% населення. За даними різних авторів, найчастіше (у 12-18% випадків) D-негативну кров виявляють у жінок європеоїдної раси, які проживають у Європі та Північній Америці.

Для клінічної практики використовується розподіл всіх людей на Rh-позитивних, які мають у комбінації генів фактор D, та Rh-негативних, які не мають фактора D.

Несумісність за системою Rh зустрічається у 13% всіх подружніх пар, однак ізосенсибілізація розвивається в однієї з десяти-двадцяти п’яти Rh-негативних жінок (5-8%). При цьому після пологів сенсибілізація розвивається у 10% випадків, після штучного переривання вагітності – у 13-14%, після самовільного викидня – у 7% спостережень [4].

Ризик розвитку захворювання плода й новонародженого у подружньої пари, в якій мати є резус-негативною, різний і залежить насамперед від зиготності батька за Rh₀ (D).  Якщо батько є гомозиготним носієм Rh₀ (D) (генотип DD), то всі діти у резус-негативної матері (генотип dd) матимуть резус-позитивну кров (генотип Dd). Якщо ж батько в подружній парі є гетерозиготним (генотип Dd), то ризик мати резус-позитивну кров у нащадків буде  становити близько 50%. Гомозиготними носіями Rh₀ (D) є близько 45% людей із резус-позитивною кров’ю.

У разі АВО-несумісності сенсибілізація матері відбувається до настання першої вагітності. Для розвитку імунізації під час першої вагітності достатньо проникнення в материнський кровообіг 80-150 мл крові плода. При цьому у жінок 0 (I)  групи крові і партнера з групою крові А, В або АВ спостерігається на 50-75% нижчий ризик розвиттку резус-імунізації, ніж у вагітних з іншою групою крові. Лише в 3-6% випадків несумісності плода і матері за системою АВО і резус-антигенів розвивається гемолітична хвороба (ГХ) новонародженого, оскільки АВО-несумісність полегшує перебіг конфлікту за резус-фактором [8].

Однак найбільше клінічне значення в патогенезі ГХ плода й новонародженого мають антигени системи Резус.

Ізоімунізація вагітної за системою Резус  є наслідком або переливання вагітній у минулому донорських еритроцитів, несумісних за антигенами з її власними еритроцитами (з ігноруванням Rh-належності), або плодово-материнських трансфузій.

На сьогодні основною причиною виникнення ГХ плода й новонародженого є плодово-материнські трансплацентарні трансфузії, які спостерігаються протягом вагітності і можуть бути наслідком дії як ятрогенних, так і спонтанних патофізіологічних чинників, для кожного з яких властивий різний ступінь ризику резус-ізоімунізації [8, 10].

Мимовільні трансплацентарні кровотечі мають місце у III триместрі вагітності, коли відбувається антенатальний трансплацентарний перехід еритроцитів через плацентарний бар’єр, під час пологів, відшарування плаценти, звичних викиднів, антенатальної загибелі плода.

Фето-материнська трансфузія спостерігається приблизно у 75% вагітних. У 1957 р. Клейхауер показав, що в кровотік матері в нормі потрапляє не більше 0,1 мл крові плода, а ризик імунізації залежить від кількості резус-позитивних еритроцитів, що потрапили в кров матері. У половині випадків для розвитку первинної імунної відповіді достатньо 50-75 мл еритроцитів, а для повторної – 0,1 мл.

Сенсибілізація матері резус-позитивними еритроцитами плода відбувається поступово. Внаслідок фізіологічного імунодефіциту у вагітних імунна відповідь розвивається дуже повільно. Антирезусні антитіла IgM, а потім IgG з'являються не раніше ніж через 8-9 тижнів після попадання еритроцитів у кровотік матері. Однак повторне потрапляння навіть невеликої кількості еритроцитів призводить до швидкої і масивної продукції антирезусних IgG («неповні» AT), які внаслідок низької молекулярної маси легко проникають через плаценту і є причиною розвитку ГХ плода та новонародженого [3, 5, 8].

Після пологів резус-позитивним плодом 16% вагітних є сенсибілізованими, у 2% випадків індукція синтезу антитіл відбувається під час пологів, у 7% – протягом 6 місяців після пологів, а ще в 7% антитіла виявляються під час повторної вагітності Rh-позитивним плодом.

Фето-материнська трансфузія зростає при біопсії ворсин хоріона, амніоцентезі,  кордоцентезі,  артифіціальних абортах,  внутрішньоутробному переливанні крові плоду,  виконанні зовнішнього повороту плода і різних акушерських маніпуляцій (інструментальна ревізія порожнини матки, ручне обстеження порожнини матки, ручне відділення та виділення плаценти, кесарів розтин).

Під час неускладненого перебігу вагітності еритроцити плода проникають через плаценту у 5% жінок у першому, у 15% – у другому, у 30-45% – наприкінці  третього триместру вагітності. Обсяг фетальної крові в кровотоці матері зростає зі збільшенням терміну вагітності і досягає близько 30-40 мл під час пологів.  Необхідно додати, що фето-материнська трансфузія при амніоцентезі в другому і третьому триместрах має місце у 20% вагітних, а при мимовільних або штучних абортах – у 15% жінок.

 Імовірність появи антитіл у матері залежить від генотипу плода;  імуногенності антигену;  обсягу трансплацентарної кровотечі; вираженості імунної відповіді організму матері.

У патогенезі ізоімунізації та ГХ плода/новонародженого  слід вирізняти низку послідовних стадій:  алоімунізація матері; трансплацентарний перехід антитіл до плода;  руйнування або пригнічення вироблення клітин крові плода під дією імунних механізмів; гемоліз (руйнування) еритроцитів; розвиток анемії; гіпербілірубінемія, гіперволемія, екстрамедулярне кровотворення в печінці й селезінці плода;  гіпоксія і поліорганна недостатність.

Зниження перинатальної захворюваності і смертності при ГХ плода/новонародженого залишається актуальною проблемою перинатології, вирішення якої неможливе без сучасних підходів до профілактики, діаг­ностики і лікування.

На сьогодні для пацієнток із резус-негативною належністю крові, в яких в анамнезі мали місце перинатальні втрати або ГХ плода/новонародженого, з’явилися можливості щодо прогнозування перебігу і вибору тактики ведення або шляхом встановлення гомо- або гетерозиготності батька, або шляхом встановлення Rh-генотипу плода за допомогою молекулярно-генетичних методів із використанням будь-яких клітин плодового походження (зразки ворсин хоріона, плаценти, амніотичної рідини чи крові плода), що дає змогу визначити тактику ведення Rh-імунізованих жінок методом ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція), який має 100% чутливість і специфічність при встановленні Rh-генотипу плода. Нині метод ПЛР-визначення гетерозиготності батька впроваджений у практику. За наявності обтяженого акушерського анамнезу (загибель дітей від ГХ) у пацієнток із резус-сенсибілізацією, а також гетерозиготного генотипу за резус-фактором батька плода під час планування вагітності можливе використання програми ЕКЗ з преімплантаційною генетичною діагностикою, що дозволяє здійснити вибір резус-негативного ембріона для подальшого його перенесення в порожнину матки пацієнтки [3].

Однак вирішення проблеми ГХ плода/новонародженого полягає у застосуванні правильних і своєчасних профілактичних заходів. ГХ новонароджених  інколи називають «хворобою, що викоренена імунологією» (Р.В. Петров).

Впровадження в клінічну практику з 1963 р. післяпологової специфічної профілактики резус-сенсибілізації шляхом введення антирезус-імуноглобуліну несенсибілізованим резус-негативним жінкам вже у 1970 році знизило рівень материнської D-алоімунізації з 14 до 1-2%, а впровадження  допологової антенатальної імунопрофілактики у розвинених країнах світу знизило кількість Rh-сенсибілізованих жінок в останні роки до 0,1% [9, 11]. На сьогодні у розвинених західних країнах найчастішою причиною ГХ новонародженого є несумісність за системою АВО. 

В Україні з різних причин це питання не вирішене донині, що вказує на значний рівень ізосенсибілізації жінок –  1,2-1,5% і ГХ плода/новонародженого.  В Україні у 2013 р. зареєстровано 3674 випадки ГХ плода/новонародженого, що становить 7,39 на 1000 народжених живими.

Питання профілактики, діагностики та ведення імуноконфліктної вагітності висвітлені в дійсних наказах МОЗ України [1, 2], які узгоджуються з рекомендаціями провідних товариств світу, що займаються вивченням проблеми імуноконфліктної вагітності [8, 11].

20 мкг анти-D-резус-імуноглобуліну (анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну) можуть нейтралізувати 1 мл еритроцитів або 2 мл крові плода, які потрапили в кровоносне русло матері.

Орієнтовно під час пологів у кровоносне русло матері потрапляє не більше 15 мл крові плода і вкрай рідко до 30 мл. Розроблений тест з обчислення кількості крові плода, яка потрапила в організм матері. Наприклад, у Великобританії проводиться проба Клейхоуера – Бетке. Метод полягає в обробці мазка крові вагітної лимонною кислотою, яка вимиває гемоглобін тільки з еритроцитів дорослої людини, але не впливає на еритроцити плода, тому на тлі безбарвних еритроцитів матері виявляються яскраво-червоні еритроцити плода. Оскільки в  більшості лікувальних установ його не проводять,  прийнято вважати, що при стандартній дозі 300 мкг анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну нейтралізується плодово-материнська  трансфузія в обсязі 30 мл цільної резус-позитивної крові або 15 мл еритроцитів плода. Анти-Rh₀(D)-імуноглобулін вводиться глибоко дом'язово в сідничну область, оскільки при потраплянні в підшкірну жирову клітковину всмоктування буде відтерміноване.

Антенатальну профілактику резус-сенсибілізації й, отже, ГХ плода/новонародженого необхідно проводити у вагітних з резус-негативною кров'ю без явищ сенсибілізації:

•  на 28-му тижні гестації незалежно від паритету;

• після інвазивних процедур (амніоцентезу, біопсії хоріона, кордоцентезу, редукції одного з ембріонів при багатоплідності);

• у разі відшарування плаценти в будь-якому терміні вагітності;

• під час проведення серкляжа (при ІЦН);

• після травми живота у вагітної.

Крім антенатальної профілактики всім породіллям із резус-негативною кров'ю без явищ сенсибілізації, які народили дітей із резус-позитивною кров'ю, протягом 48 годин після пологів показано повторне введення анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну. У випадках відшарування плаценти, ручного обстеження матки і кесаревого розтину дозу імуноглобуліну збільшують удвічі.

Специфічну профілактику резус-сенсибілізації шляхом введення анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну у жінок із резус-негативною кров'ю без явищ сенсибілізації слід проводити також після будь-якого переривання вагітності (аборти, позаматкова вагітність) безпосередньо після закінчення операції. У країнах, де така профілактика проводиться, різко знизилась частота резус-імуноконфліктних вагітностей, зокрема у Великобританії на 95%.

Для специфічної профілактики використовують анти-Rh₀(D)-імуноглобулін вітчизняного або зарубіжного виробництва.

Насамперед з огляду на доступність, цінові пропозиції необхідно розглядати стандартизовані препарати вітчизняного виробництва з доведеною ефективністю та якістю продукту, яким є анти-Rh₀(D)- імуноглобулін людини (Іmmunoglobulinum humanum antirhesus Rh_o (D)) (Біофарма, Україна).

Препарат є імунологічно активною білковою фракцією сироватки або плазми крові імунізованих (реімунізованих) донорів, перевірених на відсутність антитіл до ВІЛ-1, ВІЛ-2, вірусу гепатиту С і поверхневого антигену вірусу гепатиту В, очищеної та концентрованої методом фракціонування етиловим спиртом, яка пройшла стадію вірусної інактивації сольвент-детергентним методом, з високим вмістом анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну. Діючою основою препарату є імуноглобулін, специфічний до антигену Rh_o(D). Титр антитіл в 1 дозі препарату становить не менше 1: 2000 (300 мкг імуноглобуліну).

Показаннями до застосування анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну людини (Біофарма, Україна) є проведення профілактики ізосенсибілізації:

•  у післяпологовому періоді у резус-негативних жінок, які не сенсибілізовані до антигену Rh_o(D), за умови відсутності антитіл і народження резус-позитивної дитини, кров якої сумісна з кров’ю матері за системою АВО;

•  у разі штучного переривання вагітності у резус-негативних жінок, не сенсибілізованих до Rh_o(D)-антигену, а також резус-позитивної належності крові партнера;

• самовільного викидня в І-ІІ триместрах вагітності;

• проведення амніоцентезу;

•  отримання травм органів черевної порожнини в період вагітності.

При застосуванні анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну людини (Біофарма, Україна) необхідно враховувати наступні критерії:

•  якщо батько резус-негативний, то вводити препарат немає необхідності;

•  мати повинна бути резус-негативною і не повинна бути сенсибілізована до анти-Rh_o(D) (відсутність Rh-антитіл);

•  новонароджена дитина має бути резус-позитивною.

Імуноглобулін вводять по одній дозі (300 мкг) в/м одноразово:

•  для проведення профілактики стосовно вагітності приблизно на 28-му тижні вагітності. Після цього обов'язково слід ввести ще одну дозу (300 мкг)  протягом 72 год після пологів, якщо дитина виявиться резус-позитивною;

•  для проведення профілактики в післяпологовий період протягом 72 год після пологів;

•  у разі штучного аборту, переривання позаматкової вагітності – безпосередньо після закінчення операції;

•  викидня і загрози викидня – на будь-якій стадії вагітності;

•  проведення амніоцентезу або отримання травм органів черевної порожнини протягом II та/або III триместрів вагітності – безпосередньо після закінчення операції рекомендується ввести одну дозу препарату. Якщо при амніоцентезі або травмі органів черевної порожнини необхідно застосування препарату в період 13-18 тижнів вагітності, то слід ввести ще одну дозу (300 мкг) у період 26-28 тижнів вагітності.

Одна доза препарату становить 300 мкг при титрі антитіл 1: 2000.

Наприкінці хотілося б звернути увагу, що рекомендації щодо антенатальної та післяпологової (післяабортної, післяопераційної) профілактики постійно оновлюються, уточнюються з накопиченням нових даних щодо патогенезу ГХ плода/новонародженого, як це представлено Британським комітетом зі стандартів у гематології (BCSH, 2014 р.).

Одним з основних моментів, що присутні в усіх сучасних керівництвах [6, 7, 10, 11], є наголос на необхідності проведення антенатальної профілактики ізосенсибілізації за резус-фактором у 28-30 тижнів гестації й обов’язкового повторного введення анти-Rh₀(D)-імуноглобуліну людини після пологів резус-позитивним плодом.

Тільки чітко налагоджена система ведення вагітності у резус-негативних несенсибілізованих до  Rh_o(D)-антигену жінок зможе подолати перинатальні втрати та захворюваність новонароджених унаслідок ГХ в Україні.

Література 

1. Наказ МОЗ України №  676 від 31.12.2004. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні». – К., 2004. – 177 с.

2. Наказ МОЗ України № 417 від 15.07.2011 р. «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні». – К., 2011.

3. Нечай О.С. Оптимізація методів пренатальної діагностики резус-конфлікту / О.С. Нечай // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. – 2014. –  № 2. – С.124-126.

4. Тураев Р.Г. Профилактика гемолитической болезни новорожденных у Rh₀(D)-положительных женщин: оценка эффективности решения проблемы иммуноконфликтной беременности / Р.Г. Тураев, Р.С. Гадыльшина, Е.Е. Бельская // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2013. – № 2. – С. 35-38.

5. Basu  S.  Hemolytic disease of the fetus and newborn: Current trends and perspectives / S. Basu, R. Kaur,  G. Kaur // Asian J Transfus Sci.  – 2011. –  5(1). – Р. 3-7.

6. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn // British Committee for Standards in Haematology. – 2014. – № 4.

7. BCSH Anti-D Guidelines 2014 – Amendment 4.8.14

8. Franklin I.M. Prevention of rhesus haemolytic disease of the fetus and newborn / I.M. Franklin. – Lancet. – 2009. – Vol. 28, № 373(9669). – Р. 1082.

9. Kumar S.  Management of pregnancies with RhD alloimmunisation / S. Kumar, F. Regan // BMJ. – 2005. –  Vol. 28, № 330(7502). – Р. 1255-1258.

10. Moise K.J. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy / K.J. Moise // Obstet Gynecol. – 2008. –  Vol.112(1). – Р.164-176.

11. The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – 2011. – № 4.