« вернуться в содержание номера

Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия
Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко,
Т.А. Андрейченко, В.Г. Киктев

Мерцание предсердий (МП) – самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической практике. На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Распространенность МП в общей популяции составляет 0,4% и увеличивается с возрастом, достигая 6% и более среди лиц старше 80 лет.

Фармакологическая кардиоверсия

Учитывая неблагоприятное влияние МП на гемодинамику, качество жизни и отдаленный прогноз, восстановление синусового ритма теоретически является наилучшим подходом к лечению больных с МП. К сожалению, восстановить синусовый ритм или сохранить его в течение длительного времени после кардиоверсии возможно лишь в некоторых случаях.

Лечение больных с МП включает терапию самой аритмии и профилактику тромбоэмболий. У больных с персистирующим МП в лечении возможны два основных подхода: либо восстановить и поддерживать синусовый ритм, либо оставить МП и контролировать частоту желудочкового ритма.

Первый подход позволяет устранить такие симптомы, как сердцебиение, слабость и одышка, предотвратить развитие тромбоэмболий и предупредить вызываемые тахикардией ремоделирование сердца и развитие сердечной недостаточности (СН). С другой стороны, лекарственные препараты, которые используются для контроля за желудочковым ритмом, обычно считаются более безопасными, чем антиаритмические препараты, применяемые для восстановления и поддержания синусового ритма.

Общепринятых критериев для отбора больных с МП, у которых целесообразно восстанавливать синусовый ритм, не существует. Быстрое восстановление синусового ритма, безусловно, показано в тех случаях, когда пароксизм МП вызывает выраженные нарушения гемодинамики (например, снижение систолического артериального давления (АД) меньше 90 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений больше 150 уд. в 1 мин), провоцирует декомпенсацию СН (отек легких и т. д.) или развитие острого коронарного синдрома (тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда). Во всех этих случаях рекомендуется электрическая кардиоверсия.

Восстановления синусового ритма при МП можно достигнуть с помощью лекарств или электрических разрядов. Фармакологическая кардиоверсия более популярна, чем электрическая, поскольку ее проще выполнить.

Антиаритмические препараты (ААП), которые используются для кардиоверсии и поддержания синусового ритма, обычно определяют в соответствии с классификацией, которая первоначально была предложена E. Vaughan Williams (1969, 1970), а в последующем дополнена и модифицирована B. Singh и D.  Harrison.

Для фармакологической кардиоверсии у больных с МП используются ААП IА класса (хинидин, прокаинамид), ААП IС класса (пропафенон, флекаинид, этацизин) и ААП III класса (амиодарон, дофетилид, ибутилид). ААП II класса (b-адреноблокаторы) и ААП IU класса (антагонисты кальция типа верапамила и дилтиазема), а также дигоксин используются для контроля за частотой желудочкового ритма.

Эксперты АКК/ААC/ЕОК (2001) рекомендуют использовать такие ААП, как амиодарон, дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид и хинидин, эффективность которых считается доказанной. С оговорками признается эффективность дизопирамида и прокаинамида при внутривенном введении у больных с МП. В России выбор ААП для кардиоверсии ограничивается амиодароном (внутривенно и внутрь), дизопирамидом (внутривенно), нибентаном (внутривенно), прокаинамидом (внутривенно) и пропафеноном (внутривенно и внутрь).

Амиодарон по основным электрофизиологическим свойствам относится к ААП III класса, общим свойством которых является способность инактивировать калиевые каналы в мембране кардиомиоцитов и таким образом удлинять трансмембранный потенциал действия. Диапазон электрофизиологических эффектов амиодарона гораздо шире, чем у “чистых”, или селективных, ААП III класса, которыми являются d-соталол, азимилид, дофетилид и ибутилид. В частности, показано, что амиодарон может инактивировать быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы в мембранах кардиомиоцитов, т.е. обладает электрофизиологическими свойствами, характерными для ААП I и IV классов.

Амиодарон обладает антиадренергической активностью, которая считается характерным признаком ААП II класса. Таким образом, амиодарон, который обычно относят к ААП III класса, на самом деле обладает электрофизиологическими свойствами ААП всех четырех основных классов по классификации E Vaughan Williams – B. Singh – D. Harrison.

Амиодарон при МП может назначаться внутривенно, внутрь и двумя путями одновременно. Амиодарон умеренно эффективен у больных с недавно возникшим эпизодом МП, однако действует он медленнее, чем другие ААП. При внутривенном введении амиодарон восстанавливает синусовый ритм примерно у 60-70% больных с МП небольшой длительности.

Амиодарон, по-видимому, несколько менее эффективен, чем другие ААП (например, пропафенон, флекаинид и хинидин), особенно у больных с персистирующим эпизодом МП (табл. 1). К тому же его антиаритмический эффект при внутривенном введении наступает медленно – в течение 8–12 ч. Восстановление синусового ритма наблюдается иногда лишь спустя несколько дней или недель после начала терапии амиодароном.

Таблица 1. Эффективность антиаритмических препаратов при внутривенном введении у больных с мерцанием предсердий*

С другой стороны, амиодарон намного более безопасен, чем прокаинамид, пропафенон, флекаинид и хинидин, что имеет важное клиническое значение при купировании пароксизма МП у больных с ишемической болезнью сердца или нарушенной систолической функцией левого желудочка, которые составляют до половины всех больных с пароксизмальной формой МП. Учитывая минимальное влияние амиодарона на сократимость миокарда, он считается препаратом выбора для восстановления синусового ритма у больных с явной или скрытой систолической дисфункцией левого желудочка, которая является абсолютным или относительным противопоказанием к назначению ААП I класса, а также соталола.

Дизопирамид эксперты АКК/ААС/ЕОК относят к категории ААП, эффективность которых изучена недостаточно. Кроме того, имеются данные, что дизопирамид при внутривенном введении является эффективным при недавно возникшем эпизоде МП. В частности, в литературе есть единичные сообщения о том, что дизопирамид при внутривенном введении восстанавливает синусовый ритм у 85-90% больных c МП после операций на сердце. В этих исследованиях дизопирамид был столь же эффективен, как соталол и флекаинид.

Прокаинамид по электрофизиологическим свойствам относится к ААП I класса. Прокаинамид оказывает непрямое ваголитическое (антихолинергическое) действие, которое, однако, менее выражено, чем у дизопирамида и хинидина. Непрямым ваголитическим действием прокаинамида объясняется увеличение частоты желудочковых сокращений при МП и ТП, несмотря на замедление АВ-проводимости в результате прямого действия препарата. Из-за возможного ваголитического действия прокаинамида на АВ-проводимость у больных с МП, особенно с ТП, препарат рекомендуется назначать в комбинации с препаратами, замедляющими АВ-проводимость (дигоксин, b-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и др.).

С 50-х годов прошлого века прокаинамид (новокаинамид) используется в качестве ААП. Доказана его высокая эффективность при лечении желудочковых и наджелудочковых аритмий. Прокаинамид считается препаратом второго ряда у больных с желудочковыми аритмиями, рефрактерными к другим ААП, например к лидокаину. Долгие годы прокаинамид широко использовался для лечения разнообразных наджелудочковых тахиаритмий, например МП, ТП, многофокусной предсердной тахикардии и АВ-узловой реципроктной тахикардии. Прокаинамид подавляет проведение возбуждения по дополнительным путям в антеградном и ретроградном направлениях, поэтому считался препаратом выбора для лечения наджелудочковых тахиаритмий у больных с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта.

В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрирована достаточно высокая эффективность прокаинамида при острых пароксизмах МП (длительностью менее 24-48 ч), с которыми приходится иметь дело врачам общей практики. Прокаинамид (новокаинамид) при внутривенном введении является достаточно эффективным средством для фармакологической кардиоверсии у больных с эпизодом МП длительностью менее 7 дней (табл. 1). Особенно эффективен он при остром (преходящем) МП длительностью менее 24-48 ч.

При внутривенном введении прокаинамида кардиоверсия наступает быстрее, чем при лечении амиодароном и хинидином. Поэтому больные с МП, которые получают прокаинамид, не нуждаются в длительном наблюдении. В России врачам общей практики часто приходится иметь дело с пароксизмами МП длительностью менее 48 ч, при которых прокаинамид при внутривенном введении, несомненно, эффективен. Поэтому они должны знать эффективные и безопасные схемы введения прокаинамида (табл. 2).

Таблица 2. Антиаритмические препараты для фармакологической кардиоверсии при МП длительностью менее 48 ч

Таким образом, прием пропафенона внутрь может служить альтернативой его внутривенному введению при пароксизмальной форме МП, хотя его эффект наступает несколько позже, чем при внутривенной терапии (в среднем на 2 ч). Разовый прием нагрузочной дозы пропафенона является не только эффективным, но и безопасным методом купирования недавно возникшего пароксизма МП.

Хинидин по электрофизиологическим свойствам относится к ААП IА класса наряду с прокаинамидом и дизопирамидом. Хинидин оказывает непрямое ваголитическое (антихолинергическое) действие, которое более выражено, чем у прокаинамида, но меньше, чем у дизопирамида. Непрямым ваголитическим действием хинидина объясняется увеличение частоты желудочковых сокращений при МП и ТП, несмотря на замедление АВ-проводимости в результате прямого действия препарата. Из-за возможного ваголитического действия хинидина на АВ-проводимость у больных с МП, особенно с ТП, препарат рекомендуется назначать в комбинации с препаратами, замедляющими АВ-проводимость (дигоксин, b-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и др.). Хинидин может вызывать снижение АД, что отчасти связано с периферической вазодилатацией, вызываемой блокадой a-адренорецепторов сосудов.

Хинидин – первый ААП, который стали использовать для кардиоверсии у больных с МП и ТП. Применение хинидина стало сужаться после появления данных о высокой частоте его аритмогенных побочных эффектов (включая фатальные), а также с появлением столь же эффективных, но более безопасных ААП (например, амиодарон, пропафенон и флекаинид). При лечении хинидином синусовый ритм восстанавливается в 40-90% случаев в зависимости от давности пароксизма МП и длительности наблюдения. При пароксизме МП небольшой длительности хинидин столь же эффективен, как амиодарон, пропафенон и флекаинид. У больных с персистирующим МП (затяжным пароксизмом) хинидин более эффективен, чем пропафенон и флекаинид. Хинидин, по-видимому, одинаково эффективен при МП и ТП в отличие от прокаинамида, пропафенона и флекаинида, которые малоэффективны при ТП.

Обычные начальные дозы хинидина составляют  300-600 мг каждые 6-8 ч (табл. 1).

Кардиоверсия обычно наступает через 2-6 ч после начала терапии хинидином. В начале терапии хинидином могут наблюдаться гипотония и ускорение желудочкового ритма. Развитие гипотонии при лечении хинидином объясняют периферической вазодилатацией, вызываемой блокадой a-адренорецепторов сосудов, а учащение желудочкового ритма – ваголитическим (антихолинергическим) действием препарата. Учитывая возможность временного увеличения частоты желудочковых сокращений в начале лечения хинидином в результате его ваголитического действия, до его назначения обязательно требуется внутривенно ввести лекарственные препараты, которые замедляют АВ-проведение (дигоксин, b-адреноблокатор, верапамил или дилтиазем). Обычные дозы этих препаратов составляют: 0,5 мг дигоксина, 3-5 мг пропранолола, 5-10 мг верапамила и 15-25 мг дилтиазема.

Нибентан относится к ААП III класса. Его высокая эффективность при внутривенном введении у больных с МП продемонстрирована в нескольких нерандомизированных исследованиях. Нибентан вводится в виде одного или двух болюсов (табл. 1).

Аллапинин, b-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, соталол и этацизин не считаются достаточно эффективными ААП для кардиоверсии у больных с МП. Среди b-адреноблокаторов выделяется препарат сверхкороткого действия – эсмолол (бревиблок), который при внутривенном введении проявляет умеренную эффективность при недавно возникшем эпизоде МП. В небольших сравнительных исследованиях показано, что при остром МП эсмолол восстанавливает синусовый ритм значительно чаще, чем верапамил, дилтиазем или плацебо (в среднем в 50% случаев). Эсмолол бесполезен при персистирующем МП.

b-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и дигоксин широко используются для контроля за частотой желудочкового ритма при тахисистолической форме МП.

Безопасно ли начинать антиаритмическую терапию вне стационара? Вопрос о том, какими ААП и у каких категорий больных с МП можно начинать антиаритмическую терапию в домашних условиях или амбулаторно, остается открытым. Ведь почти все ААП могут оказывать неблагоприятное влияние на гемодинамику и внутрисердечную проводимость, а главное – вызывать проаритмические (аритмогенные) побочные эффекты.

Амиодарон имеет наименьшее число ограничений для назначения в амбулаторных условиях, поскольку он оказывает незначительное кардиодепрессорное действие и крайне редко вызывает (или провоцирует) развитие желудочковых проаритмий. С другой стороны, применение таких ААП IА, IС и III классов, как хинидин, пропафенон, флекаинид, дофетилид и ибутилид, сочетается с повышенным риском развития ЖТ, включая ЖТ типа “пируэт”, потому эти ААП не могут считаться достаточно безопасными при назначении вне стационара.

Кроме амиодарона, в амбулаторных условиях допускается начало терапии азимилидом и пропафеноном (и значительно реже – хинидином), но лишь у больных без структурного поражения сердца и с нормальной функцией синусового узла. Предполагают, что вне стационара можно начинать терапию соталолом у больных с низким риском развития проаритмий, в том числе ЖТ типа “пируэт”, т.е. у больных без брадикардии, электролитных расстройств, гипертрофии желудочков, почечной недостаточности, удлинения интервала Q–T, а также без других факторов риска развития ЖТ типа “пируэт”.

По мнению A. Waldo и E. Prystowsky (1998), у больных со структурным заболеванием сердца антиаритмическую терапию всегда следует начинать в стационаре. Больные с МП и ТП должны наблюдаться в течение не менее 24 ч после восстановления синусового ритма. Особенно важно длительное наблюдение за больными, которым назначены ААП, удлиняющие интервал Q–T.

F. Furlanello и C. Stefenelli (2000) допускают возможность самоназначения хинидина, пропафенона и флекаинида некоторыми больными для фармакологической кардиоверсии при повторных пароксизмах МП. Самоназначение хинидина рекомендуется у больных без тяжелого поражения сердца и после того, как эффективность и безопасность хинидинотерапии были доказаны. Схема самоназначения хинидина полигалактуроната следующая: 2 таблетки верапамила по 80 мг, через 20 мин 2 таблетки хинидина полигалактуроната по 275 мг. Если синусовый ритм не восстановился, повторный прием хинидина полигалактуроната по 1 таблетке через 2 и 3 ч после приема верапамила. В дальнейшем по 275 мг хинидина полигалактуроната каждые 8 ч до восстановления синусового ритма, но не более чем в течение 2 дней.

Самоназначение пропафенона и флекаинида допускается для восстановления синусового ритма при повторных пароксизмах МП у больных без структурного поражения сердца и с нормальной функцией синусового узла. Вначале принимают ААП в дозе, равной половине обычной суточной дозы, – 300 мг пропафенона или 150 мг флекаинида. Если синусовый ритм не восстановился, 150 мг пропафенона принимают повторно через 1 ч. В дальнейшем пропафенон принимают по 200 мг каждые 8 ч до восстановления синусового ритма, но не более чем в течение 4 дней.

Пропанорм