« вернуться в содержание номера

Новое руководство по применению препаратов калия в клинической практике.
Обзор национального совета по применению препаратов калия в клинической практике
Jay N. Cohn, MD; Peter R. Kowey,M.D; Paul K. Whelton, MD; L. Michael Prisant, MD

Эта статья – результат встречи Национального совета по применению препаратов калия в клинической практике. Совет – междисциплинарная группа, которая включает специалистов по кардиологии, артериальной гипертензии, эпидемиологии, фармации и этике, – был сформирован для исследования роли калия в клинической практике. Цель Совета состояла в том, чтобы оценить значение калия с целью применения в клинической практике. Наиболее важным результатом этой встречи было создание руководства по заместительной терапии препаратами калия. Это руководство выражает общее мнение членов Совета и предназначено для обеспечения общих подходов к профилактике и лечению гипокалиемии.

В последние годы исследования возможной патогенетической роли дефицита калия при различных медицинских состояниях подчеркнули важность профилактики или коррекции этого дефицита, хотя давно было установлено, что поддержание нормальной концентрации калия в сыворотке существенно снижает риск жизнеугрожающих аритмий. Накопленные данные предполагают, что увеличение потребления калия может также понизить артериальное давление и уменьшить риск инсульта.

Некоторые врачи пытаются контролировать и увеличивать депо калия в качестве рутинной практики. Однако затруднения может вызвать неудобство точного измерения содержания калия в организме, для которого необходим 24-часовый сбор мочи, а не обычное лабораторное измерение. Другая проблема – практические трудности в достижении и поддержании оптимальных уровней калия. Именно поэтому большинство врачей не пытаются изменять субнормальные уровни калия, за исключением категории пациентов с высоким риском.

Недостаток данных о профилактике и лечении гипокалиемии приводит к недостаточно корректной оценке некоторых ситуаций, при которых увеличение потребления калия могло бы помочь предотвратить осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальная гипертензия и, более того, сердечная недостаточность, требующие применения нарушающих электролитный гомеостаз препаратов, стимулируют мнгогофакторные и интерактивные механизмы, что подчеркивает серьезную роль калия. Эта статья рассматривает современные данные о роли калия в клинической практике.

Из всего калия, который содержится в организме (приблизительно 3500 ммоль), 90% находится в клетках [1]. Это распределение зависит от активности транспорта через мембрану клеток калиево-натриевым насосом, который поддерживает внутриклеточное катионное соотношение 1:10. Считается, что нормальные уровни калия в сыворотке лежат в пределах 3,6 и 5,0 ммоль/л. Потеря только 1% (35 ммоль) калия серьезно нарушает тонкий баланс между внутриклеточным и внеклеточным калием и приводит к глубоким физиологическим изменениям. С другой стороны, наличие гипокалиемии (то есть уровень сыворотки <3.6 ммоль/л) не обязательно свидетельствует о дефиците калия в организме, потому что лишь небольшой его процент присутствует во внеклеточной жидкости. Общепринятым считается мнение, что терапия диуретиками может уменьшать уровень калия в сыворотке до гипокалиемии, и вместе с тем менее изученными являются последствия неадекватного поступления калия с пищей.

Например, пациенты молодого и среднего возраста могут потреблять до 3400 мг (85 ммоль) калия в день, однако большинство пожилых людей, особенно одиноких или инвалидов, не могут потреблять достаточного количества калия с пищей. Люди, которые потребляют большое количества плодов и овощей, также получают много калия – приблизительно 8000-11000 мг/день (200-250 mEq). Городские жители белой расы обычно потребляют приблизительно 2500 мг (62,5 mEq) калия ежедневно. Напротив, большинство афроамериканцев потребляют мало калия – приблизительно 1000 мг (25 mEq) в день [1]. Считается, что ежедневное минимальное потребление калия составляет приблизительно 1600-2000 мг (40-50 ммоль или mEq). Факторы, которые нарушают поступление калия, включают тип использованной пищи (табл. 1), возраст, расу и социально-экономический статус.

Клинические проявления гипокалиемии

Дефицит калия – одно из самых частных электролитных нарушений в клинической практике. Более чем 20% госпитализированных пациентов имеют гипокалиемию, которая определяется в результате снижениия уровня калия в сыворотке менее 3,5 ммоль/л. Низкая концентрация калия в плазме встречается у 40% амбулаторных больных, получающих тиазидные диуретики [2].

Поскольку почки – основной регулятор внешнего калиевого гомеостаза, в котором происходит приблизительно 80% калиевого транзита из организма, почечная дисфункция может привести к серьёзным отклонениям уровня калия в сыворотке [1]. Трансцелюллярный калиевый гомеостаз зависит в большой степени от кислотно-щелочного баланса [1, 3]. Ацидоз стимулирует выход калия из клеток, приводя к гиперкалиемии, тогда как алкалоз стимулирует поступление калия в клетки, приводя к гипокалиемии без нарушения общего содержания калия в организме. Увеличение содержания инсулина или катехоламинов может также стимулировать клетки к импорту калия и экспорту натрия. У больных с диабетом типа 2 увеличение уровня глюкозы или инсулина может нарушить калиевый гомеостаз. Возбуждение b₂-адренергических рецепторов препаратами симпатомиметиков (например, деконгестантами или бронхолитическими средствами) может временно уменьшить уровень калия в сывортке. Стандартная доза небулизированного альбутерола уменьшает уровень калия в сыворотке на 0,2-0,4 ммоль/л. Вторая доза, применяемая в течение 1 часа, уменьшает концентрацию калия приблизительно на 1 ммоль/л [2]. b₂-блокада, с другой стороны, увеличивает уровень калия в сыворотке.

Гипокалиемия может быть диагностирована, если уровень калия в сыворотке, который составляет менее 3,6 ммоль/л. Возможные причины гипокалиемии включают диуретическую терапию, неадекватное поступление калия с пищей, высокое потребление натрия и гипомагнемию (табл. 2). В большинстве случаев гипокалиемия вторична по отношению к фармакотерапии, особенно диуретической терапии (табл. 3) [2]. Мочегонные средства ингибируют связанную с хлоридом реабсорбцию натрия в почках, создавая благоприятный электрохимический градиент для выделения калия [2, 4]. Степень гипокалиемии непосредственно связана с дозой и периодом полувыведения применяемого мочегонного средства [5]. Гипокалиемия встречается редко у больных с неосложненной артериальной гипертензией, которые принимают диуретики, но часто отмечается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), нефротическим синдромом или циррозом печени, которые получают эквивалентную дозу мочегонного средства и потребляют приблизительно то же самое количество калия с пищей [1].

Таблица 2. Потенциальные причины гипокалиемии

Таблица 3. Препараты, которые вызывают гипокалиемию*

Лечение гипокалиемии должно начинаться с тщательного изучения медицинской истории болезни пациента. Если калий-снижающие препараты не применялись, то гипокалиемия наиболее часто возникает вследствие патологической потери калия через почки, вызванной метаболическим алкалозом, или вследствие диареи [2].

Поскольку калий – главный внутриклеточный катион, то в результате дисбаланса калия наиболее сильно повреждаются мышцы и почки. Проявления гипокалиемии включают генерализованную слабость мышц, паралитическую непроходимость кишечника, сердечные аритмии (предсердная тахикардия / блокада, предсердно-желудочковая диссоциация, желудочковая тахикардия, желудочковая фибрилляция). Типичные электрокардиографические изменения включают плоские или инвертированные T-волны, депрессию сегмента ST, видимые U-зубцы. При тяжелой нелеченной гипокалиемии миопатия может прогрессировать до острого некроза скелетных мышц, миоглобинурии и острой почечной недостаточности. Такие осложнения часто наблюдаются при гипокалиемии при хроническом алкоголизме.

Защитный эффект калия

Данные экспериментов на животных и эпидемиологических исследований предполагают, что высокий уровень калия может уменьшать риск инсульта. Хотя часть защитного эффекта калия может развиваться вследствие понижения артериального давления, анализ экспериментов на животных показывает, что калий может характеризоваться другими защитными механизмами, которые включают уменьшение формирования свободных радикалов, пролиферации гладкомышечных сосудов, артериального тромбоза [6-9]. Также было показано экспериментально, что калий может уменьшать макрофагальную адгезию к сосудистой стенке (важный фактор развития артериальных нарушений, оксидативного стресса эндотелия, сосудистой продукции эйкозаноидов) [10-12].

В 1987 году результаты 12-летнего проспективного исследования (n = 859) показали, что относительный риск связанной с инсультом летальности был значительно ниже при высоком потреблении калия [13]. Многофакторный анализ продемонстрировал, что получение дополнительных 10 ммоль калия ежедневно было связано с 40% снижением относительного риска летальности в результате инсульта. Этот очевидный защитный эффект калия не зависел от показателей состава пищи, введения кальция, магния и алкоголя. Авторы также отметили, что эффект калия был большим, чем его способность понижать артериальное давление [13].

Позже Ascherio и др. [6] сообщили о результатах 8-летнего исследования связи между поступлением калия с пищей и последующим риском инсульта у 43738 американских мужчин в возрасте 40-75 лет без предварительно диагностированной сердечно-сосудистой болезни или диабета. В ходе исследования было зарегистрировано 328 инсультов. Относительный риск инсульта у 20% мужчин, потреблявших максимальное количество калия (в среднем 4,3 г/день), против 20%, потреблявших максимальное количество калия (в среднем 2,4 г/день), составил 0,62 (р для тренда = 0,007). Обратная зависимость между потреблением калия и последующим инсультом была четко отмечена у мужчин с гипертензией и изменялась в зависимости от исходного уровня артериального давления [6].

Ascherio и др. [6] также определили, что использование калиевых добавок было обратно пропорционально связано с риском инсульта, особенно у мужчин с гипертензией. Они предположили, что это могло быть связано с уменьшением риска гипокалиемии [6,14,15]. Авторы рекомендовали увеличение потребления калия, заменяя обработанные пищевые продукты и напитки с низким содержанием калия на фрукты, овощи и соки, а также предлагали применять калиевые добавки у людей с артериальной гипертензией [6].

Гипокалиемия при артериальной гипертензии

Данные эпидемиологических и клинических исследований подтвердили роль дефицита калия в патогенезе и поддержании эссенциальной артериальной гипертензии [16]. Увеличение поступления калия имеет гипотензивный эффект, который обусловлен такими механизмами, как увеличенный натрийурез, усиленная барорефлекторная чувствительность, прямое сосудорасширение и понижение сердечно-сосудистой реактивности к норэпинефрину или ангиотензину II [17]. Косвенно эту гипотезу поддерживают наблюдения эффектов первичного альдостеронизма (например, гиперплазии или аденомы, продуцирующей альдостерон) или вторичного альдостеронизма (например, чрезмерное потребление экстракта солодки, или лакричника). Эти синдромы характеризуются низкими уровнями калия в сыворотке и повышенным артериальным давлением. Устранение основной причины приводит к увеличению калия в сыворотке и снижению артериального давления. Точно так же коррекция потери с диурезом или стулом может повысить уровень калия и понизить артериальное давление.

Крупное исследование NHS (Nurses' Health Study, N=41541) показало, что поступление калия с пищей обратно пропорционально связано с артериальным давлением. Потребление богатых калием плодов и овощей было обратно пропорционально связано с систолическим и диастолическим давлением [18] точно так же, как и 24-часовая экскреция калия с мочой, 24-часовая экскреция натрия с мочой и соотношение натрия мочи к калию мочи, независимо связанных с артериальным давлением в исследовании INTERSALT [19] – Международном исследовании электролитов и артериального давления в 52 центрах. Дополнительная информация была получена в Роттердамском исследовании [20], в котором оценивалось соотношение между пищевым поступлением электролитов и артериальным давлением у 3239 пациентов пожилого возраста (около 55 лет). Уровень потребления калия, повышенный на 1 г/день, был связан со снижением на 0,9 мм рт.ст. систолического артериального давления (р=0,11) и на 0,8 мм рт.ст. – диастолического (р=0,01).

Whelton и др. [21] провели метаанализ рандомизированных контролируемых исследований потребления калия внутрь на артериальное давление. Этот анализ включал 33 клинических исследования (n=2609). В этих исследованиях потребление калия было единственным различием между группами исследования. Дозировка калия (главным образом в форме хлорида калия) составляла от 60 ммоль/день до более 100 ммоль/день. Результаты показали, что поступление калия было связано со значительным снижением среднего систолического и диастолического артериального давления (-4.4 мм рт.ст. и -2.4 мм рт.ст. соответственно; р < 0,001).

Наибольший эффект наблюдался в группе пациентов с высоким конкурентным потреблением натрия. Этот анализ предположил, что низкое потребление калия может играть важную роль в развитии высокого артериального давления. Таким образом, авторы рекомендовали увеличить потребление калия для профилактики и лечения артериальной гипертензии [21]. Основанный на доступных данных Объединенный национальный комитет по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC VI) включил в рекомендации введение препаратов калия для профилактики и лечения артериальной гипертензии [22].

Среди пациентов с гипертензией некоторые пациенты могли бы получить пользу от увеличения потребления калия. Наибольший эффект отмечался у афроамериканцев [23]. В метаанализе Whelton и др. [21] снижение систолического артериального давления после увеличения поступления калия было приблизительно в 3 раза больше у пациентов черной расы по сравнению с пациентами белой расы. Кроме того, несколько исследований показали более низкую калиевую экскрецию с мочой у пациентов черной расы[23]. Уотсон и др. [24] сообщили, что 24-часовая экскреция калия с мочой составила 28 ммоль у женщин черной расы и 36 ммоль – у женщин белой расы. Соотношение натрий - калий мочи составило 4,1 у пациентов черной расы и 2,9 – у пациентов белой расы, различие было статистически значительным [24]. Исследование The Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents (N = 623) показало, что экскреция калия была на 62% более высокой у участников белой расы, чем у участников черной расы (73 ± 41 против 45 ± 40 ммоль); кроме того, уровни калия в сыворотке были обратно связаны с систолическим артериальным давлением. Исследователи выяснили, что различие в мочевой экскреции калия и уровней калия в сыворотке между пациентами черной расы и пациентами белой расы отражало различия между этими 2 группами в поступлении калия. Такое различие может быть важным фактором большей распространенности артериальной гипертензии у людей черной расы [25].

Гипокалиемия при застойной сердечной недостаточности (ЗСН)

Не удивительно, что дефицит калия обычно наблюдается у больных с ЗСН, при которой часто наблюдаются нарушения со стороны электролитов.

Среди патогенетических факторов, связанных с ЗСН, наблюдаются почечная дисфункция и нейрогормональная активация, которые стимулируют возбуждение системы ангиотензин-ренин-альдостерон, увеличение симпатического возбуждения и гиперсекрецию катехоламинов [26].

Общее заблуждение относительно эффектов иАПФ заключается в том, что такие препараты задерживают калий, устраняя необходимость использовать калиевые добавки или калийсберегающие диуретики к данной терапии. Во многих случаях назначенные дозы ингибиторов АПФ у больных с ЗСН недостаточны, чтобы компенсировать потерю калия. Уровни калия в сыворотке должны мониторироваться у всех пациентов с ЗСН, в том числе при приеме ингибиторов АПФ, чтобы минимизировать опасный для жизни риск гипокалиемии у этих пациентов.

Аритмогенный потенциал дигоксина отягощается гипокалиемией у больных с сердечной недостаточностью. При использовании дигоксина в комбинации с петлевыми диуретиками и ингибиторами АПФ сложно принять решение о применении калия. Leier и др. [26] рекомендуют поддерживать уровни калия в сыворотке в диапазоне между 4,5 и 5,0 ммоль/л. Они предполагают, что “эффективная коррекция уровня калия с должным образом поддерживаемой концентрацией калия... вероятно, представляет собой самое эффективное и безопасное антиаритмическое вмешательство” при сердечной недостаточности. Магний также может применяться для коррекции рефрактерной гипокалиемии.

Важно отметить, что риск аритмии, обморока, остановки сердца или смерти больший у больных с сердечной недостаточностью [26]. Это объясняется удлиненным потенциалом действия гипертрофированных клеток, который в большинстве случаев возникает вследствие уменьшения потока калия наружу из клетки.

Nolan и др. [27] показали, что низкие уровни калия в сыворотке были связаны с внезапной кардиальной смертью в исследовании United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk Trial (N=433). Grobbee и Hoes [28] сообщили о подобных результатах изучения рандомизированных исследований и недавних исследований; пациенты с артериальной гипертензией, которым были назначены мочегонные средства, не сберегающие калий, имели приблизительно вдвое больший риск внезапной кардиальной смерти по сравнению с пациентами с калий-сберегающей терапией. Авторы рекомендовали использование тиазидных диуретиков только в низких дозах и добавление калий-сберегающего диуретика в случае необходимости применения диуретиков в высоких дозах [28]. Они оценили, что протективный эффект гипотензивной терапии уменьшается наполовину из-за увеличения частоты внезапной смерти, вызванного гипокалиемией.

Leier и др. [26] предположили, что фактически все пациенты с ЗСН должны получать калий, калий-сберегающее мочегонное средство или ингибитор АПФ. Это – уверенная стратегия лечения в свете потенциально опасных последствий гипокалиемии у этих пациентов.

Гипокалиемия у больных с аритмиями

При отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний нарушения в работе сердца вследствие гипокалиемии возникают редко. Однако умеренная гипокалиемия может увеличить вероятность аритмий сердца у больных с кардиальной ишемией, сердечной недостаточностью или левожелудочковой гипертрофией [2, 29]. Как было упомянуто ранее, это увеличение объяснимо с учетом важной роли калия в электрофизиологических свойствах сердца. Соотношение между вне- и внутриклеточными уровнями калия – первичный определяющий фактор остаточного мембранного потенциала (ОМП). Изменения уровней калия меняют электрофизиологические свойства мембраны и могут влиять на генерацию импульса и проведение его по сердцу [30].

Дефицит калия так же, как и блокада калиевых каналов или даун-регуляция, может привести к длительной реполяризации, патогенетическому фактору развития трепетаний и мерцаний. Влияние гипокалиемии на реполяризацию усиливается при многих заболеваниях, включая гипертрофию левого желудочка, ЗСН, миокардиальную ишемию и инфаркт миокарда. Такие эффекты купируются III классом антиаритмических препаратов типа соталола [31].

Уравнение Nernst описывает, как соотношение внутриклеточного и внеклеточного калия изменяет ОМП миокардиальных клеток:

ОМП = –61,5 log [KVK+e].

Изменения этого соотношения, например, вследствие диуретической терапии нарушают сердечную проводимость и автоматизм. В результате низкий внутриклеточный уровень калия может увеличить спонтанную деполяризацию, автоматизм и способствовать появлению эктопических очагов [32].

Несмотря на эти данные, связь между гипокалиемией и клинически значимым аритмогенезом не выражена. Caralis и др. [32] изучали 17 мужчин с гипертензией, чтобы определить связь гипокалиемии, связанной с приемом диуретиков, с желудочковой эктопической активностью. Они определили, что риск желудочковой эктопической активности отмечался в группе пациентов, которые были старше и имели клинические признаки органической болезни сердца. У таких пациентов увеличивалась частота и тяжесть желудочковой эктопической активности при диуретической терапии. У этих пациентов нормализация уровней калия сыворотки при поступлении калия с пищевыми добавками или при применении калий-сберегающих средств уменьшила тяжесть и частоту аритмий на 85%, в том числе после прекращения диуретической терапии. Поэтому авторы рекомендовали использование клинического и лабораторного наблюдения для определения пациентов с повышенной желудочковой эктопической активностью (например, пациентов пожилого возраста с органической болезнью сердца), которым следует нормализовать уровни сывороточного калия. Caralis и др. предположили, что обнаружение электрокардиографических отклонений у пациентов с нарушениями калиевого метаболизма не может вызвать аритмию; скорее всего, более вероятны отклонения сердечного ритма при сочетании основной болезни сердца и низкого уровня калия [32, 33].

Хотя связь между сложной желудочковой аритмией и гипокалиемией остается сомнительной, существуют данные, что гипокалиемия может вызвать стойкую желудочковую тахикардию или желудочковую фибрилляцию, особенно при остром инфаркте миокарда. Однако точный механизм, благодаря которому гипокалиемия вызывает желудочковую фибрилляцию или внезапную кардиальную смерть при отсутствии острого инфаркта миокарда, неясен. У больных с тяжелыми аритмиями в анамнезе, получающих антиаритмические препараты, гипокалиемия может полностью нивелировать эффективность этих средств и способствовать развитию рецидива аритмии [34, 35]. Поэтому важно определить более строгий стандарт показаний назначения лечения (уровень калия < 4,0 ммоль/л), особенно у больных с заболеваниями сердца и риском тяжелых желудочковых тахиаритмий. Например, риск ранней желудочковой фибрилляции при остром инфаркте миокарда больше увеличен у больных с уровнями сывороточного калия менее 3,9 ммоль/л [34-37]. Однако нет данных, что массивное поступление калия у больных с заболеванием сердца обязательно приведет к лучшему клиническому результату.

Стратегии восполнения калия: профилактика
или насыщение

Увеличение потребления калия необходимо при уровне калия в сыворотке 3,5-4,0 ммоль. Хотя лечение пациентов без симптомов с пограничным или низким нормальным уровнем обсуждается, очень низкий уровень (<3,0 ммоль) всегда расценивается как неблагоприятный. Усилия по увеличению потребления калия адекватны у некоторых групп пациентов, подверженных аритмиям (у пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих дигоксин, у пациентов с инфарктом миокарда или ишемической болезнью сердца). Когда уровень калия в сыворотке опускается ниже 3,5 ммоль, введение калия может быть обоснованным и у пациентов без симптомов с умеренной артериальной гипертензией [32].

Стратегии минимизации риска калиевого дефицита включают уменьшение дозировки мочегонных средств, не сберегающих калий, и ограничение введения натрия. Увеличение количества калия, поступающего с пищей, – самое доступное средство увеличения поступления калия, но высокое содержание калия в некоторых пищевых продуктах – потенциальное ограничение поступления калия (табл. 1). Кроме того, такой калий почти весь связан с фосфатом, а не с хлоридом, поэтому он не эффективен для коррекции потерь калия, которые связаны с дефицитом хлоридов, как при диуретической терапии, рвоте и назогастральном дренаже [2]. Для пациентов, получающих диуретическую терапию, необходимо уменьшить их дозу или прекратить терапию. Если дефицит калия возник не вследствие диуретической терапии, пациент должен быть исследован в отношении других причин потери калия [1]. Если диуретическая терапия необходима, калиевый баланс должен быть поддержан с использованием мочегонных средств в низкой дозе и применением мочегонных средств в комбинации с препаратами, которые сберегают калий (b-блокаторы, калий-сберегающие мочегонные средства, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов). Стратегии насыщения также должны включать пищевые продукты с высоким содержанием калия, используя заместители соли или применяя калиевые добавки (табл. 4) [2].

Таблица 4. Калиевые добавки (дополнения)

Согласие пациента
и заместительная
терапия калием

Как и при многих видах длительной терапии, комплайнс при терапии калием может быть сложной задачей. Определенные характеристики препарата – внешний вид, цвет, вкус, размер, легкость глотания и стоимость – могут повлиять на приверженность пациента терапии [45]. Исследования показывают, что лекарственные режимы должны быть максимально упрощены, чтобы усилить комплайенс [46]. Например, уровень приверженности может быть улучшен уменьшением количества приемов в день. Исследование автоматизированных аптечных отчетов [45] документировало эту гипотезу. В этом исследовании более 2000 пациентов, исследователи определили отношение приверженности для приема 1 таблетки против 2 или больше таблеток ежедневно с эквивалентной дозировкой калия. В течение 1 года медиана приверженности была значительно более высокой у пациентов, принимавших 1 таблетку, по сравнению с пациентами, принимавшими несколько таблеток в день. Худшие показатели наблюдались у больных, которые лечились препаратами калия в жидкой форме. Авторы предположили, что это было следствием увеличения побочных эффектов, неприятного вкуса и неудобства применения раствора [45]. В своем заключении авторы подчеркнули, что “приверженность пациентов жизненно важна для успешного лечения болезни, особенно при бессимптомных длительных заболеваниях ... Так как калий обычно используется длительно, важно оптимизировать приверженность пациентов лечению” [45].

Также авторы указывают на неблагоприятные эффекты калия, такие как тошнота, рвота, диарея, метеоризм, боль в животе или дискомфорт. Также сообщалось об образовании язв тонкой кишки после назначения таблеток хлорида калия. Несколько случаев образования язв тонкой кишки, стриктур и перфораций были связаны с приемом таблетированных форм выпуска [47]. Хотя таблетки с медленным высвобождением приводят к образованию язв желудочно-кишечного тракта и кровотечениям, риск этих осложнений низок и является самым низким при использовании микроинкапсулированных форм [2].

Насыщение калием и роль магния

Магний – важный кофактор поступления калия и поддержания уровня внутриклеточного калия. Недавнее исследование клеточных моделей подтвердило критическую роль магния в поддержании уровня внутриклеточного калия и доказало, что эти механизмы многофакторные [48]. Whang и др. [48] указали, что совместный дефицит калия и магния может привести к недостаточному насыщению калием, которое проявляется при наличии магниевого дефицита.

Большинство пациентов с дефицитом калия могут также иметь дефицит магния. В частности, петлевые диуретики (например, фуросемид) проводят к существенной потере калия и магния из сыворотки. Дигоксин ускоряет экскрецию магния, уменьшая его реабсорбцию в почечных трубочках. Роль магния в поддержании уровня внутриклеточного калия особенно важна для миоцитов, потому что он десенсибилизирует эти клетки к аритмогенному действию кальция при приеме сердечных гликозидов. Рутинное определение уровней магния следует проводить при необходимости. Whang и др. [48] рекомендуют проводить насыщение магнием и калием у пациентов с гипокалиемией. Пищевые источники магния включают цельнозерновые хлебные злаки, горох, бобы, орехи, какао, морепродукты и темные зеленые овощи.

Консенсус
по использованию калия
в клинической практике

Низкий уровень калия, возможно, самое частое электролитное расстройство, с которым сталкиваются в клинической практике. Стратегии, направленные на достижение и поддержание нормокалиемии, должны принимать во внимание такие факторы, как (1) начальные показатели уровня калия, (2) наличие медицинских состояний (например, ЗСН), (3) использование терапии, которая изменяет уровень калия (например, не сберегающие калий мочегонные средства) или приводит к аритмиям при наличии гипокалиемии (например, сердечные гликозиды), (4) особенности пациента (пища и потребление соли), (5) приверженность терапевтическому режиму.

Из-за множества вовлеченных факторов рекомендации должны быть направлены на пациентов с определенными сердечно-сосудистыми заболеваниями и на общую популяцию пациентов. Следующий список охватывает наши общие рекомендации по использованию калия. Рекомендации были подготовлены на встрече 1998 года Национального совета по применению калия в клинической практике. Ясно, что необходимы контролируемые клинические исследования, чтобы выработать специфические рекомендации.

Общие рекомендации

1. Потребление богатых калием пищевых продуктов должно подкрепляться калиевой заместительной терапией. Часто увеличенное потребление калия с пищей не полностью эффективно при калиевом дефиците, связанном с дефицитом хлоридов (например, при диуретической терапии, рвоте или назогастральном дренаже), потому что калий почти полностью связан с фосфатом, а не с хлоридом. Кроме того, употребление богатых калием пищевых продуктов в количествах, которые являются достаточными для увеличения уровня калия в сыворотке до приемлемой концентрации, может быть дорогостоящим и привести к увеличению веса.

2. Восполнение калия рекомендуется для пациентов, сенсибилизированных к натрию или неспособных уменьшить поступление соли; замена особенно эффективна для уменьшения артериального давления у таких пациентов. Пища с высоким содержанием натрия часто приводит к чрезмерной потери калия с мочой.

3. Замена калия рекомендуется для пациентов с тошнотой, рвотой, диареей, булимией, а также злоупотребляющих диуретическими/слабительными средствами. Хлорид калия является самым эффективным средством восполнения острой потери калия.

4. Калиевые добавки лучше всего применяются перорально в умеренной дозировке в течение нескольких дней – недель до достижения насыщенности калием.

5. Хотя лабораторное измерение уровня калия в сыворотке удобно, оно не всегда является точным индикатором содержания калия в организме. Измерение 24-часовой мочевой экскреции калия является адекватным для пациентов с высоким риском (например, ЗСН).

6. Приверженность терапии калием может быть увеличена при определенных режимах терапии. Микроинкапсулированные формы выпуска не имеют неприятного вкуса и обладают относительно низкой частотой желудочно-кишечных побочных эффектов.

7. Режимы дополнения калием должны быть несложными, чтобы оптимизировать длительную приверженность терапии.

8. Дозировка 20 ммоль/день калия в пероральной форме достаточна для профилактики гипокалиемии, 40-100 ммоль/день – достаточна для ее лечения.

Пациенты с артериальной гипертензией

1. Пациенты с лекарственной гипокалиемией (вследствие терапии калий-несберегающими мочегонными средствами) должны получать терапию препаратами калия.

2. У больных с бессимптомной артериальной гипертензией необходимо достигнуть и поддерживать уровень калия в сыворотке по крайней мере 4,0 ммоль/л. Низкие уровни калия (например, 3,4 ммоль/л) у пациентов без симптомов с неосложненной артериальной гипертензией не должны быть недооценены. Потребление богатых калием пищевых продуктов и калиевых добавок должно быть назначено по мере необходимости.

Пациенты с ЗСН

Введение калия необходимо применять у больных с ЗСН, а также если изначальный уровень калия кажется нормальным (например, 4,0 ммоль/л). Большинство пациентов с ЗСН характеризуется увеличенным риском гипокалиемии. У больных с ЗСН или миокардиальной ишемией умеренная гипокалиемия может увеличить риск аритмии сердца. Кроме того, мочегонная гипокалиемия может увеличить риск интоксикации препаратами наперстянки и опасных для жизни аритмий.

В свете вышеупомянутых данных о потенциальном развитии гиперкалиемии после лекарственной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов необходим контроль уровня калия в сыворотке у этих пациентов. В любое время стресс может вызвать секрецию альдостерона и катехоламинов в ответ на низкий сердечный выброс, приводя к падению уровня калия.

Пациенты с аритмиями сердца

Поддержание оптимальных уровней калия (по крайней мере 4,0 ммоль/л) является критическим у этих пациентов, рутинный контроль калия обязателен. Пациенты с болезнями сердца часто восприимчивы к опасным для жизни желудочковым аритмиям. В частности, такие аритмии связаны с сердечной недостаточностью, левожелудочковой гипертрофией (характеризующейся патологическим комплексом QRS), миокардиальной ишемией и инфарктом миокарда (в острой фазе и после ремоделирования). Совместное назначение с магнием может облегчить потребление калия клетками.

Пациенты с риском инсульта

Необходимо поддерживать оптимальные уровни калия у больных при высоком риске инсульта (включая атеросклеротические или геморрагические мозговые нарушения). Хотя эффективность потребления калия в уменьшении частоты инсульта не была продемонстрирована в рандомизированных контролируемых исследованиях, проспективное исследование предположило, что частота фатального и нефатального инсультов обратно пропорционально коррелирует с потреблением калия с пищей. Кроме того, известна связь инсульта с артериальной гипертензией.

Пациенты
с сахарным диабетом

Уровни калия должны мониторироваться у больных с сахарным диабетом, заместительная терапия калием должна применяться при необходимости. Данные указывают на неблагоприятные эффекты глюкозы и инсулина на уровни калия и на высокую частоту сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных с сахарным диабетом. Эти факторы специфичны для пациентов с диабетом типа 2 и плохим контролем уровня глюкозы.

Пациенты с почечными нарушениями

Данные предполагают связь между уровнями калия и поражениями почек у больных с почечными заболеваниями или диабетом. Экспериментальное исследование продемонстрировало, что калий может иметь защитный эффект на почечные артериолы. Клинические проявления этих данных еще не ясны.

Список литературы находится в редакции

Пропанорм