« вернуться в содержание номера

Алкогольна хвороба печінки та неалкогольна жирова хвороба печінки – спільність та відмінності
В.М. Махов, докт. мед. наук, проф.

Алкогольна хвороба печінки (АХП) – це різні морфологічні форми ураження печінки, що виникають при вживанні гепатотоксичних доз алкоголю та зумовлені цим клінічні прояви. Виділяють три основних форми АХП – жирова дистрофія, алкогольний гепатит і цироз печінки.

Про поширеність АХП можна судити за статистичними даними, які відображають розмір середньодушового щорічного вживання алкоголю та масштаб медичних наслідків.

Як видно з таблиці, простежена пряма залежність характеру ураження печінки від дози щодня вживаного алкоголю [5]. Слід зазначити, що тип напою значення не має, важливим є кількість спирту [5, 6].

Проблема патології печінки, викликаної алкоголем, є актуальною і для Європи, і для Північної Америки. Цій проблемі було приділено значну увагу на 47 Щорічному конгресі Європейської асоціації з вивчення печінки (European Association for the study of the liver, EASL) (Барселона, квітень 2012). У рамках конгресу дводенна програма післядипломної освіти була присвячена АХП [14].

Було відзначено, що алкоголь є головною причиною печінкової патології в Європі, до того ж констатовано переважне зростання захворювань печінки алкогольного генезу в Східній Європі, хоча подібна динаміка спостерігається і в таких країнах, як Великобританія, Ірландія та Фінляндія. Простежена чітка і пряма кореляція кількості спожитого етанолу та смертності від хвороб печінки в кожній країні Європейського Союзу.

Звернуто також увагу на зв'язок типу споживання і характер ураження печінки. Досить негативну оцінку отримав такий тип вживання, як «кутіжний» (too much too fast), тобто 5 та більше доз для чоловіків протягом 2 годин [7].

При АХП найчастішим проявом ураження печінки є жирова дистрофія печінки (ЖДП) – патологія, спричинена порушенням метаболізму ліпідів у гепатоциті, що призводить до накопичення жиру в печінці. При цьому кількість жиру, насамперед тригліцеридів, становить понад 5% сухої речовини органа [9, 10]. ЖДП визначають також як стеатоз печінки, гепатостеатоз, жировий гепатоз, жирна печінка (fat liver).

Гістологічне дослідження дозволяє діагностувати ЖДП при виявленні гепатоцитів, у цитоплазмі яких є жирові включення – крупнокрапельне або дрібнокрапельне. При крупнокрапельній ЖДП розмір жирових вакуолей перевищує або відповідає діаметру ядра клітини. Як правило, такі гепатоцити розташовані в третій і другій зонах [1, 9].

ЖДП за ступенем жирової інфільтрації підрозділяють на незначну, помірну і виражену. Більш точна градація: 1+ – менше 25% гепатоцитів містять жир, 2+ – 25-50% гепатоцитів містять жир, 3+ – 50-75% гепатоцитів містять жир і 4+ – 75% і більше гепатоцитів містять жир. При дрібнокрапельному стеатозі в гепатоциті виявляють велику кількість дрібних жирових крапель, ядро залишається в центрі. Вважається, що накопичення мікровезикул пов'язано зі значним ураженням мітохондрій та більш активним синтезом ліпідів [9].

При стеатозі печінки часто відзначається анізокаріоз, коли ядра гепатоцитів у перицентральній зоні мають різну форму та розміри. Синуси зазвичай розширені, і в їх просвіті зустрічаються нейтрофіли. Підкреслюється, що ЖДП не супроводжується запальною інфільтрацією портальних трактів [1, 11].

Спочатку ЖДП була виявлена і ретельно вивчена в осіб, які тривалий час та регулярно вживали алкоголь у гепатотоксичних дозах. Визначено механізми накопичення ліпідів у гепатоцитах, показано, що ці механізми тісно пов'язані й обумовлені метаболізмом алкоголю в організмі.

Перорально алкоголь, який надійшов, окислюється до ацетальдегіду за участю ферменту алкогольдегідрогенази (АДГ), 10-15% алкоголю окислюється в слизовій шлунка, 80-85% – у печінці, 5% виділяється з сечею в незміненому вигляді. Ацетальдегід, що утворився в цитозолі, дуже токсичний. Його патогенний ефект залежить від кількості утвореного ацетальдегіду, що обумовлено насамперед об’ємом надходження алкоголю та швидкістю його окислення. Темп окислення етанолу прямо пов'язаний з активністю наявних у індивідуума ізоферментів АДГ. Кількість ацетальдегіду, що міститься в печінці, залежить як від темпу його утворення, так і від швидкості подальшого метаболізму. Ацетальдегід за участю альдегіддегідрогенази (АлдДГ) трансформується в ацетил-КоА, далі або в ацетат із подальшим метаболізмом до вуглекислого газу та води, або, включаючись у цикл лимонної кислоти, в інші сполуки, зокрема й жирні кислоти. Ефективність АлдДГ здебільшого визначається переважанням ізоформи ферменту з різною активністю [2].

Таким чином, особиста і, як з'ясувалося, навіть етнічна стійкість до алкоголю, тобто ступінь його токсичності, значною мірою обумовлена сукупним ефектом активності ізоферментів АДГ та АлдДГ, тобто сумарним ефектом першого та другого етапів метаболізму етанолу. Кількість і тривалість дії ацетальдегіду здебільшого визначають і форму алкогольної патології, і швидкість прогресування патологічного процесу в печінці [2].

ЖДП не є застиглою структурою. Припинення вживання алкоголю без впливу інших гепатотоксичних факторів приводить до повної морфологічної нормалізації гепатоцита.

Якщо алкоголізація триває, наступним етапом прогресування алкогольного ушкодження печінки є алкогольний гепатит, коли при мікроскопічному дослідженні печінки виявляють некроз гепатоцитів. Особливістю некрозу гепатоцитів на тлі ЖДП є формування дрібних гранульом або  з одних макрофагів, або, що частіше, інфільтрат носить змішаний характер. Цей варіант визначають як «ліпогранульоми». Внутрішньочасточкові некрози та ліпогранульоми розглядають як перші ознаки стеатогепатиту, а наростання їх кількості та збільшення розміру як посилення активності та погіршення прогнозу [1].

При алкогольному гепатиті також спостерігають балонну дистрофію гепатоцитів. Вважається, що балонна дистрофія викликана затримкою води в гепатоциті та порушенням функціональної здатності мікротрубочок, зокрема здатності здійснювати екскрецію білків [9, 12, 13].

Завжди увагу при алкогольному гепатиті привертають тільця Мелорі (алкогольний гіалін). Тільця Мелорі при забарвленні гематоксиліном та еозином являють собою пурпурно-червоні включення в цитоплазмі гепатоцита. Вони утворені скупченням органел, проміжних філаментів і складаються з цитокератинових білків. Виявлення алкогольного гіаліну говорить про руйнування гепатоцита [9, 12, 13].

При алкогольному гепатиті в зоні III виявляють склерозуючий гіаліновий некроз – максимальне скупчення колагену, волокна якого розташовані перисинусоїдально та оточують гепатоцити. Алкогольний гепатит розглядають як попередник алкогольного цирозу.

Патогенез накопичення тригліцеридів у печінці при жировій дистрофії будь-якої етіології включає такі основні ланки [4]:

•  збільшення надходження вільних жирних кислот (ВЖК);

•  підвищення синтезу ліпідів у мітохондріях гепатоцитів;

•  зниження активності бета-окислення ліпідів у мітохондріях гепатоцитів;

•  уповільнення елімінації тригліцеридів (ТГ) з печінки.

У генезі кожної етіологічної форми ЖДП є переважання окремих з основних механізмів. Алкоголь у тканині печінки як органічний розчинник може пошкоджувати мембрани клітин і мітохондрій, але провідним чинником розвитку алкогольної ЖДП (АЖДП) вважають високу і тривалу концентрацію в тканині печінки ацетальдегіду та асоційований із цим високий вміст НАДН. При цьому інтенсифікується периферичний ліполіз і підвищується захоплення печінкою жирних кислот. Під час впливу ацетальдегіду збільшується синтез ТГ у мітохондріях печінки, знижується бета-окислення жирних кислот, а також формування ліпопротеїнів та їх вихід із печінки. Збільшення в гепатоциті кількості та розмірів жирових включень призводить до фатального порушення метаболізму печінкової клітини та її загибелі, тобто до стеатонекрозу [1, 9, 10].

Стеатонекроз при алкогольній інтоксикації (АІ) є одним із пускових механізмів розвитку алкогольного стеатогепатиту (АСГ). У генезі АСГ беруть участь й інші наслідки токсичних ефектів ацетальдегіду. Основною ланкою служить запуск за його участі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Активація ПОЛ призводить до збільшення потреби в кисні в печінковій часточці, розвитку гіпоксії, особливо в центролобулярній зоні, що спричиняє подальший некроз гепатоцитів. Спостерігається також виснаження вмісту глутатіону. Важливим у розумінні патогенезу є ефект зв'язування ацетальдегіду з фосфоліпідами, що призводить до руйнування клітинної мембрани та мембран мітохондрій. Ацетальдегід сенсибілізує Т-клітини, збільшуючи продукцію прозапальних цитокінів, пошкоджує мікротрубочки цитоскелета та порушує репаративні процеси в ядрі гепатоцита.

Жирова та балонна дистрофія супроводжується збільшенням об’єму гепатоцитів, підвищенням внутрішньоклітинного тиску. Ацетальдегід збільшує експресію гена колагену, активує клітини. І це разом із запальними наслідками некрозу гепатоцитів є основою розвитку фіброзу та цирозу печінки.

Можна припустити, що на тлі виснаження антиоксидантного захисту при хронічній алкогольній інтоксикації (ХАІ) «поштовхом» до «оксидантного стресу» може служити алкогольний ексцес, особливо із вживанням жирної їжі.

Під час дослідження печінки осіб, які не зловживали алкоголем, у 1980 р. J. Ludwig та співавт. [15] виявили гістологічну картину, ідентичну алкогольному гепатиту. Динаміка цього етіологічного варіанту патології печінки, що отримав назву «неалкогольна жирова хвороба печінки» (НАЖХП), аналогічна алкогольному: ЖДП (неалкогольний стеатоз) – неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) – цироз печінки. Критеріями діагнозу НАЖХП є [16]:

•  дані пункційної біопсії: ЖДП або запальні зміни, подібні до алкогольного гепатиту;

•  відсутність вживання алкоголю в гепатотоксичних дозах;

•  відсутність іншої патології печінки.

Епідеміологічне співвідношення АХП/НАЖХП становить 10-15:1. При пункційній біопсії з приводу дифузійної патології печінки НАСГ виявлений у 7-9% [17].

У 2007 р. була проведена скринінгова програма з виявлення поширеності НАЖХП та визначення факторів ризику розвитку захворювання. У цю програму були включені всі пацієнти віком 18-80 років, які приходили на прийом до терапевтів поліклінік незалежно від причини звернення (з явними ознаками захворювання печінки або з відсутністю таких).

Під час обстеження 30 787 пацієнтів у поліклініці НАЖХП була відзначена у 26,1% пацієнтів. У цій групі стеатоз визначений у 79,9%, НАСГ – у 17,1%, цироз печінки – у 3% [18].

У патогенезі НАЖХП традиційно розглядають два етапи – два «поштовхи» (рис.). Перший обумовлений порушенням вуглеводного і ліпідного обміну. При цьому відзначають високу роль інсулінорезистентності в генезі НАЖХП та НАСГ. Відзначено, що НАЖХП дуже часто супроводжує метаболічний синдром (МС), при якому інсулінорезистентність є провідною ланкою [19, 20].

Відповідно до етапів патогенезу виділяють первинну та вторинну НАЖХП. При первинній НАЖХП, коли етіологічними факторами є ожиріння, цукровий діабет (ЦД) типу 2, дисгіперліпідемії, виявляють високий вміст ТГ, ліпопротеїнів та ВЖК у крові і печінці. Накопичення ВЖК у печінці сприяє високому рівню інсуліну в крові, гіперінсулінізм, що супроводжує ожиріння, ЦД типу 2 та МС, є патогенетичним фактором, оскільки інсулін стимулює синтез ВЖК, ТГ, а також знижує бета-окислення ВЖК та евакуацію ліпідів із печінки. Такий патогенез відповідає первинному варіанту НАЖХП.

Передбачається, що «першим поштовхом» при первинному варіанті НАСГ є накопичення ВЖК у гепатоциті. ВЖК є високореактивним субстратом ПОЛ. Цей процес з утворенням активних радикалів призводить до пошкодження мітохондрій і клітинних мембран (рис.).

Виникло розуміння того, що тільки надмірне накопичення в печінці ВЖК є необхідним, але недостатнім для виникнення «оксидантного стресу». Сформулювалось уявлення про «другий поштовх», що призводить до НАСГ. Індукторами, додатковими факторами «другого поштовху» розглядають вплив ліків, дефіцит в їжі антиоксидантів, гормональний дисбаланс. Із «другим поштовхом» виникло положення про вторинний варіант НАЖХП.

Список захворювань та ситуацій, при якому виникають «вторинні» НАЖХП та НАСГ, досить широкий і включає: синдром порушеного всмоктування, особливо при операціях з приводу ожиріння, інтенсивне зниження маси тіла, тривале, незбалансоване парентеральне харчування, хвороби накопичення [17].

Таким чином, простежується спільність ланок патогенезу АХП та НАЖХП, серед яких активація ПОЛ, окислювальний стрес, ураження фосфоліпідів мембран мітохондрій, порушення системної та клітинної ланок ліпідного обміну.

Також можна припустити «перехрещення» певних чинників ожиріння, інсулінорезистентності, гіперліпідемії, порушення кишкового травлення.

Патологія травлення, що призводить до НАСГ, супроводжується зниженням надходження в печінку метіоніну, холіну, що беруть участь у метаболізмі ліпідів, а також зниженням рівня антиоксидантів.

У клінічній картині АЖХП велике значення мають системні, поліорганні наслідки ХАІ. Причому органні наслідки ХАІ, такі як хронічний панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю, хронічний атрофічний гастрит, призводять до мальабсорбції, що при вторинній НАЖХП є етіологічним фактором. Алкогольний ентерит, надлишковий бактеріальний ріст у тонкій кишці можуть бути причиною ендотоксемії.

Як загальний фактор можна розглядати і порушення харчової поведінки. Відомо, що у третини хворих на АЖХП відзначають підвищений індекс маси тіла (ІМТ) [21]. Це пояснюється додатковими алкогольними калоріями (1,0 г етанолу – 7 ккал), стимулюванням кислотопродукції алкоголем, що призводить до підвищення апетиту, вживанням гострих закусок, а також неконтрольованим споживанням їжі з надлишком тваринних жирів. При «голодному» пияцтві виникає дефіцит білків, ненасичених жирних кислот, антиоксидантів, вітамінів.

Можна відзначити ще кілька схожих позицій при аналізі ланок патогенезу АЖХП та НАЖХП.

При ХАІ відмічено порушення ліпідного обміну, що виявляється в підвищенні в крові вмісту ТГ та холестерину. Простежено зв'язок «пікового» підвищення з алкогольним ексцесом і алкогольним синдромом абстиненту (ААС) [21].

Дослідження рівня інсуліну в крові при алкоголізмі продемонструвало його підвищення, ступінь підвищення був чітко асоційований із характером ураження. Так, якщо в контрольній групі рівень імунореактивного інсуліну натщесерце був 13,8±1,2, то при ЖДП – 24,85±3 (р≤0,05), а при алкогольному гепатиті – 44,8±9,7 (р≤0,05). Виявлено, що при алкогольній хворобі в осіб із підвищеною масою тіла ІМТ був істотно підвищений. Дослідження С-пептиду підтвердило наявність гіперінсулінізму при АЖХП та АСГ [22].

Одним із перспективних напрямків є вивчення характеру харчування, ожиріння та інсулінорезистентності як факторів, що призводять до прояву токсичних властивостей етанолу.

Надмірний загальний розвиток жирової тканини може сприяти розвитку та прогресуванню АХП унаслідок високого рівня продукції в ній вільних радикалів, фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-альфа) та профіброгенних речовин (ангіотензину II, катехоламінів, нейропептиду Y та лептину).

Одним із критеріїв діагнозу НАСГ є: відсутність вживання алкоголю в гепатотоксичних дозах, тобто ідентифікація НАСГ заснована на визначенні негепатотоксичної дози [15, 16, 23]. Ідеальним було б включити в критерії НАСГ позицію «виключення вживання алкоголю». Але це неможливо.

Слід враховувати під час уточнення кількості вжитого алкоголю, що хворі схильні применшувати в діалозі з лікарем дозу випитого.

В анамнезі слід виявити, що доза вжитого алкоголю виявляється більшою за плановану, що є постійне бажання випити, простежується безуспішність здійснення відмови від вживання алкоголю навіть у невідповідних ситуаціях. Особливої уваги заслуговують дефекти соціальної та професійної діяльності, зміна толерантності, похмільний синдром.

При диференціальному діагнозі з НАЖХП слід звернути увагу на: розширення судин носа, ін'єктованість склер, еритему долонь, а також збільшення привушних залоз, генікомастію, контрактуру Дюп’юїтрена.

Об'єктивними маркерами ХАІ служать результати лабораторних досліджень:

•  підвищення активності в крові гамма-глутаміл-транспептидази (ГГТ);

• підвищення вмісту в крові IgA;

• збільшення середнього об'єму еритроцитів;

•  підвищення в крові активності аспартатамінотрансферази (АСТ), що перевищує активність аланінамінотрансферази (АЛТ);

•  підвищення вмісту в крові трансферину.

Основний результат, що дозволяє при фізичному дослідженні об'єктивізувати припущення про патологію печінки, – виявлення гепатомегалії та значно рідше спленомегалії. На практиці гепатомегалію зазвичай виявляють у таких ситуаціях: при виявленні «факторів ризику» АЖХП та НАЖХП, при скаргах та анамнезі, що дозволяють припустити патологію печінки, при «патологічних» біохімічних дослідженнях, нерідко гепатомегалію виявляють випадково – при УЗД.

При НАЖХП та АЖХП скарги пацієнтів найчастіше обумовлені супутньою патологією, тобто самі НАЖХП та АЖХП не мають специфічних клінічних ознак. Слід зазначити, що в групах хворих на НАСГ та АСГ є відмінність у викладених скаргах та клінічних даних. Пацієнти з АСГ рідше відчувають біль у правому підребер'ї (або менше скаржаться на нього). Відомо, що хворі з алкогольасоційованою патологією відрізняються тим, що болі у них менш виражені. Це ефект знеболюючої, антидепресивної, ейфоруючої дії алкоголю та наслідок викликаної алкоголем віс­церальної полінейропатії. Астенічні скарги зустрічаються частіше в осіб з АСГ.

При АЖХП можуть бути скарги, що входять до «синдрому вихідного дня», коли в понеділок (після вживання алкоголю в п'ятницю і суботу) має місце астенічний синдром та синдроми шлункової і кишкової диспепсії. При НАЖДП пацієнти пред’являють скарги, обумовлені найчастіше дискінезією жовчного міхура, і скарги, характерні для функціональної шлункової диспепсії за варіантом або синдрому епігастрального болю, або постпрандіального дистрес-синдрому.

При АСГ частіше спостерігають симптоми кишкової диспепсії. При НАСГ частіше відзначали ознаки «залучення» жовчного міхура. Лабораторні показники цитолізу при НАСГ відображають вираженість активності гепатиту. «Крапку» в діагнозі ставить пункційна біопсія печінки. Вона дозволяє визначити етіо­логію, ступінь активності, вираженість фіброзу, верифікувати цироз, оцінити ефективність лікування.

Слід мати на увазі, що біопсія печінки – інвазивне втручання з можливим розвитком ускладнень від незначних (близько 30% пацієнтів відчувають біль) до більш важких (включаючи смертність приблизно в 0,03% випадків). Крім того, біль у місці проколу і побічні ефекти анестезії змушують до 1/3 хворих уникати біопсії, що призводить до уповільнення прийняття рішення про початок противірусної терапії та продовження термінів госпіталізації [40].

У зв'язку з цим підвищується значення неінвазивних методів оцінки структурного стану печінки. Обов'язковим є УЗД. На сьогодні УЗД, крім розмірів, структури, характеру паренхіми, із застосуванням спеціальної апаратури дозволяє визначити ступінь жирової інфільтрації та фіброзу. Виділяють чотири основних ультразвукових ознаки стеатозу печінки [16]:

• дистальне загасання ехосигналу;

•  дифузна гіперехогенність паренхіми печінки («яскрава печінка»);

•  збільшення ехогенності печінки порівняно з нирками;

• нечіткість судинного малюнка.

У практику входять методи неінвазивної оцінки ступеня фіброзу – еластографія, діагностичні шкали.

Лабораторні показники цитолізу при АСГ залежать від часу, що пройшов з моменту вживання алкоголю, але чітко рівень ГГТ при АСГ помітно вищий, ніж при НАСГ. Це пояснює гістологічні прояви каналікулярного холестазу в центролобулярній зоні.

Перебіг та прогноз і НАСГ, і АСГ здебільшого визначає наявність загальних факторів прогресування, таких як: високий ступінь ожиріння, гіпертригліцеридемія, інсулінорезистентність, висока активність печінкових ферментів крові, похилий вік, неповноцінність харчування. Поєднання етіологічних факторів АХП та НАЖХП визначено як коморбідність [24]. Заборона на вживання алкоголю вважається обов'язковою при лікуванні НАЖХП.

Відзначено, що за 10 років прогресування НАСГ із розвитком фіброзу і цирозу печінки відбувається у 10% хворих [24]. Прогресування АСГ залежить від тривалості ХАІ, кількості вживаного алкоголю, типу вживання, характеру харчування. Прогноз при АСГ значно гірший. Так, при НАСГ 10-річна виживаність становить 59%, а при АСГ – 15% [10].

Загальні ланки патогенезу дозволяють обговорювати і спільні позиції в підходах до лікування АХП та НАЖХП.

Оскільки ожиріння та інсулінорезистентність – головні чинники розвитку НАЖДП та НАСГ, основним завданням немедикаментозної терапії є зменшення калорій у дієті за рахунок насамперед жирів та вуглеводів, збільшення фізичного навантаження. Зниження маси тіла індивідуалізовано. Загальні принципи – зниження маси тіла повільне (1,5-2 кг на місяць), різко обмежують вживання простих вуглеводів, насичених жирів. Дієта повинна включати достатню кількість харчових рослинних волокон (30-40 г/добу), доцільно використовувати також також пшеничні висівки, насіння льону.

Відомо, що дотримуються рекомендації щодо відмови від алкоголю не більше 1/3 пацієнтів. Лікування АХП включає наступне: відмова від алкоголю, збільшення білка в дієті (1,0-1,5 г/кг), збільшення ненасичених жирних кислот, застосування есенціальних фосфоліпідів, засобів рослинного походження, що містять флавоноїди, препаратів урсодезоксихолевої кислоти, адеметионіну, колхіцину.

Відмова від вживання алкоголю – важливий чинник лікування. Вважається, що 1/3 знижує дозу спиртного, а 1/3 продовжує вживати в звичному об’ємі. Припиняють пити, як правило, особи з невисокою толерантністю, з відсутністю або слабким синдромом похмілля, недовірливі (кодування!) та особи з високим соціальним статусом.

Застосування есенціальних фосфоліпідів на тлі зниження дози алкоголю, але при продовженні вживання в середньому 40 г етанолу щодня зменшило темп утворення фіброзу у пацієнтів порівняно з тими, хто отримував плацебо [25].

При АСГ та НАСГ існують загальні фактори, що впливають на стеатоз печінки. Це насамперед незбалансований раціон харчування. Близько третини осіб, які зловживають алкоголем, мають надлишок маси тіла, що насамперед зумовлено підвищенням апетиту при стимуляції кислотопродукції алкоголем, зниженням контролю за раціоном і високоенергетичної цінності алкоголю (1 г етанолу = 7 ккал). Інша категорія, що входить до групи «голодного пияцтва», має дефіцит маси тіла і раціон без білка та вітамінів.

Для досягнення зниження ваги застосовують інгібітори панкреатичної та шлункової ліпази, засоби, які підвищують відчуття насичення та збільшують чутливість до інсуліну.

З великою обережністю слід ставитися до призначення препаратів, спрямованих на усунення гіпертригліцеридемії та дисліпідемії. Важливим є використання препаратів із гепатопротективним та антиоксидантним ефектом.

У терапії НАЖХП використовують есенціальні фосфоліпіди, альфа-ліпоєву кислоту, адеметионін, флавоноїди, урсодезоксихолеву кислоту, вітаміни Е, С.

Найважливішими патогенетично обґрунтованими засобоми, спрямованими на терапію основних ушкоджень ланок, що добре себе зарекомендували, є есенціальні фосфоліпіди.

Есенціальні фосфоліпіди – це фосфатидилхолін, до складу якого входять поліненасичені жирні кислоти, насамперед лінолева (близько 70%), а також ліноленова та олеїнова. Фосфатидилхолін, що містить таку велику кількість поліненасичених жирних кислот, також позначають терміном «поліенілфосфатидилхолін» (polyenylphosphatidilcholine, РРС). Здорова людина отримує поліненасичені жирні кислоти з їжею, насамперед із рослинних масел. Важливе значення у складі РРС має 1,2-дилінолеоїлфосфатидилхолін (DLPC), що становить 50%. Саме ця речовина має найбільш високу біодоступність і виступає як активний інгредієнт лікарських препаратів есенціальних фосфоліпідів [26].

Механізм їх дії багатогранний і складається з декількох основних компонентів, таких як [27]:

•  мембранопротективна дія: підтримка нормальної плинності та репарації мембран гепатоцитів за рахунок відновлення їх фосфоліпідного складу шляхом вбудовування екзогенних молекул фосфоліпідів у пошкоджені клітинні мембрани;

•  антиоксидантний ефект: зменшення окислювального стресу за рахунок запобігання окисленню ліпідів у гепатоцитах;

•  пригнічення процесів запалення та фіброзоутворення в паренхімі печінки за допомогою зменшення синтезу прозапальних цитокінів (ФНП-альфа та ІЛ-1-бета);

•  захист мітохондріальних та мікросомальних ферментів від пошкодження;

•  посилення детоксикаційного, екскреторного та обмінного потенціалу гепатоцитів;

•  антифібротичний ефект: перешкода розвитку фіброзу і прискорення його зворотного розвитку за рахунок уповільнення синтезу колагену, підвищення активності колагенази, а також пригнічення трансформації зірчастих клітин печінки в міофібробласти, що продукують колаген.

Також у механізмі лікувального ефекту есенціальних фосфоліпідів розглядають [31]:

•  інтенсифікацію відновлення цілісності мембрани гепатоцитів за рахунок посилення синтезу ендогенних фосфоліпідів;

•  активацію мембранних ферментів;

•  зменшення трансформації клітин Іто в міофібринобластоподібних клітинах;

•  зниження активності апоптозу;

•  зворотний розвиток ЖДП;

• нормалізацію системного ліпідного обміну.

Ессенціалє^® форте Н переконливо займає провідну позицію в групі гепатопротекторів. Препарат широко й успішно застосовують у багатьох країнах світу понад 50 років [28]. Ефективність та безпека Ессенціалє^® форте Н продемонстровані у багатьох клінічних дослідженнях, зокрема, що важливо, в подвійних сліпих. До цього часу виробники генеричних препаратів аналогічних досліджень не проводили [26]. Препарат Ессенціалє^® форте Н є найбільш вивченим серед препаратів, що містять есенціальні фосфоліпіди.

Позитивний вплив на метаболізм клітинних мембран та мітохондрій, антиоксидантний ефект, нормалізуючий вплив на ліпідний обмін стало запорукою успішного застосування Ессенціалє^® форте Н при АЖХП та НАЖХП, враховуючи «перехрещення» патогенезу [29-32]. Крім того, доведено, що вміст фосфатидилхоліну у пацієнтів із НАЖХП достовірно знижений порівняно зі здоровими [43].

У роботах, присвячених застосуванню Ессенціалє^® форте Н при ЖДП алкогольного і неалкогольного генезу, продемонстровано зменшення гепатомегалії і поліпшення ехографічної картини печінки [33, 34].

Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контро­льоване дослідження пацієнтів із гістологічно доведеною ЖХП було проведено за участю 30 пацієнтів, розділених на дві групи по 15 чоловік. Перша група отримувала Ессенціалє^® форте Н, друга – плацебо. Тривалість терапії становила 6 місяців. За результатами дослідження було встановлено значне зменшення розмірів печінки у пацієнтів, що приймали Ессенціалє^® форте Н, на відміну від групи пацієнтів, що приймали плацебо [44].

Терапія Ессенціалє^® форте Н при АСГ та НАСГ привела до достовірного зниження активності АЛТ, АСТ, ГГТ, білірубіну і, що дуже важливо, до поліпшення гістологічної картини, включаючи зменшення елементів запалення і відсутність прогресування фіброзу порівняно з контролем [35, 36].

Ефективність препарату Ессенціалє^® форте Н при алкогольних ураженнях печінки була доведена у багатьох дослідженнях.

У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні хворих на гострий алкогольний гепатит 53 пацієнта приймали Ессенціалє^® форте Н, 51 пацієнт отримував плацебо протягом 2 років. Під час дослідження була відзначена помітна тенденція до збільшення виживання у досліджуваній групі порівняно з плацебо (69 та 49% відповідно, р=0,11) [42].

В іншому подвійному сліпому плацебо-контро­льованому дослідженні взяли участь 40 пацієнтів з алкогольним жировим гепатозом: 20 хворих приймали Ессенціалє^® форте Н по 2 капсули тричі на добу протягом 12 тижнів, 20 хворих – плацебо. У результаті терапії у хворих 1-ї групи, які отримували Ессенціалє^® форте Н, відзначалося значуще зниження активності АЛТ, АСТ, ГГT та лужної фосфатази, білірубіну [45].

Таким чином, АХП та НЖХП – це захворювання, в патогенезі яких багато спільного. У цьому полягає пояснення того факту, що невід’ємною ланкою терапії патології печінки є есенціальні фосфоліпіди, серед яких Ессенціалє^® форте Н є патогенетично обґрунтованим, високоефективним оригінальним засобом. Ессенціалє^® форте Н – це препарат, який довів свою ефективність при різних ураженнях печінки як у багатьох клінічних дослідженнях, так і в повсякденній практиці. Відповідаючи здебільшого сучасним вимогам до гепатопротектора, Ессенціалє^® форте Н вигідно відрізняється від переважної кількості інших гепатопротекторів, представлених на вітчизняному ринку, завдяки чому його можна рекомендувати як гепатопротектор вибору в терапії алкогольної та неалкогольної жирової хвороби печінки.

Список літератури в редакції