« вернуться в содержание номера

Новые показания к применению урсодезоксихолевой кислоты
Ionel Copaci, Laurenpiu Micu, Laura Iliescu, Mihai Voiculescu

Введение

УДХК (3a, 7b-дигидрокси-5b-холановая кислота) (Урсофальк, Ursofalk) является третичной желчной кислотой, которая часто используется для лечения различных холестатических болезней [1, 2]. УДХК – главный компонент желчных кислот в желчи черного медведя. Она использовалась в традиционной китайской медицине для лечения болезней печени [3]. УДХК широко используется для лечения первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ), будучи единственным лекарственным средством, одобренным FDA США.

Фармакокинетика

Капсулы и таблетки УДХК содержат кислотные кристаллы с низкой растворимостью при pH<7. Константа диссоциации УДХК составляет 5.1, в то время как растворимость ионной формы – 9 ммоль/л. После назначения фармакологической дозы (10-15 мг/кг/день) УДХК абсорбируется посредством пассивной неионогенной диффузии, ограниченной растворением, главным образом в тонкой кишке и в небольшой области толстой кишки.

Критический для мицеллизации УДХК pH равен 8.0; растворение УДХК в проксимальном отделе тощей кишки происходит посредством солюбилизации в маленьких мицеллах с другими желчными кислотами. Таким образом, назначение УДХК с приемом пищи может увеличить её абсорбцию. Абсорбция УДХК может быть уменьшена у больных с холестазом и низкой секрецией эндогенных желчных кислот. УДХК попадает в портальную кровь во время первого печеночного пассажа в количестве 50 %, часто конъюгируясь с глицином и менее – с таурином, и активно секретируется в желчь. Хотя конъюгаты УДХК, возможно, являются активными формами, конъюгация даже в холестатической печени эффективна, что соответствует неконъюгированным молекулам. Степень насыщенности УДХК в желчи коррелирует с ежедневной применяемой дозой. Суточная доза УДХК 13-15 мг/кг обогащает желчь желчными кислотами на 40-50% у больных с ПБЦ. Конъюгированная УДХК абсорбируется главным образом в дистальном отделе подвздошной кишки, где вступает в конкуренцию с эндогенными желчными кислотами за активный транспорт и попадает в энтерогепатический кровоток. Неабсорбированная конъюгированная УДХК достигает толстой кишки, деконъюгируется и преобразуется в литохолевую кислоту кишечными бактериями.

Вследствие низкой водной растворимости большая часть литохолевой кислоты остается нерастворенной в толстой кишке. Часть литохолевой кислоты достигает печени снова, сульфатируется и затем экскретируется со стулом. Даже у больных с холестатической болезнью печени менее 5% дозы УДХК определяется в конъюгированной форме и в формате метаболитов в моче; только небольшая часть УДХК выводится через почки [5].

Механизмы действия УДХК

Экспериментальный опыт предполагает три главных механизма действия:

1. Защита холангиоцитов от цитотоксичности гидрофобных желчных кислот.

2. Стимуляция гепатобилиарной секреции.

3. Защита гепатоцитов от апоптоза, вызванного желчными кислотами.

1. Защита холангиоцитов от цитотоксичности гидрофобных желчных кислот

Печень ответственна за абсорбцию и транспорт желчных кислот от двух типов эпителиальных клеток – гепатоцитов и холангиоцитов. Гепатоцит должен синтезировать эти вещества из холестерина у здоровых индивидуумов. Желчные кислоты важны для эмульсии жиров в просвете кишечника; их синтез и транспорт определяют формирование желчи и являются путем деградации холестерина. Однако желчные кислоты – ядовитые вещества. Они связываются с белками и встраиваются между двойными слоями липидов. Эти эффекты будут оказывать влияние на клеточные структуры и функции, если печень не будет эффективно поддерживать минимальную внутриклеточную концентрацию. К сожалению, при холестазе выделительный путь из гепатоцитов блокирован, поэтому желчные кислоты остаются в печени, что приводит к клеточной деструкции и повреждению печени. Пример – дети со 2 типом прогрессивного семейного внутрипеченочного холестаза. Эти дети имеют мутацию в выделительном насосе для желчных солей, которая характеризуется отказом экскреции желчных кислот в качестве первичного дефекта; это приводит к повреждению печени, фиброзу, циррозу и смерти. Механизмы и профилактика цитотоксичности желчных кислот представляют очевидный клинический интерес.

Определенная концентрация желчных кислот в желчи приводит к формированию смешанных мицелл, которые функционируют как эмульгаторы липидов в кишечной полости. Желчные кислоты реализуют свою цитотоксичность через детергентный эффект на клеточные мембраны.

Фосфолипиды в желчи формируют смешанные мицеллы с желчными кислотами, защищают мембрану холангиоцита от гидрофобных желчных кислот. У мышей линии mdr-2-knockout из-за отсутствия секретировать фосфолипиды в желчь развивается хронический, негнойный холангит, напоминающий человеческую хроническую холестатическую болезнь печени.

Обогащение желчи УДХК делает желчь более гидрофильной и менее цитотоксичной. Поступление УДХК уменьшает степень повреждения холангиоцитов, портального воспаления и дуктальной пролиферации у этих животных. Аналогично, у больных с ПБЦ и ПСХ при лечении с применением УДХК воспалительная реакция вокруг желчных протоков была менее тяжелой. Эффекты УДХК на холангиоциты были связаны с Ca2+ и протеинкиназой C-a.

Накопление желчных кислот при хроническом холестазе вызывает пролиферацию холангиоцитов. Желчные кислоты стимулируют пролиферацию холангиоцитов и секрецию, что требует поступления желчной кислоты в холангиоцит через Na+-апикальный транспортный канал для желчной кислоты (ABAT). В холангиоцитах крыс с лигированным желчным протоком в течение 1 недели УДХК и ТУДХК активизируют PKC, увеличивают Ca2+ и изменяют экспрессию ABAT в холангиоцитах, ингибируя рост холангиоцитов и секрецию.

2. Стимуляция гепатобилиарной секреции

Ухудшение синтеза желчи, нарушение всех форм холестаза приводит к задержке желчных кислот и других потенциально ядовитых желчных элементов в печени.

УДХК стимулирует желчную секрецию желчных кислот и других органических анионов (глюкурониды билирубина, конъюгаты глютатиона) и предотвращает холестаз, вызванный гидрофобными желчными кислотами. УДХК стимулирует желчную секрецию желчных кислот у больных с ПБЦ и ПСХ и уменьшает сывороточные уровни билирубина и эндогенных желчных кислот.

Секреторная способность гепатоцитов определяется количеством и активностью белков-носителей на апикальной мембране. УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков для желчных кислот в каналикулярную мембрану: насос для желчных солей (Bsep) и насос для конъюгатов (Mrp2). В гепатоцитах мышей на диете, обогащенной УДХК, мРНК Bsep и Mrp2 характеризуются повышенной активностью.

Тауриновый конъюгат УДХК (ТУДХК) стимулирует гепатобилиарный везикулярный экзоцитоз и апикальную вставку транспортных белков, увеличивает плотность Mrp2. ТУДХК вызывает транслокацию Ca2+-чувствительной изоформы PKC (медиатора экзоцитоза) к гепатоцеллюлярным мембранам и активизирует PKC.

Секреция желчной кислоты может быть увеличена с помощью ТУДХК через альтернативные пути, независимые от PKC.

Активизированные митогеном протеинкиназы (MAPKs) включают группу протеинкиназ, которые стимулируются разными сигналами. Клетки млекопитающих имеют два главных типа каскадов MAPK:

– внеклеточная регулируемая сигналом киназа (ERK1/ERK2);

– стресс-активируемые протеинкиназы (SAPKs) с двумя различными подтипами: c-Jun амино-терминальные киназы и p38 MAPK.

Передача сигналов по путям MAPK (проведение сигнала от поверхности клетки до ядра), включая ERK1/2 и p38, также участвуют в экскреции желчных кислот. Вызванное ТУДХК увеличение экскреции желчных кислот зависит от активации ERK 1/2. Это сопровождается увеличением вставки Bsep в каналикулярную мембрану и увеличением экскреции таурохолевой кислоты.

Другой механизм, которым УДХК модулирует апикальную секрецию в гепатоцитах, – фосфориляция/дефосфориляция транспортных белков (активация/инактивация).

ТУДХК модулирует PKCa, а тауролитохолевая кислота (холестатическая желчная кислота) – PKCe. УДХК увеличивает уровень Ca²⁺ в холангиоцитах и вызывает связывание с мембраной Ca²⁺-зависимых PKCa. УДХК стимулирует желчную секрецию АТФ, которая может вызывать Ca²⁺-зависимую секреция хлора через апикальные P2Y-рецепторы АТФ.

3. Защита гепатоцитов от апоптоза, вызванного желчными кислотами

Желчные кислоты при концентрациях 25 ммоль/л вызывают апоптоз гепатоцитов. Желчные кислоты   могут стать причиной смерти клетки посредством лиганд-независимых рецепторных летальных путей, особенно через рецепторы Fas.

УДХК блокирует апоптоз, прерывая классические проводящие пути апоптоза.

Возможно, что УДХК не противодействует ядовитым желчным кислотам на биофизическом уровне, но влияет ли она на сигналы выживаемости? Ответ положительный. Qiao и др. впервые показали, что УДХК стимулирует активацию внутриклеточного пути MAPK через активацию эпидермального рецептора фактора роста (EGFR). Сигнальный путь УДХК – EGFR/MAPK, вероятно, ингибирует апоптоз, блокируя митохондриальную дисфункция (митохондрия – органелла, играющая роль интегратора и усилителя в апоптотических путях передачи сигналов).

Лечение с помощью УДХК предотвращает митохондриальный оксидантный стресс

Оксидантный стресс играет важную роль в смерти клетки и связан с развитием холестатического поражения печени. Гидрофобные желчные кислоты стимулируют возникновение реактивных разновидностей кислорода в гепатоцитах и митохондриях печени. Недавно Sokol и др. предположили, что гидрофобные желчные кислоты накапливаются внутриклеточно при холестазе и взаимодействуют с нормальным митохондриальным транспортом, ингибируя активность дыхательных комплексов I и III, уменьшая синтез АТФ. Митохондриальная дисфункция признана ключевым механизмом, который приводит к апоптозу, особенно посредством митохондриальной проницаемости (MPT). Токсичные желчные соли могут вызвать усиление MPT, а угнетение MPT уменьшает цитотоксичность желчных солей для гепатоцита. УДХК имеет антиоксидантную активность in vitro в гепатоцитах.   

Первичный билиарный цирроз

В 1987 году было проведено важное экспериментальное исследование Poupon и др., в котором 15 пациентов с ПБЦ лечились УДХК в течение 2 лет. Исследование доказало эффективность УДХК в улучшении биохимических показателей печени и симптоматики у пациентов. Множество рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований показало улучшение состояния пациентов, которые лечились УДХК, меньшее количество смертных случаев и/или направлений на трансплантацию печени. Самое большое исследование – многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое испытание, выполненное Heathcote и др., в котором 222 пациента с ПБЦ лечились УДХК в дозах 13-15 мг/кг/день. Показатели трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего холестерина и IgM улучшились по сравнению с группой плацебо, повышение уровня сывороточного билирубина было предотвращено назначением УДХК.

Последующие исследования показали, что УДХК значительно задерживает прогрессию фиброза печени на ранних стадиях ПБЦ. В последнем исследовании Pares и др., также показали благоприятные эффекты УДХК в значительном снижении гистологической стадии и зоны некроза.

Corpechot и др. идентифицировали 3 независимых фактора, предсказывающие развитие цирроза у больных, которые лечились УДХК (сывороточный билирубин > 17 ммоль/л, белок <38 г/л и наличие тяжелого лимфоцитарного частичного некроза).

В многофакторном анализе показатель риска Мейо был единственным фактором риска прогноза желудочного варикоза у больных, которые пролечились хотя бы 6 месяцев УДХК. Уровни щелочной фосфатазы сыворотки после 6 месяцев лечения УДХК также могут иметь прогностическую ценность и использоваться в качестве маркера ответа на терапию УДХК после лечения.

Высокие начальные сывороточные уровни щелочной фосфатазы более вероятно предскажут неудачу лечения (Angulo и др.).

Факт, что назначение УДХК задерживает направление пациентов с ПБЦ на трансплантацию печени, усиливает опасения того, что такие пациенты могут иметь плохое послетрансплантационное состояние. Назначение УДХК не увеличивало риск смерти, инфекции или отторжения в течение первого года после трансплантации Heathcote и др.

Lindor и др. показали, что применение УДХК может уменьшить частоту развития желудочного варикоза. УДХК понижает сывороточные уровни холестерина, непосредственно связанные с уменьшением показателей сывороточного билирубина при терапии, обратно пропорционально к начальному уровню сывороточного холестерина. Однако УДХК, вероятно, не улучшает течение аутоиммунных болезней, связанных с первичным билиарным циррозом.

Три режима дозирования УДХК применялись у пациентов с ПБЦ: 5-7, 13-15 и 23-25 мг/кг/день. Авторы отметили сходную эффективность относительно биохимических показателей и улучшение показателя риска по Мейо для доз 13-15 мг/кг/день и 23-25 мг/кг/день. Оба эти режима предлагают значительно лучшие результаты, чем доза 5-7 мг/кг/день. Относительно безопасности различных доз  большинство побочных эффектов наблюдалось в группе низкой дозы, поэтому эти неблагоприятные события не зависели от дозы Angulo и др.

Первичный склерозирующий холангит

В рандомизированном, контролируемом плацебо-исследовании, проводимом Lindor и др.,  эффект дозы УДХК 13-15 мг/кг/день был оценен у 105 пациентов с ПСХ в среднем в течение 2,2 лет. Исследование продемонстрировало статистически значимое улучшение сывороточных уровней щелочной фосфатазы, билирубина, белка и АСТ у пациентов, которые пролечились УДХК. Однако УДХК не предотвращала гистологическую прогрессию у этой группы пациентов. Кроме того, время до неудачи лечения и до трансплантации печени было подобно в двух группах пациентов.

Mitchell и др. рандомизировал 26 пациентов для получения УДХК по 20 мг/кг/день или плацебо в течение двух лет. Авторы отметили в группе УДХК биохимический ответ (уменьшение щелочной фосфатазы и GGT) и гистологический ответ (меньшая прогрессия стадии болезни). Во втором исследовании, проводимом Harnois и др., доза УДХК 25-30 мг/кг/день применялась у 30 пациентов с ПСХ в течение одного года. Это исследование также доказало биохимическое улучшение (уменьшение щелочной фосфатазы, АСТ, белка и билирубина). Прогностическая модель по Мейо показала, что у этих пациентов ожидаемая летальность через 4 года была значительно ниже по сравнению с пациентами, получавшими плацебо в исследовании Lindor и др.: 11 % против 17 %.

Эффективность УДХК у больных с ПСХ и неспецифическим язвенным колитом была оценена в исследовании Tung и др.: более низкая частота тяжелой дисплазии толстой кишки у больных, которые пролечились УДХК.

Внутрипеченочный холестаз беременности

Это холестатическое нарушение затрагивает беременных женщин в 3 триместре и реагирует на терапию УДХК. В небольших контролируемых исследованиях УДХК уменьшала зуд и улучшала печеночные биохимические показатели, включая уровни билирубина и аминотрансфераз, снижая частоту преждевременных родов. Неконтролируемое исследование показало, что увеличение дозы УДХК от 1,5 до 2 г/день (20-25 мг/кг/ день) улучшает печеночные биохимические показатели (аминотрансферазы и сывороточного билирубина) при внутрипеченочном холестазе беременных. Влияние на здоровье матери или плода пока окончательно не исследовано.

Не сообщалось о неблагоприятных эффектах УДХК у детей или у женщин, которые пролечились в период беременности. УДХК можно считать безопасным препаратом для лечения этой болезни, но дополнительные контролируемые исследования необходимы до появления рекомендаций по лечению внутрипеченочного холестаза беременных.

Болезнь печени при муковисцидозе

Это генетическое нарушение вызвано мутацией в гене CFTR (муковисцидозный трансмембранный регулятор), который приводит к секреции вязкой желчи. Это ведет к формированию пробок в желчных протоках, обструкции, центральному билиарному фиброзу и циррозу.

УДХК улучшала биохимические маркеры холестаза, пищевого статуса и общего состояния пациентов. Более высокая доза УДХК (20 мг/кг/ день) значительно лучше низкой дозы (10 мг/кг/день) вследствие того, что кишечная абсорбция УДХК и обогащение желчи УДХК изменены при панкреатической недостаточности. УДХК является эффективным и безопасным препаратом для лечения холестатической болезни печени, которая развивается при муковисцидозе. Однако его эффект еще не до конца доказан.

Прогрессивный семейный внутрипеченочный холестаз  (ПСВХ)

ПСВХ представляет собой группу аутосомных рецессивных наследственных болезней, которые проявляются в детстве. С их возникновением может развиться холестаз (с периода новорожденности или первых лет жизни), который ведет к смерти вследствие отказа печени в детстве или пубертатном периоде. Причина этого явления – неразвитые транспортные системы каналикулярной мембраны. В то время как дети c ПСВХ 1 или 2 типа характеризуются нормальным сывороточным уровнем g-глутамилтранспептидазы (GGT), у детей с ПСВХ 3 типа уровни GGT весьма увеличены.

Пациенты с ПСВХ были пролечены УДХК (20-30 мг/кг/день) в период от 2 до 4 лет. Тридцать шесть детей характеризовались нормальным уровнем GGT, в то время как у 13 был повышенный уровень GGT. Во всей группе уровни аминотрансфераз и GGT значительно уменьшились и улучшился пищевой статус. Печеночные функциональные показатели нормализовались в 40% случаев и улучшились у 20-30% пациентов. О неблагоприятных эффектах УДХК не сообщалось. Ответ может быть связан с типом и/или позицией мутации чувствительного гена, с остаточной активностью BSEP или FIC у больных с нормальным GGT. У больных с повышенным GGT, частичным дефектом MDR3 и остаточными фосфолипидами в желчи, назначение УДХК может быть достаточно для уменьшения токсичности желчных кислот до критического предела. Напротив, неответчики могут продемонстрировать полный дефект в секреции фосфолипидов.

Заключение

Хотя УДХК практически эффективно используется для лечения холестатических болезней печени в течение более десяти лет, основные механизмы её антихолестатических эффектов продолжают изучаться. Будущие усилия следует сосредоточить на исследованиях показаний к терапии УДХК, оптимальном режиме дозирования, а также на выяснении механизмов её действия. Например, следует исследовать предположение, что УДХК стимулирует холестаз посредством P450 3A4 – (фермента, который метаболизирует желчные кислоты, лекарственные средства и холестерин), а также гипотезу, что УДХК понижает холангиоцеллюлярную концентрацию гидрофобных желчных кислот.

Литература находится в редакции

Перевод подготовлен редакцией издания «Сonsilium Medicum Ukraina»

Мединформ