Warning: main(banner.inc) [function.main]: failed to open stream: No such file or directory in /home/mainfnx/public_html/consilium-medicum.com.ua/issues.php on line 473
Warning: main() [function.include]: Failed opening 'banner.inc' for inclusion (include_path='.:/usr/share/pear:/opt/alt/php44/usr/share/php') in /home/mainfnx/public_html/consilium-medicum.com.ua/issues.php on line 473
« вернуться в содержание номера
Применение ферментных препаратов для лечения и профилактики обострений хронического панкреатита
Е.А. Джанашия, А.В. Калинин
Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующий воспалительно-дистрофический процесс поджелудочной железы (ПЖ), который сохраняется после прекращения действия этиологического фактора и приводит к постепенному замещению паренхимы органа соединительной тканью, развитию недостаточности экзо- и эндокринной функций железы. Морфологические изменения при ХП в значительной степени сохраняются даже после того, как причина поражения ПЖ устранена. Эти изменения часто необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию.
В первом начальном периоде ХП (до 5 лет) абдоминальная боль является ведущим симптомом. Развернутая картина болезни чаще всего продолжается 5-10 лет. Основные проявления заболевания: боль, признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, элементы инкреторной недостаточности (гипергликемия, гипогликемия). Через 10-15 лет у большинства больных наблюдается стихание активного процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), развития фиброза ПЖ с атрофией нервных окончаний. В эту фазу на первое место выступает внешнесекреторная недостаточность ПЖ, болевой синдром стихает.
У 2/3 больных острым панкреатитом за 6 мес и более до развития острой фазы болезни могут регистрироваться клинические проявления ХП разной степени тяжести. Эти данные дают основание полагать, что большинство острых панкреатитов развивается в случаях, когда больным и врачом не предприняты все меры вторичной профилактики, которые всегда требуют учета этиологии заболевания.
У 30% больных развиваются осложнения: холестаз, гнойные холангиты, хронические псевдокисты, эрозивный эзофагит или гастродуоденальные язвы, тромбоз портальной или селезеночной вен, выпотной плеврит, обструкция двенадцатиперстной кишки, гипогликемические кризы, абдоминальный ишемический синдром, рак поджелудочной железы и др.
За счет использования ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ряда лабораторных тестов появилась возможность своевременно диагностировать ХП и проследить дальнейшее развитие болезни.
В настоящее время уделяется большое внимание вторичной профилактике прогрессирования, рецидивирования ХП и развития осложнений, которые чаще всего зависят от этиологии, стадии заболевания и особенностей течения ХП. В первую очередь речь идет о строгом соблюдении диеты, отказе от употребления алкоголя, курения, при билиарнозависимом ХП – проведение санации билиарной системы.
Больные ХП нуждаются в диспансерном наблюдении, при котором не реже 2 раз в год проводится контрольное обследование: осмотр терапевтом, лабораторные анализы крови и мочи, определение амилазы в крови и моче, копрограмма, УЗИ поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
Одним из первых и основных симптомов ХП является абдоминальная боль рецидивирующего или постоянного характера. Основными причинами возникновения боли являются воспалительный процесс в ПЖ, повышение давления в ее протоках и паренхиме, метеоризм и стеаторея.
Основное показание к использованию ферментных средств – состояние нарушенного переваривания и всасывания пищевых веществ (синдром мальдигестии и мальабсорбции).
Ферментные препараты находят широкое применение в комплексной терапии различных форм хронического панкреатита. При лечении панкреатита с выраженным болевым синдромом следует отдавать предпочтение препаратам чистого панкреатина, в состав которого входят протеазы, амилаза и липаза в высоких дозах. Попадание ферментов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ через систему холецистокинин-рилизинг-фактора и обеспечивает функциональный покой органа, высокое содержание липазы уменьшает синдром панкреатической мальдигестии. Благодаря этому происходит компенсация нарушенного пищеварения, купируются клинические проявления, прежде всего болевой синдром, улучшается качество жизни пациентов.
В повседневной практике для нормализации функций ПЖ и уменьшения клинических проявлений терапевтами и гастроэнтерологами широко применяется ферментный препарат Мезим форте 10 000. Таблетка содержит чистый панкреатин, не содержит желчи (энзимная активность липазы составляет 10 000 ME, протеаз – 375 ME, амилазы – 7500 ME) и заключена в кислотоустойчивую оболочку.
Клиническое исследование
Нами проведено исследование эффективности и безопасности Мезима форте 10 000 у больных при обострении ХП с преобладанием болевого синдрома.
Таблица 1. Динамика жалоб, предъявляемых пациентами (n=30) до, во время и после лечения
Материалы и методы исследования
Проведено исследование эффективности применения Meзима форте 10 000 пациентам, у которых наблюдался болевой синдром при обострении ХП. Исследование включало стадию скрининга, которая начиналась за 1-2 дня до применения первой дозы препарата. Исследуемая группа состояла из 30 пациентов (37% женщин и 63% мужчин) в возрасте от 20 до 63 лет, которые получали Мезим форте 10 000. У 14 больных была установлена алкогольная этиология ХП, у 9 – билиарный панкреатит на фоне желчнокаменной болезни. У 7 пациентов этиологию ХП выявить не удалось.
Пациенты получали Мезим форте 10 000 по 2 таблетке 3 раза в день во время приема пищи.
Эффективность оценивали по следующим показателям:
1. Субъективные показатели – жалобы, самооценка испытуемых.
2. Объективные клинические показатели – общее состояние, кожные покровы, склеры, наличие отеков, пальпация периферических лимфатических узлов, температура тела, частота дыхательных движений и сердечных сокращений, артериальное давление, пальпация живота, печени, области желчного пузыря, селезенки.
3. Лабораторные показатели: клинический анализ крови (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ), анализ мочи, в том числе активность амилазы мочи.
4. Биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, g-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, содержание билирубина, общего белка крови, амилазы крови, остаточного азота и др.).
5. Копрограмма, определение активности панкреатической эластазы-1 в кале иммуноферментным методом.
6. Проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии брюшной полости.
7. Проведение гастродуоденоскопии.
8. Отсутствие на заключительном этапе исследования патологических симптомов.
Основные симптомы оценивали в динамике по выраженности симптомов в баллах от 0 до 3 с применением аналоговой шкалы, в соответствии с которой 0 баллов – симптомов нет, 1 балл – симптом слабо выражен, 2 балла – умеренно выражен, 3 балла – резко выражен. По такой же схеме оценивали выраженность побочных эффектов при их возникновении.
Эффективность лечения определяли субъективными, объективными, лабораторными и инструментальными методами исследования. Оценку проводили путем сравнения данных первичного, промежуточного и заключительного клинического, лабораторного и инструментального обследований.
Исходно у больных определяли уровень амилазы крови и мочи, проводили исследование кала для выявления нейтральных жиров и жирных кислот, кроме того, определяли уровень активности эластазы-1 в кале иммуноферментным методом.
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей пациентов (n=30) на фоне терапии
Результаты исследования
До начала лечения различные жалобы предъявляли все пациенты. Согласно представленным данным (табл. 1), все пациенты (100%) предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области или правом и левом подреберье, чаще после приема пищи или через несколько часов. Пациентов с тяжелым проявлением внешнесекреторной недостаточности в группу не включали. У 4 (27%) больных наблюдались опоясывающие боли, 15 (50%) больных предъявляли жалобы на метеоризм, 4 (13.3%) – на стеаторею, у 11 (36,6%) пациентов выявлен слабооформленный стул.
На фоне проводимого лечения Мезимом форте 10 000 через 2 недели у 10 (33,3%) пациентов болевой синдром купировался полностью, а у 17 (56,7%) пациентов боли стали непостоянными и слабовыраженными.
Через 4 нед лечения боли в животе купировались у 26 (86,7%) пациентов, у 4 (3,3%) болевой синдром сохранился, но значительно уменьшился по интенсивности. Метеоризм, отмечавшийся у 15 пациентов в начале лечения, исчез у 11 пациентов в ходе проводимой терапии. Слабооформленный стул, который наблюдался у 11 пациентов до лечения, нормализовался у 6 пациентов. Стеаторея сохранилась у 3 пациентов, несмотря на лечение.
Изменения лабораторных показателей на фоне терапии Мезимом форте 10 000 представлены в табл. 2.
При лабораторном исследовании повышения активности амилазы крови не отмечено ни у одного пациента. У 3 больных повышенная активность амилазы мочи пришла в норму в течение 1-й недели лечения. Нейтральный жир выявлен в кале у 13 пациентов, жирные кислоты – у 10 пациентов. У 5 пациентов с ХП обнаружено снижение активности эластазы-1 в кале. После проведенного лечения Мезимом форте 10 000 через 4 нед у 8 пациентов стеаторея в кале не выявлялась. Активность эластазы-1 в кале после проведенного лечения у 5 пациентов существенно не изменилась, но болевой синдром у них был купирован. В связи с сохраняющейся экзокринной недостаточностью ПЖ и хорошим эффектом от проведенного лечения этим пациентам рекомендовано продолжить прием Мезима форте 10 000.
При выходе из стационара всем пациентам было рекомендовано, наряду с соблюдением диеты, отказаться от употребления алкоголя, в целях реабилитации после перенесенного обострения ХП продолжить прием Мезима форте 10 000 по 1 -2 таблетки 3 раза в день в течение 6 мес.
Пациентам с выявленным снижением эластазы-1 в кале рекомендован прием ферментных препаратов постоянно.
После стационарного лечения больных с обострением ХП, которые принимали препарат Мезим форте 10 000 и выписались под наблюдение врачей поликлиники, была прослежена судьба 19 больных ХП в течение года (табл. 3).
Таблица 3. Динамика жалоб, предъявляемых пациентами (n=19) после лечения в стационаре, через 6 и 12 мес наблюдения
При выписке из стационара из 19 пациентов у 9 (47,2%) оставались различные жалобы: у 3 (15,8%) наблюдались эпизодические умеренно выраженные боли в верхних отделах живота, у остальных пациентов периодически возникал метеоризм, у 4 (21,0%) наблюдался слабооформленный стул, у 5 (26,3%) стеаторея.
Препарат Мезим форте 10 000 постоянно принимали в течение 6 мес 8 больных в рекомендованной дозе, 11 больных принимали по требованию (при погрешности в диете, возникновении болей или диспепсических расстройствах пищеварения).
При контрольном осмотре через полгода 5 (26,3%) пациентов отмечали периодические боли в эпигастрии при погрешности в диете, еще у 4 (21%) периодически возникал неустойчивый стул, склонный к послаблению, у 2 (10,5%) стеаторея и 3 (15,8%) метеоризм. При осмотре состояние пациентов было удовлетворительным, масса тела оставалась стабильной, признаков гиповитаминоза не наблюдалось, в лабораторных исследованиях уровень амилазы в моче и крови не повышен, в копрограмме у 3 пациентов выявлялся нейтральный жир. При ультразвуковом исследовании изменения в поджелудочной железе не прогрессировали.
Регулярный прием препарата Мезим форте 10 000 продолжили 4 (21%) больных в рекомендованной дозе, остальные принимали по требованию.
Через год в наблюдаемой группе выраженного обострения ХП не наблюдалось ни у одного пациента. Одной пациентке в плановом порядке была выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. В послеоперационном периоде пациентка продолжила прием Мезима форте 10 000 по 2 таблетке 3 раза в сутки.
На момент осмотра из 19 пациентов через год не предъявляли жалоб 12 (68,4%) человек, у 3 (15,8%) отмечались эпизодические боли в верхних отделах живота, у 4 (21%) – метеоризм, послабление стула сохранялось у 3 (15,8%) (пациенты постоянно не принимали ферментные препараты), у 2 (10,5%) отмечалась стеаторея. В лабораторных исследованиях крови, мочи отклонений от нормальных показателей не выявлено. При исследовании эластазы-1 в кале у 2 (10,5%) человек выявлялось умеренное снижение показателей (при сравнении с предыдущими исследованиями в стационаре динамики не наблюдалось).
При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы новых данных у всех пациентов не получено.
Как видно из представленных данных, на фоне лечения Мезимом форте 10 000 у пациентов с обострением ХП болевой синдром купировался у 86,79% больных, уменьшилось содержание нейтрального жира и жирных кислот в кале.
На фоне лечения больные субъективно стали чувствовать себя лучше, уменьшились жалобы на метеоризм, нормализовался стул.
Таким образом, при наблюдении за больными после обострения ХП в течение года при выполнении наших рекомендаций – соблюдать строгую диету и продолжить прием препарата Мезим форте 10 000, не отмечено обострений ХП или прогрессирования заболевания.
Все сказанное выше свидетельствует о том, что применение препарата Мезим форте 10 000 эффективно как для лечения обострений ХП с болевым синдромом, так и для профилактики прогрессирования этого заболевания.
Мезим
|
 |
