« вернуться в содержание номера

Инфекции мочевыводящих путей и беременность: диагностика и антибактериальная терапия
А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова, П.А. Шулутко, В.А. Каптильный

Инфекции мочевыводящих путей и беременность: диагностика и антибактериальная терапия
А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова, П.А. Шулутко, В.А. Каптильный Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. Н.М. Побединский) ММА им. И.М. Сеченова
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) отделов мочевых путей. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1-2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной целого ряда серьезных осложнений беременности и родов – это анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г).
Этиология
Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека – желудочно-кишечному тракту. Поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается
E. coli (около 80%). Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора:
• E. coli (80%)

• Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (5�10%)

• S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Strept. gr. B (10�15%)

При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E. coli несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители – псевдомонады, энтеробактер, клебсиелла, протей, дрожжеподобные грибы (преимущественно C. albicans).
Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как G. vaginalis, M. hominis и U. urealyticum, однако сколько�нибудь существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.

Диагностика
Бессимптомная бактериурия:
• Бактериурия >10⁵ КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом минимум 24 ч (3-7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий

• Отсутствие клинических признаков инфекции

• Пиурия +/

Острый цистит:
• Клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком)

• Пиурия (>10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи)

• Бактериурия
>10² КОЕ/мл (для колиформных
микроорганизмов)
>10⁵ КОЕ/мл (для других уропатогенов)

Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.

Острый пиелонефрит:
•
Клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия)

•
Пиурия (>10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи)

• Бактериурия >10⁴ КОЕ/мл

Лечение
Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.

Рекомендуемые схемы: Схема 1
Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг 2-3 раза в сутки 3 дня
Схема 2
Цефуроксим аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки 3 дня или Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 3 дня или Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 3 дня

Схема 3
Фосфомицин трометамол 3 г однократно

Альтернативная схема:
Нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки 3 дня
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения +2 нед. после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.

Супрессивная терапия:
Фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней Нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки
Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.

Рекомендуемые схемы:
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки Цефуроксим натрия 0,75-1,5 г 3 раза в сутки или Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки

Альтернативная схема:
Азтреонам 1 г 3 раза в сутки
Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – 10-30%. Поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии, либо культурального исследования мочи каждые 2 нед, вплоть до родов и при необходимости – проведение этиотропной терапии.