Сравнительная оценка эффективности и переносимости лозартана и эналаприла

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее эффективный способ снижения их частоты в популяции – контроль уровня артериального давления (АД)

Ряд клинических исследований продемонстрировал, что снижение систолического и диастолического АД на 10/5 мм рт. ст. у пациентов высокого и очень высокого риска позволяет предупредить более чем 10 сердечно-сосудистых событий на 1000 человеко-лет [10,13]. Более выраженное снижение АД (на 20/10 мм рт. ст.) удваивает протекторный эффект терапии.
К сожалению, лишь у небольшой части больных с АГ удается корригировать АД. Так, в США почти 30% лиц с АГ не знают о своем заболевании, только 11% из тех, у кого выявлена АГ, лечится, и только у 42% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, удается контролировать уровень АД [11]. Одной из основных причин такого неудовлетворительного результата является низкая приверженность больных лечению.
Как известно, наличие АГ обусловливает необходимость пожизненного приема антигипертензивных препаратов [5]. В связи с этим очень существенное влияние на приверженность больных к лечению оказывает частота развития побочных эффектов на фоне терапии. Плохая переносимость препаратов, а также сложный или нерациональный режим их назначения являются наиболее частой причиной отказа от лечения в течение первого года терапии большинством пациентов [1,9].
Результаты многоцентровых контролируемых исследований, в частности TOHMS (1990) показали, что препараты всех классов первого ряда практически одинаково снижают уровень АД [7]. Поэтому при выборе антигипертензивного средства необходимо принимать во внимание наличие у них органопротекторных свойств, способности улучшать качество жизни больных, возможность однократного назначения.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (AII) по праву считаются оптимальными средствами для длительного лечения АГ в виду их высокой эффективности, метаболической нейтральности, хорошей переносимости, способности предупреждать развитие сердечнососудистых осложнений и повышать выживаемость больных. Основной механизм их антигипертензивного действия заключается в снижении активности ренинангиотензиновой системы (РАС). Принципиальным отличием между препаратами является блокада каскада РАС на разном ее уровне. Ингибиторы АПФ блокируют РАС на этапе образования ангиотензина II из ангиотензина I, а блокаторы рецепторов АII – на уровне рецепторного звена. Они более специфично блокируют действие АII, связываясь с ангиотензиновыми рецепторами первого типа, ответственными за основные сердечно-сосудистые эффекты АII.
Блокаторы рецепторов АII отличаются от ингибиторов АПФ отсутствием тормозящего влияния на метаболизм брадикинина, накопление которого в организме провоцирует развитие сухого кашля, являющегося наиболее частым нежелательным явлением при лечении ингибиторами АПФ.
Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости блокатора рецепторов АII лозартана и ингибитора АПФ эналаприла.

Материал и методы исследования
Обследовано 60 больных с гипертонической болезнью II стадии, 2 степени. Первую группу составили 30 больных в возрасте 32-65 лет (в среднем 43,8±1,2 года) и длительностью течения ГБ (8,6±1,5) года, вторую группу – 30 пациентов, средний возраст 42,3±1,3 года, длительность заболевания (9,1±1,4) года. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню офисного АД.
Диагноз устанавливали на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Пациентов с симптоматической артериальной гипертензией в исследование не включали.
После семидневного безмедикаментозного периода с целью коррекции АД пациентам 1-й группы назначали лозартан («Лозап» производства компании «Zentiva», Чехия) в суточной дозе 50 мг однократно, пациентам 2-й группы – эналаприл в суточной дозе 20 мг в два приема.
Обследование проводили в конце безмедикаментозного периода и через 4 недели терапии. Анализировали изменение показателей суточного мониторирования АД ( СМАД), проведенного с использованием прибора АВРМ-2 («Meditech», Венгрия).
В течение периода терапии учитывали динамику клинических симптомов (головная боль, головокружение, боли в области сердца и за грудиной, сердцебиение, одышка при ходьбе, утомляемость, нарушение сна) и развитие возможных нежелательных явлений (кашель, сыпь, астения, ортостатическая гипотензия, боли в суставах, диспепсия, боль в эпигастральной области и др.).
Для оценки антигипертензивного эффекта препаратов использовали общепринятые критерии (снижение АД <140/90 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) не менее чем на 10 мм рт. ст. от исходного уровня).
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, достоверность различия средних величин определяли с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования
Лозартан и эналаприл оказывали значительный сопоставимый антигипертензивный эффект: систолическое АД снизилось на 21,9 мм рт. ст. при лечении лозартаном (P<0,01) и на 20,7 мм рт. ст. эналаприлом (P<0,01), диастолическое – на 12,5 мм рт. ст. и 11,5 мм рт. ст. (P<0,01) соответственно (таб. 1).

Таблица 1. Показатели суточного мониторинга АД у больных до и через 4 недели лечения лозартаном и эналаприлом

Через 4 недели лечения лозартаном в целом по группе офисное АД снизилось со 168,4±3,3/106,7±2,9 мм рт. ст. до 146,5±2,8/94,2±2,5 мм рт. ст. (P<0.01). Целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) достигли: по САД у 30 %, по ДАД – у 33%, по САД и ДАД – у 30 % больных. Еще у 33% больных отмечено снижение ДАД не менее чем на 10 мм рт. ст. от исходного уровня, в случае, если оно оставалось > 90 мм рт. ст.
Эффективно снижая АД, лозартан не оказывал существенного влияния на частоту сердечных сокращений (74,2±2,6 и 72,3±2,7 уд/мин (P>0,05) до и после лечения).
Эналаприл снизил офисное АД со 169,6±3,1/105,9±2,9 мм рт. ст. до 148,9±3,2/94,4±2,7 мм рт. ст. (P<0.01). Целевое АД достигнуто у 29% больных по САД и у 29% больных по ДАД, по САД и ДАД – у 27% больных. Снижение ДАД не менее чем на 10 мм рт. ст. от исходного уровня – у 32% пациентов.
Таким образом, лечение лозартаном было эффективным (АД нормализовалось или ДАД знизилось не менее чем на 10 мм рт. ст. от исходного) у 63%, эналаприлом – у 59% пациентов, что совпадает с результатами других исследователей, показавших, что монотерапия препаратами любого класса антигипертензивных средств первого ряда эффективна не более чем у 4060% больных с АГ, в остальных случаях для достижения желаемого эффекта необходимо назначение комбинированной терапии [6].
Положительную динамику клинических проявлений ГБ отметили у 93% пациентов в группе лозартана и у 90% пациентов в группе эналаприла.
Из нежелательных явлений, возникших на фоне терапии лозартаном, только в одном случае выявлено развитие слабости, не потребовавшее отмены препарата. В группе пациентов, принимавших эналаприл, нежелательные явления отмечены у 5 больных: кашель – у 4, аллергическая сыпь – у 1 больного. Один из них выбыл из исследования из-за кашля, другой – из-за аллергической сыпи.
В первой группе пациентов по данным 24-часового мониторинга исходный уровень среднесуточного систолического и диастолического АД составил 155,4±2,1 мм рт. ст. и 97,4±2,4 мм рт. ст. Среднее значение САД в дневное время было 162,5±2,0 мм рт. ст., в ночное – 148,4±2,1 мм рт. ст.; ДАД – 99,4±1,4 и 92,3±2,0 мм рт. ст. соответственно (табл. 1).
Через 4 недели терапии лозартаном наблюдали достоверное снижение среднесуточного САД и ДАД до 139,2±2,2 мм рт. ст. и 90,3±1,2 мм рт. ст., соответственно (P < 0,05). Дневное САД снижалось до 146,3±2,9 мм рт. ст. (P<0,05), ночное – до 137,3±1,2 мм рт. ст. (P<0,05). Показатели диастолического АД в дневной и ночной периоды были также достоверно (P<0,05) ниже исходных значений.
Параллельно со снижением АД лозартан существенно уменьшал индекс времени (ИВ) или «нагрузку давлением». До лечения ИВ для САД в среднем за сутки составил 86,4±3,2%, для ДАД – 85,6±2,4%, что значительно превышало верхнюю границу нормы (у здоровых лиц менее 20% для САД и менее 25% для ДАД). Терапия лозартаном способствовала достоверному уменьшению индекса времени за сутки в дневные и ночные часы (табл. 1).
На фоне терапии лозартаном отмечено также уменьшение вариабельности АД (ВАД). Так, вариабельность среднесуточного систолического АД уменьшилась с 19,8±1,1 мм рт. ст. в начале исследования до 16,8±1,2 мм рт. ст. (P<0,05) через четыре недели терапии. Эти изменения обусловлены преимущественно уменьшением вариабельности САД в дневной период, т. к. на вариабельность САД в ночное время, а также вариабельность ДАД в любое время суток лозартан влиял в меньше мере (табл. 1).
Изменения суточного индекса (СИ) в целом по группе были недостоверны. Однако индивидуальный анализ динамики показателя показал, что у 7 больных, у которых СИ для САД составил до лечения более 20%, лечение лозартаном приводило к снижению суточного индекса на 25% для САД (P<0,05) и на 28% – для ДАД (P<0,05). Под влиянием терапии более выраженное снижение АД наблюдали в дневное время по сравнению с ночным периодом. Поскольку среднедневное АД в этой группе больных было выше, а средненочное ниже, чем в целом по группе, выраженное снижение АД ночью было бы нежелательно. Следовательно, характер влияния лозартана на суточный профиль АД у данных пациентов близок к оптимальному.
У больных «nondipper» (СИ <10%), напротив, отмечали увеличение суточного индекса для САД и ДАД, что свидетельствует о нормализующем влиянии лозартана на суточный ритм АД.
В конце 4недельного курса терапии лозартаном величина утреннего подъема САД и ДАД уменьшилась на 18 и 23% (P<0,05), скорость – на 34 и 29% (P<0,05) соответственно, что имеет важное значение, поскольку величина и скорость утреннего подъема АД являются факторами, существенно влияющими на частоту развития сердечнососудистых осложнений у больных с АГ [14].
Через четыре недели терапии лозартаном величина показателя Т/Р (отношение остаточного антигипертензивного эффекта препарата в конце междозового интервала к максимальному) для САД составила 66,7±2,9% (P<0,05), для ДАД – 59,8±2,7%. Следовательно, спустя четыре недели лечения через 24 ч. после приема препарата сохраняется более 66% его эффективного действия для САД и более 59% – для ДАД.
Как видно из табл. 1, эналаприл в дозе 20 мг/сут. снижал среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели САД и ДАД сопоставимо эффективности лозартана (50 мг/сут.). По влиянию на индекс времени, вариабельность АД и суточный индекс эналаприл также существенно не отличался от него (таб. 1). Однако эналаприл оказывал менее длительное антигипертензивное действие в течение суток, максимум которого наблюдали через 2 ч. с уменьшением его выраженности через 1012 ч., в связи с чем эналаприл в большинстве случаев необходимо назначать два раза в сутки.
По влиянию на величину утреннего подъема АД эналаприл (при двукратном приеме) не уступал лозартану. Однако при выделении подгруппы с подъемом САД в утренние часы > 56 мм рт. ст. лозартан оказывал более существенное (P<0,05) уменьшение показателя по сравнению с эналаприлом.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что лозартан и эналаприл существенно не различаются по антигипертензивной эффективности, что согласуется с данными других исследователей [2,12].
Снижение АД в обеих группах сопровождалось улучшением самочувствия пациентов. Терапия лозартаном способствовала уменьшению или исчезновению головной боли на 38,5%, головокружения на 46,2%, кардиалгий – на 37,5%, одышки – на 33,8%, утомляемости – на 19,6%. Терапия эналаприлом – соответственно – на 37,2%, 43,4%, 37,2%, 32,6%, 20,1% (P<0,05).
Переносимость терапии в обеих группах была хорошей, однако частота побочных эффектов в группе эналаприла была выше. В нашем исследовании кроме случая слабости у одного больного (3,3%), не потребовавшем отмены лечения, других побочных эффектов на фоне приема лозартана отмечено не было. В группе эналаприла нежелательные явления (преимущественно сухой кашель) наблюдали у 16,7% больных.
Следовательно, учитывая отличную переносимость блокатора рецепторов АII, сравнимый с эналаприлом антигипертензивный эффект, простоту дозирования (одна таблетка в сутки), что значительно повышает приверженность больных с АГ к терапии [8], лозартан следует назначать больным с АГ наряду с другими препаратами первого ряда антигипертензивных средств. Практика их использования некоторыми врачами в качестве альтернативы ингибиторам АПФ неоправданна, учитывая однонаправленный механизм действия препаратов, сходное влияние на прогноз при лучшем профиле переносимости лозартана.
ВЫВОДЫ
1. Лозартан и эналаприл эффективно снижают систолическое и диастолическое АД в течение суток, контролируя величину и скорость его нарастания в утренние часы. Антигипертензивный эффект лозартана сопоставим с таковым ингибитора АПФ эналаприла.
2. Лозартан способствует нормализации суточного профиля АД у больных с исходными его нарушениями и не влияет на нормальный суточный ритм АД. Данные суточного мониторинга свидетельствуют, что однократный прием лозартана обеспечивает длительный антигипертензивный эффект: для САД через 24 часа после приема препарата сохраняется выше 66%, для ДАД – выше 59% антигипертензивной эффективности от максимальной.
3. Лозартан более выраженно, чем эналаприл, уменьшает величину утреннего подъема АД в группе больных с исходно повышенными его значениями.
4. Терапия лозартаном характеризуется хорошей переносимостью и значительно реже, чем терапия эналаприлом, сопровождается развитием нежелательных явлений.

Литература:
1. Bloom B.S. Continuation of initial antihypertensive medication after 1 year of therapy // Clin. Ther. – 1998. – V. 20. – P. 671-681.
2. Chowta K.N., Chowta M. N., Bhat P. et al. An open comparative clinical trial to assess the efficacy and safety of losartan versus enalapril in mild to moderate hypertension // J. Assoc.Physicians India. – 2002. – V. 50. – P. 1236-1239.
3. Kario K., Pickering T.G., Umeda Y. et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hyperten sives: a prospective study // Circulation. – 2003. – V. 107. – P. 1401-1406.
4. Kario K. Morning Surge and Variability in Blood Pressure. A New Therapeutic Target? // Hypertension. – 2005. – V. 45. – P. 4855.
5. Leonetti G., Comerio G., Cuspidi C. Evaluation quality of life in hyperten sive patients // J. Cardiovasc Pharmacol. – 1994. – V. 22-23 (supp l5). – P. 54-58.
6. Materson B.J., Reda D.J., Cushman W.C. et al. Single drug therapy for hy pertension in men: a comparison of six antihypertensive agents with pla-cebo // N Engl.J. Med. – 1993. – V. 328. – P. 914-921.
7. Neaton J.D., Grimm R.H. Jr, Prineas R.J. et al.Treatment of mild hyperten-sion study. Final results // JAMA. – 1993. – V. 270. – P. 713–724.
8. Neutel J. M., Frishman W.H., Oparil S. et al. Comparison of Telmisartan with Lisinopril in Patients with MildtoModerate Hypertension // Am. J. of Therapeutics. – 1999. – V.6. – P. 161-166.
9. Psaty B.M., Savage P.J., Tell G.S. et al. Temporal patterns of antihyperten sive medication use among elderly patients: the Cardiovascular Health Study //JAMA. – 1993. – V.270. – P. 1837–1841.
10. Psaty B.M., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis // JAMA. – 1997. – V. 277. – P. 739-745.
11. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report.// JAMA. – 2003. – V. 289. – P. 25622572.
12. Townsend R., Haggert B., Liss C. et al. Efficacy and tolerability of losartan versus enalapril alone or in combination with hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension// Clin.Ther. – 1995. – V. 17. – P. 911–923.
13. Veterans Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg //JAMA. –1967. – V. 202. – P. 116–122.

Последние новости

Статьи по теме