« вернуться в содержание номера

Гнойные поражения дистальных отделов голени: оптимизация реабилитации
А.К. Рушай, Л.В. Богданова, Р.В. Чучварев, В.А. Валюшко
НИИ травматологии и ортопедии Дон НМУ им. М. Горького, Донецк

Актуальность проблемы

Осложнением открытых высокоэнергетических переломов длинных костей является развитие остеомиелита более чем у 50% пострадавших [1, 2]. Гнойные поражения дистальных отделов голени из-за тяжелого и длительного течения имеют достаточно высокую частоту инвалидизации [3, 4]. При этом в структуре пострадавших превалируют лица трудоспособного возраста [5, 6]. Хронический воспалительный процесс приводит к стойким нарушениям микроциркуляции в сегменте, нейротрофическим нарушениям. Поэтому важным является не только санация патологического очага инфекции, но и восстановление функции конечностей и трудоспособности больных. Это требует разработки комплексного реабилитационного лечения с учетом как характера патологических процессов, так и изменений в смежных суставах.

Цель работы – улучшение результатов реабилитации больных с гнойными поражениями дистальных отделов голени на основе проведения фонофореза препаратов «Фастум^®гель» и «Лиотон 1000^®гель» при их сочетанном применении.

Задачи:

Определить необходимость сочетанного применения препаратов «Фастум^®гель» и «Лиотон 1000^®гель» с помощью фонофореза в реабилитационном лечении.

Определить безопасность данной методики.

Выяснить эффективность сочетанного применения препаратов «Фастум^®гель» и «Лиотон1000^®гель» с помощью фонофореза в комплексной реабилитации больных с гнойными осложнениями дистальных отделов голени.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 32 больных с травматическим остеомиелитом нижней трети большеберцовой кости, у которых в течение 10 суток проводился фонофорез препаратов «Фастум^®гель» и «Лиотон 1000^® гель» в комплексной реабилитации. Ультразвук использовали в импульсном режиме интенсивностью 0,4-1,0 Вт/см² в течение 8-10 минут. Гнойный процесс был в стадии ремиссии. Эта группа пациентов достаточно многочисленна среди всех гнойных поражений конечностей и практически всегда сопровождается развитием нейротрофических нарушений и отечным синдромом.

Распределение пострадавших по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пострадавших по возрасту

Фастумгель

Отмечается высокий (75% – 24) удельный вес лиц работоспособного возраста. Это подтверждает значительную экономическую значимость улучшения результатов лечения этой категории больных.

У больных с травматическим остеомиелитом нижней трети большеберцевой кости на предварительных этапах производилась фистулсеквестрнекрэктомия.

Практически во всех наблюдениях развивался деформирующий остеоартрит, контрактура и болевой синдром голеностопного сустава и суставов стопы. Диагноз подтверждался рентгенографически, имела место выраженная клиническая картина боли, контрактуры, нарушение функции опоры и передвижения.

Травматический остеомиелит рассматривается нами с позиций современных представлений о механизмах воспалительной реакции. Ведущая роль при этом принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), факторам агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Цитокины обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление путем усиления или угнетения их функции. Патогенетически обоснованным на первом этапе является проведение терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови, эндотелиопротекцию; адекватная антибактериальная терапия, витаминотерапия, а также улучшение местного кровообращения на микроциркуляторном уровне.

У всех пострадавших отмечено длительное течение заболевания. Длительный воспалительный процесс в пораженной конечности приводит к развитию нейротрофических расстройств, не исключаются дремлющие очаги инфекции. Применение высокоэнергетических физиопроцедур в раннем восстановительном периоде (парафин, грязи, ванны и т.д.) может привести к обострению воспалительного процесса.

Хорошим безопасным восстановительным эффектом обладает ультразвук. В основе его лежит влияние механических колебаний, которые обеспечивают «микромассаж» клеток и тканей, рефлекторное расширение сосудов, усиление кровотока и интенсивности биохимических процессов. Усиление проницаемости клеточных мембран, активация процессов диффузии и адсорбции приводят к улучшению лимфо- и кровотока, ускоряют репарацию и регенерацию тканей. Введение лекарственных веществ с помощью ультразвука – фонофорез – позволяет улучшить результаты лечения и сократить длительность протекания патологических процессов. Фонофорез проводится с использованием медицинских мазей или гелей, среди которых препараты «Фастум^®гель» и «Лиотон 1000^®гель». Различные фармакологические составляющие данных гелей, действие которых направлено на купирование различных звеньев воспалительного процесса, потенцируют эффекты друг друга. Это делает патогенетически обоснованным именно их сочетанное применение при проведении фонофореза.

Основным действующим веществом препарата «Фастум^® гель» является 2,5% кетопрофен (нестероидный противовоспалительный препарат, ингибирующий циклооксигеназу в тканях очага поражения); препарата «Лиотон 1000^®гель» – натриевая соль гепарина в высокой дозе – 1000 ЕД в грамме. Преимуществом обоих гелей является наличие одинаковой гелевой основы, которая обеспечивает быстрое впитывание и возможность сочетанного применения, что было показано в работах [7]. Выбор препарата «Фастум^® гель» связан с тем, что в ряде работ [8-10] было показано, что кетопрофен ингибирует интерлейкин-1, опосредованную продукцию ПГЕ2. Доказано отсутствие деструктивного влияния кетопрофена на остеартритический хрящ у лиц старшей возрастной группы, а у лиц молодого возраста кетопрофен активировал синтез протеогликанов.

Методика проведения

На кожу в пораженной области в зависимости от величины площади воздействия наносят полоску 3-5 см Фастум^®геля и полоску 3-5 см Лиотон 1000^®геля (рис. 1). Гели аккуратно втирают круговыми движениями. После полного всасывания гелей в процессе работы в качестве контактной среды на область воздействия дополнительно наносят вазелиновое масло. Режим аппарата ультразвука был непрерывный, методика лабильная, способ контактный, плотность от 0,4 до 1,0 Вт/см² на нижнюю треть голени и область суставов корня стопы по 5-10 минут ежедневно. Курс лечения – 10 сеансов. Ингредиенты гелей при этом попадают в очаг поражения, эффект ультразвука и основных действующих веществ усиливается. Сочетание местного воздействия Фастум^® геля и Лиотон 1000^®геля является оптимальным благодаря потенцированию эффектов Фастум.

Рис.1. Нанесение гелей и фонофорез

Для определения эффективности проводимого метода лечения использовались объективные и субъективные методы исследования. К объективным методам относятся: наличие и выраженность реакции на проводимое лечение, реовазография, динамика объема движений в голеностопном суставе, разница окружности голени*. В качестве субъективных критериев учитывались: субъективная оценка переносимости лечения, динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (рис. 2), оценка больными улучшения функции конечности и длительность достигнутого эффекта.

Рис. 2. Интенсивность боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ)

Реовазография – метод исследования кровообращения путем определения суммарного отражения пульсовых изменений кровенаполнения сосудов, построенный на регистрации изменений сопротивления электрическому току при прохождении его через ткани. Нами использовалась компьютерная система «ReoCom», электроды, расположенные в проекции сосудистых пучков.

У больных запись производилась на уровне голени и стопы.

При количественном анализе реографической кривой учитывали регулярность волны, ее форму и высоту, характер подъема (анакроту) и спуска (катакроту), форму вертушки добавочных волн и нисходящей части кривой, идентичность кривых, снятых с симметричных участков.

Для качественной оценки исследования определяли следующие показатели: А₂ – максимальная амплитуда систолической волны (Ом) как характеристика пульсового кровенаполнения; А₃ – амплитуда инцизуры (Ом); А₄ – амплитуда диастолической волны (Ом).

По их значениям исчисляются индексы, которые и являются наиболее информативными. Так, дикротический индекс (ДИ) отображает состояние тонуса резистивных сосудов; диастолический индекс (ДСИ) отражает тонус венул и состояние венозного оттока.

По всем параметрам исчисляется коэффициент асимметрии КА.

Результаты и их обсуждение

Все больные хорошо переносили фонофорез Фастум^®гелем и Лиотон1000^®гелем. Неприятных ощущений, местных кожных, а тем более генерализованных реакций не отмечалось.

Наиболее информативным являлось изучение динамики коэффициента асимметрии в динамике – исходный уровень и его значение после лечения.

Наиболее показательными были изменения коэффициента асимметрии диастолического индекса на уровне голеней, поэтому мы проводим динамику именно КА ДСИ (табл. 2).

Таблица 2. Динамика коэффициента асимметрии ДСИ на уровне голеней

Полученные данные свидетельствуют о повышении тонуса венул и улучшении состояния венозного оттока на пораженной голени к окончанию курса фонофореза Фастум^®геля и Лиотон1000^®геля (рис. 3).

Рис. 3. Динамика разницы окружности больной и здоровой голени

Динамика разницы окружности больной и здоровой голени приведена на графике – от 3,1±0,2 в начале лечения до 2,8±0,3 см на 10-е сутки.

У всех 32 больных с травматическим остеомиелитом нижней трети большеберцевой кости имела место контрактура голеностопного сустава. Хронический воспалительный процесс приводил к развитию грубой соединительной тканине не только в капсуле сустава, но и периартикулярных тканях. По-видимому, этим объясняется тот факт, что за курс лечения статистически достоверного изменения объема движений в этой группе больных нами выявлено не было.

Ощущение уменьшения боли, скованности, распирания начало появляться у пострадавших с травматическим остеомиелитом дистального отдела голени к 7-10 дню после начала фонофореза. Оценка самими больными по визуально-аналоговой шкале до лечения составляла 5,5±0,3 балла, а к 10-е суткам снизилась до 3,8±0,2.

Длительное наблюдение за 11 больными свидетельствует о следующем. Все они отмечали улучшение ощущений в пораженной конечности еще в течение 7-10 суток, после чего наступал период стабилизации, который продолжался до 4 недель. Необходимость повторного курса возникала через 5-7 месяцев.

Таким образом, полученные данные лечения 32 больных хроническим посттравматическим остеомиелитом дистального отдела большеберцовой кости фонофорезом Фастум^®геля и Лиотон1000^®геля подтверждает обоснованность их сочетанного применения. Проведение фонофореза не вызывало ни местных, ни централизованных аллергических реакций. Процедуры легко переносились больными. Положительное действие подтверждалось достоверной (p>0,05) динамикой коэффициента асимметрии диастолического индекса на уровне голеней, визуально-аналоговой шкалы (до лечения – 5,5±0,3 балла, а к 10-м суткам – 3,8±0,2), что свидетельствовало об улучшении венозного оттока. Это же подтверждалось динамикой разницы окружности больной и здоровой голени. Период стабилизации продолжался до 4 недель. Необходимость повторного курса возникала через 5-7 месяцев.

Выводы

Необходимость проведения фонофореза Фастум^®геля и Лиотон1000^®геля является вполне обоснованным с точки зрения современных представлений о механизмах развития воспаления.

Определена хорошая безопасность и переносимость.

Эффективность фонофореза Фастум^®геля и Лиотон1000^®геля подтверждена динамикой ВАШ, разницы окружности больной и здоровой голени, коэффициента асимметрии диастолического индекса на уровне голеней.

Литература

1. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Хирургическое лечение остеомиелита. – Санкт-Петербург, 2000. – С. 287.

2. Климовицкий В.Г., Рушай А.К., Бодаченко К.А. Открытые переломы костей конечностей при политравме и их лечение // Всероссийская конференция с участием стран СНГ, посвященная 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. „Травмы мирного и военного времени”.– Москва – Краснодар – Анапа, 2005. – С. 87-88.

3. Побел А.Н. и соавт. Использование комплексной терапии в профилактике сепсиса при гнойных артритах// Зб. наук. праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, випуск 64. – Запоріжжя, 2003.

4. Яременко Д.А., Шевченко Е.Г. Реконструктивно-стабилизирующий артродез голеностопного сустава // Зб. до 13 з’їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001р., м. Донецьк. – Київ – Донецьк, 2001. – 222 с.

5. Rushay A.K. et. al. The Prognostication of treatment tactics of the open fracture of extremities by polytrauma// European Jornal of Trauma, vol. 32, Suplement Abstracts, April, 1, 2005, p. 83.

6. Rushay A.K. et al. Ilizarov method used by plastic of bone defects at patients with a traumatic osteomyelitis. SICOT/SIROT 2005 ХХIII World Congress. ABSTRACT BOOK. 2-9 September Istanbul, Turkey p. 227-228.

7. Чичасова Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата// РМЖ. –   2001. – № 7-8. – Т. 9.  

8. Балабанова Р.М. Влияет ли кетопрофен на метаболизм хрящевой ткани?// Российская гематология. – 1999. –№4. – С. 11-14.

9. David H.J., Vignon E., Peschard M.J. et al. Effect of NSAIDs on glycosyltransferase activity from human osteoarthritic cartilage// Brit. J. Rheumatol. – 1992, 31, Suppl, 13-17.

10. Wilbrink D., Van der Veen M.J., Hubeir J. et al. In vitro influence of ketoprofen on the proteoglican metabolism of human normal and osteoarthritis cartilage// Agents Actions. – 1991, 32, 3-4, 154-159.

*(D окружности) - разница окружности голени между пунктом максимального и минимального диаметра