« вернуться в содержание номера

Использование Актовегина в лечении гастродуоденальной патологии
Ю.М. Степанов, д. м. н., профессор, И.Я. Будзак, к. м. н., И.Э. Довганюк

роблема патологии гастродуоденальной зоны продолжает оставаться одной из наиболее актуальной в современной гастроэнтерологии. Это обусловлено высокой заболеваемостью и распространенностью заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), тенденцией к росту данной патологии. Безусловно, успехи мировой гастроэнтерологии последних десятилетий, особенно связанные с открытием инфекции H.pylori и разработкой способов ее успешного лечения, улучшили эффективность лечения гастродуоденальных заболеваний. Несмотря на эти достижения, у части пациентов необходимым является разработка дополнительных способов усовершенствования терапии этих заболеваний.

В настоящее время распространенность так называемых болезней цивилизации (болезней адаптации) существенно увеличивается во всех экономически развитых странах. К этим заболеваниям среди многих других относятся хронический гастрит и язвенная болезнь. Конечно, главным на сегодняшний день фактором развития этих заболеваний является инфекция H.pylori. Успешная эрадикация данного микроорганизма является неотъемлемой частью лечения патологии желудка и ДПК. Однако не следует забывать и о других патогенетических механизмах. Сюда следует отнести нервно-психические факторы, нерациональное питание, расстройства углеводного обмена, нарушения метаболизма и кровообращения в слизистой оболочке желудка и ДПК, кислородное голодание и другие. Патогенетическая неоднородность хронического гастрита и язвенной болезни обязывает практического врача обращать особое внимание на эту патологию и дифференцированно подходить к терапии таких пациентов.

Хронический гастрит – длительно протекающее заболевание с развитием ряда морфологических изменений слизистой оболочки желудка. Хронический гастрит занимает особое место среди всех заболеваний гастродуоденальной зоны. В первую очередь это обусловлено большой распространенностью данной патологии. Так, по данным статистики, хроническим гастритом страдает около 20-30% всего взрослого населения планеты.

Хронический гастрит является мультифакторным полиэтиологическим заболеванием. В его патогенезе особое место отводится метаболической, морфологической и функциональной дезорганизации слизистой оболочки желудка.

Следует помнить и о том, что хронический гастрит, как правило, является фоновым заболеванием для таких грозных состояний, как пептическая язва желудка, ДПК и рак желудка. Еще в 1992 году P. Correa был описан каскад морфологических изменений в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите: хронический гастрит ® атрофия слизистой оболочки желудка ® тонкокишечная метаплазия желудка ® толстокишечная метаплазия желудка ® дисплазия эпителиоцитов желудка I-III степеней ® рак желудка.

Очень важно своевременно на более ранних стадиях проводить адекватное лечение указанных патологических изменений. Наиболее обоснованной в этой связи является как можно более раннее устранение этиологического фактора, которым у большинства этих пациентов является инфекция H.pylori, с целью торможения дегенеративных изменений слизистой оболочки желудка.

Актуальность проблемы хронического гастрита непосредственно связана с современным представлением о раке желудка. Самым важным из доминирующих условий патогенеза хронического гастрита, развития предраковых изменений и рака желудка является нарушение соотношения между клеточным обновлением и пролиферативными процессами в слизистой оболочке желудка. Учитывая многоспектральные клинические особенности и сложный характер их взаимосвязи, клинические варианты хронического атрофического гастрита и гастрит-ассоциированной язвы желудка имеют многочисленные факторы риска развития рака желудка. По данным литературы, инфекция H.pylori, активатор свободнорадикальных процессов слизистой оболочки желудка, выделена как основной патогенетический фактор гастроканцерогенеза.

Поэтому для предупреждения прогрессирования атрофических и предраковых изменений при H.pylori-ассоциированных состояниях рационально использовать антихеликобактерную терапию в сочетании с топической антиоксидантной терапией, которая способна препятствовать эндогенному образованию канцерогенных веществ и их метаболической активности, оказывать стабилизирующее действие на мембраны, нормализуя нарушения клеточного цикла, и, соответственно, положительно влиять на регресс метаболических и морфологических процессов в слизистой оболочке желудка.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки, приводящий к развитию язвенных дефектов желудка и ДПК. Как известно, язвенной болезнью страдают 5-15% населения земного шара.

Важным вопросом является взаимосвязь между хроническим гастритом и язвенной болезнью. Предположение, что хронический гастрит способствует развитию язвы желудка, было высказано Крювелье еще в середине ХІХ века. Данная теория подвергалась критике в связи с отведением кислотно-пептическому фактору незначительной роли в развитии язвенной болезни, но признавался очевидный факт – сочетание хронической язвы и гастрита. Долго обсуждался вопрос: является ли хронический гастрит основанием или следствием пептической язвы желудка [1]. Многие ученые второй половины ХХ века на основе клинических исследований подтверждали, что язва желудка часто сочетается с хроническим гастритом, возникает на границе гастритически измененной и сохраненной слизистой оболочки желудка [2]. В настоящее время появляется все больше приверженцев понятия «гастрит-ассоциированной язвы желудка», особенно после открытия Н. pylori. Поэтому гастрит целесообразно рассматривать как первичное и основное заболевание, а возникшую на его фоне язву – как вторичный феномен.

Обобщая опыт и определение известных авторитетных гастроэнтерологов относительно определения пептической язвы желудка, можно констатировать, что язвенная болезнь желудка является полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием с хроническим рецидивирующим течением, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка преимущественно инфекционного происхождения с формированием локального дефекта слизистой оболочки и подслизистого слоя как ответ на нарушение внутреннего баланса местных факторов агрессии и защиты [3-6].

Среди многообразия этиологических факторов развития хронического гастрита и язвенной болезни следует рассматривать:

инфекцию H.pylori;

генетические факторы;

алиментарные факторы;

нервно-психические факторы;

метаболический фактор.

Бактерии H.pylori являются причинами возникновения и рецидивирования более 95% всех дуоденальных и около 70% всех желудочных язв. При этом решающую роль играют вирулентные штаммы H.pylori: СаgА, VacA, большая плотность бактериальной колонизации.

Современные принципы фармакотерапии пептических язв предусматривают одинаковый подход к лечению желудочных и дуоденальных язв, обязательное проведение базисной антисекреторной терапии, эрадикацию хеликобактерий у H.pylori-положительных больных. В последнее время достигнут существенный прогресс в лечении данной категории пациентов. Отмечается неуклонное снижение показаний к оперативному лечению язвенной болезни, включая язвенное кровотечение. Так, в середине ХХ века соотношение консервативного и хирургического лечения составило 70:30, а в 90-х годах оно кардинально изменилось – 99,8:0,2.

Однако, несмотря на все достижения, остается целый ряд нерешенных проблем, среди которых:

широкая распространенность в мире – 10-15% взрослого населения;

отсутствие у ряда пациентов 100% эрадикации H.pylori, в том числе в результате появления и распространения устойчивых к антибиотикам штаммов H.pylori;

увеличение H.pylori-негативных язв, не связанных с приемом НПВП;

синдром “возврата клиники”.

Это обуславливает тот факт, что в отличие от других европейских стран в Украине не только отсутствует снижение заболевания, но и отмечается отчетливое (в некоторых регионах не менее чем в 1,5-2 раза) увеличение числа рецидивов и осложнений, прежде всего желудочно-кишечных кровотечений. В последние годы также увеличивается распространенность язвенной болезни с торпидным течением. Длительно нерубцующаяся язва резистентна к консервативным методам терапии и повышает число больных с показаниями к хирургическому лечению.

Одной из причин, приводящих к хронизации заболевания и увеличивающих сроки выздоровления, являются нарушения метаболизма в слизистой оболочке желудка и ДПК у части больных.

У больных с язвенной болезнью желудка в организме происходят существенные метаболические нарушения. Принципиально новый подход в оценке метаболических процессов у больных с язвенной болезнью желудка согласно проведенным исследованиям показал, что метаболические нарушения в желудке связаны не с отдельными симптомами и осложнениями пептической язвы, а с патогенетической сущностью фазности и стадийности ее течения [7]. Среди других факторов в патогенезе язвенной болезни желудка – агрессивное влияние продуктов перекисного окисления липидов на слизистую оболочку желудка [8, 9]. Доказано, что степень интенсивности перекисного окисления липидов в слизистой четко коррелирует с величиной язвенного дефекта, а агрессивность соляной кислоты проявляется с началом разрушения клеточных мембран свободнорадикальными продуктами. Поэтому Л.Я. Котелякин, а позже О.С. Радбиль отнесли язву желудка к свободнорадикальной патологии.

В литературе опубликовано ряд работ, посвященных изучению свободнорадикальных процессов в слизистой оболочке желудка при воспалительных и язвенных поражениях [10], однако в недостаточном объеме рассматривается взаимосвязь и влияние H.pylori на состояние перекисного окисления липидов при пептической язве желудка и хроническом атрофическом гастрите. Исследованиями доказано, что вызванная H.pylori гранулоцитарная инфильтрация сопровождается кислородным взрывом с образованием большого количества ионорадикалов кислорода. В утилизации свободных радикалов, генерирующих фагоцитами, принимает участие сывороточный антиоксидант церулоплазмин. Хеликобактерная инфекция оказывает отяжеляющее влияние на течение хронического атрофического гастрита и пептической язвы желудка, стимулируя процесс перекисного окисления липидов, нарушая функцию антиоксидантной системы, тем самым, поддерживая активный воспалительный процесс и негативно влияя на перестроечные изменения слизистой оболочки желудка.

Морфологические изменения при хроническом атрофическом гастрите и пептической язве желудка можно рассматривать как следствие суммарного несоответствия резистентности слизистой оболочки экзогенным и эндогенным факторам агрессии (в том числе неконтролируемому усилению процессов перекисного окисления липидов) и нарушения трофических процессов слизистой оболочки. В ракурсе проблемы резистентности лежит проблема регенерации слизистой оболочки желудка, то есть нарушения фаз пролиферации и дифференциации [11].

Защита от повреждающего действия кислорода, свободных радикалов совершается на всех уровнях организации: от клеточных мембран до нервной и эндокринной систем, организма в целом. К первой линии защиты от активных радикалов относятся антиоксидантные ферменты: супероксиддисмутаза, каталаза, которые содержатся и содружественно функционируют в клеточных мембранах. Следующей линией защиты от активных радикалов являются жирорастворимые и водорастворимые антиоксидантные витамины. Жирорастворимые витамины Е (альфа-токоферол), А (ретинол) содержатся и обезвреживают свободные радикалы в жировой прослойке клеточных мембран. Во внутриклеточной и межклеточной жидкости, крови действуют водорастворимые антиоксиданты: аскорбиновая кислота, серосодержащие аминокислоты (метионин, цистеин, глутатион), металлотионеины (содержат серу), фенольные соединения. А в сыворотке крови активно действует антиоксидантный фермент церулоплазмин.

Существует ряд факторов, которые обуславливают целый каскад значимых метаболических изменений в слизистой желудочно-кишечного тракта на фоне язвенной болезни желудка и ДПК:

гипоксия, активация свободнорадикального окисления липидов;

нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта;

воспаление, нейтрофильная инфильтрация в периульцерогенной зоне;

повышение уровня малонового диальдегида и диеновых конъюгатов крови.

Наряду с этим в слизистой отмечается снижение метаболической активности, уровня креатинфосфата, резкое нарушение микроциркуляции.

Наличие у пациента сопутствующей соматической патологии также влияет на прогноз заболевания и сроки лечения. Сахарный диабет тип 1 и тип 2, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия, курение, злоупотребление алкоголем – факторы, обуславливающие неблагоприятное течение язвенной болезни желудка и ДПК. Несвоевременная и неадекватная терапия данных заболеваний способствует ухудшению прогноза лечения данной категории пациентов, хронизации процесса, увеличению частоты рецидивов, случаев осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и рак желудка.

Таблица. Рекомендации относительно дозирования Актовегина при различных патологических состояниях желудка и ДПК [12]

Таким образом, традиционное противоязвенное лечение при хроническом гастрите и язвенной болезни, сочетанной с ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом, необходимо усиливать дополнительными фармакологическими средствами, которые способны корригировать патофизиологические расстройства и являются причиной медленного рубцевания язвенного дефекта.

Для устранения метаболических расстройств в слизистой оболочке желудка и ДПК, уменьшения воспалительно-клеточной инфильтрации, усиления кровоснабжения при хроническом гастрите и язвенной болезни представляется патогенетически оправданным применение депротеинизированного гемодеривата препарата Актовегин. Данный препарат увеличивает транспорт глюкозы и кислорода в клетку, активизирует процессы синтеза АТФ, что обуславливает позитивное влияние Актовегина на клеточный метаболизм. В условиях гипоксии, снижающей энергетические ресурсы, процессы заживления и репарации, требующие больших энергетических затрат, не могут протекать эффективно. Благодаря своему активирующему воздействию на процессы метаболизма и анаболизма Актовегин способствует более быстрому и эффективному заживлению язвенных дефектов.

Кроме этого, под влиянием Актовегина:

снижается выраженность воспалительного процесса в слизистой желудочно-кишечного тракта;

уменьшается нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация слизистой периульцерозной зоны;

отмечается стабилизация содержания углеводно-белковых компонентов слизи;

достоверно увеличивается содержание пептидсвязанного оксипролина при одновременном, статистически значимом снижении свободного оксипролина (активация коллагенообразования);

уменьшается содержание малонового диальдегида и диеновых конъюгатов;

восстанавливается энергетический баланс в слизистой желудочно-кишечного тракта;

повышается секреция анаболических и снижение выработки катаболических гормонов.

По данным ряда авторов, включение Актовегина в схему лечения снижает частоту рецидивирования хронической дуоденальной язвы в течение первого года в 2,5-3 раза.

Таким образом, включение Актовегина в терапию больных язвенной болезнью и хроническим гастритом у части больных оправдано и необходимо. Это позволяет:

значительно сократить длительность клинических симптомов, обусловленных язвенным дефектом;

сократить сроки заживления язвенного дефекта в среднем на 7-12 дней при длительно рубцующихся вариантах язвенной болезни;

снизить в 2,5 раза частоту рецидивов заболевания.

Необходимо отметить, что указанные позитивные эффекты Актовегина реализуются в случае его использования на фоне адекватной базисной терапии хронического гастрита и язвенной болезни, которая должна включать эффективную эрадикацию H.pylori (при H.pylori-позитивных формах заболеваний), коррекцию кислотно-пептического фактора, усиление цитопротекции, устранение моторно-эвакуаторных нарушений и (при необходимости) другие направления.

Целесообразность использования метаболической терапии, в частности Актовегина, имеется при сопутствующих глубоких нарушениях трофики и микроциркуляции слизистой оболочки желудка и ДПК, высоком уровне маркеров перекисного окисления липидов (малонового диальдегида, диеновых конъюгатов), низком биоэнергетическом обеспечении слизистой оболочки (резко сниженных показателях креатинфосфата), глубоких нарушениях антиоксидантной системы (низкой активности супероксиддисмутазы), иммуннодефицитных состояниях, сопутствующих выраженных метаболических нарушениях и некоторых других клинических ситуациях.

Рекомендации относительно дозирования Актовегина при различных патологических состояниях желудка и ДПК [12] представлены в таблице.

Указанные лечебные комплексы являются примерными и могут варьировать в зависимости от клинической ситуации. В случае длительно незаживающей язвы, особенно желудка, важно убедиться в доброкачественности язвы, так как длительно незаживающие язвы бывают в случае их малигнизации.

Особенно хотелось бы подчеркнуть, что указанное применение Актовегина в лечебных комплексах при хроническом гастрите и язвенной болезни должно не заменять, а дополнять основные направления терапии этих заболеваний, в первую очередь антихеликобактерную терапию, антисекреторную терапию и др.

Таким образом, у пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью, протекающих на фоне сопутствующих метаболических нарушений, в лечебный комплекс целесообразно включать метаболическую терапию, в частности препарат Актовегин.

Литература

1. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Хронический гастрит: достижения и проблемы последнего десятилетия// Клиническая медицина. – 2005. – №1. – С. 54-58.

2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Саков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М., 1998. – 483 с.

3. Бабак О.Я. Лікування кислотозалежних захворювань: що ми сьогодні про це знаємо? // Сучасна гастроентерологія. – 2003. – №4. – С. 4-8.

4. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (современные аспекты диагностики и лечения). – К., 1996. – 333 с.

5. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология XXI века // Российский медицинский журнал. – 2000. – №17. – С. 697-703.

6. Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. Язвенная болезнь: прошлое, настоящее, будуще. – К., 2003. – 256 с.

7. Кононенко Н.М. Особливості стану антиоксидантних ферментів еритроцитів при експериментальній гастральній виразці // Одеський медичний журнал. – 2005. – №5. – С. 29-31.

8. Морозов В.П., Перелыгин В.Г., Савранский В.М., Шабуневич Л.В. Перекисное окисление липидов в крови и тканях у больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. – 1992. – №2. – С.75-77.

9. Петров Е.Е. Антиоксидантная обеспеченность организма и перекисное окисление липидов у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Лікарська справа. – 1998. – №1. – С. 86-89.

10. Радбиль О.С. Cвободные радикалы и заболевания органов пищеварения // Клиническая медицина. – 1989. – №3. – С.17-21.

11. Семенов В.В. Структурные особенности компенсаторно-приспособительных процессов слизистой оболочки желудка в норме и патологии // Морфологические ведомости. – 2002. – №1-2. – С. 39-41.

12. Современная метаболическая терапия при хроническом гастрите и язвенной болезни: Практическое пособие для врачей / Под ред. И.Н. Бойко.– СПб.: Невский фонд, 2006. – 176 с.