« вернуться в содержание номера
Ефективність норфлоксацину при лікуванні хворих на харчову токсикоінфекцію, викликану Salmonella Enteritidis
С.М. Туряниця, Г.М. Коваль, М.А. Поляк, М.Р. Мудрик
Поняття «харчові токсикоінфекції» — збірне, адже об`єднує подібні за клінічними проявами стани, викликані різними збудниками захворювань, до яких належать: сальмонели, ешерихії, протей, ієрсинії, клебсієли, ентерококи, клостридії, деякі бацили, парагемолітичні вібріони, лістерії та інші мікроорганізми [2, 8].
Провідне місце серед харчових токсикоінфекцій належить сальмонельозу. Це захворювання ще наприкінці XIX століття було віднесено до групи харчових токсикоінфекцій [5, 13].
На сьогоднішній день відмічені деякі особливості сальмонельозу: зросла як спорадична, так й епідемічна захворюваність, збільшилась роль бактеріоносіїв як джерела інфекцій, зросла сприйнятливість дітей, особливо раннього віку, до цієї інфекції. Мікробний пейзаж сальмонельозу стає на окремих територіях строкатим і непостійним [2].
Реальну захворюваність на сальмонельоз визначити важко. У США реєструється щорічно 10 випадків на 100 000 населення [14]. Є типовою сезонність, що припадає на липень — жовтень. Харчові продукти в залежності від того, як у них зберігаються сальмонели, поділяють на три групи:
продукти, в яких вони розмножуються, – м`ясо, риба, молоко;
продукти, в яких вони тривало зберігаються, але не розмножуються, – масло, сир, хлібобулочні вироби;
продукти, в яких указані мікроорганізми гинуть, – сік, вино, оцет [6, 18].
Провідним фактором передачі сальмонел є м`ясо і м`ясні вироби, на долю яких припадає понад 60% усіх випадків захворювань [1]. М`ясо може інфікуватись за життя тварини, а також після її забою. М`ясо тварин вимушеного забою найчастіше є причиною захворювань на сальмонельоз. Зрозуміло, що на швидкість розмноження сальмонел впливають температурні умови. В експериментах накопичення інфікуючої дози для дорослих 105- 107 мікробних клітин у досліджуваних харчових продуктах при температурі 20°С відбувалося через 11-13 годин, а при температурі 37° С — через 4-6 годин [14, 15]. Інтенсивність обсіменіння м`яса значно зростає, якщо воно переробляється у фарш. Це пов`язано з тим, що при приготуванні фаршу відбувається дисемінація сальмонел, що знаходяться в лімфатичних вузлах по всьому обсягу м`яса. Роздрібнене м`ясо при сприятливій температурі призводить до розмноження бактерій [16].
Велика кількість мікроорганізмів, потрапляючи у шлунково-кишковий тракт (ШКТ), може викликати захворювання з клінічними проявами [16, 22]. В той же час носійство сальмонел може виникнути при потраплянні в ШКТ дози в 10-100 разів меншої, ніж такої, що викликає клінічні прояви захворювання. Доза збудника, яка потрапила в організм людини, визначає клінічні прояви захворювання: тривалість інкубаційного періоду, важкість і форму клінічного перебігу захворювання [2, 11].
Встановлено, що кількість збудника сальмонельозу в 1 грамі випорожнень хворих становить 103-107, у носіїв – 101-105. Для виникнення захворювання необхідне потрапляння не менше ніж 1 граму випорожнень, а з поверхонь предметів вжитку і рук носія в організм може потрапити не більше ныж 103-105 мікробних клітин [9, 16].
Клінічні і бактеріологічні дослідження, проведені в Данії у 2006 році, виявили 52121 хворого з харчовою токсикоінфекцією, яка була викликана Salmonella enteritidis, Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella spp., Klebsiella spp. У 7524 (14,4%) хворих мали місце віддалені ускладнення, тому ці пацієнти були повторно госпіталізовані через 90 днів після виписки. У 17,7% хворих цієї групи, в яких захворювання було пов`язано з Salmonella enteritidis, спостерігалася перфорація кишечника, септицемія відзначалася у 647 (1,2%) пацієнтів [12].
Мета дослідження — проведення аналізу випадків харчової токсикоінфекції, яка виникла на одному з підприємств Ужгородського району, працівники якого були госпіталізовані в Обласну клінічну лікарню 20-23 серпня 2008 року. З цією метою з патологічного матеріалу було виділено чисту культуру збудників, ідентифіковано за біохімічними, протеолітичними і культуральними властивостями та визначено їх антибіотикочутливість.
Матеріали та методи
У роботі були проаналізовані епідеміологічні показники, отримані на основі госпіталізації й обстеження 103 хворих на харчову токсикоінфекцію. Програма обстеження включала: збір анамнезу захворювання, спостереження за клінічним перебігом, бактеріологічні дослідження .
Матеріал, що був доставлений у бактеріологічну лабораторію під час спалаху інфекції, висівався на селективні поживні середовища Ендо, Плоскірєва, пеніциліновий, кров`яний, вісмут-сульфіт-агар. На даних поживних середовищах проводилася первинна диференціація патогенних збудників за допомогою АРІ-20 ентеротестів. Біохімічні властивості визначалися за ферментацією вуглеводів, цитратною пробою і наявністю росту, зміною кольору середовища Сіммонса, розкладанням сечовини, реакцією із метил-ротом і Фогес-Проскауера. Утворення індолу визначали з 3-добовою культурою за Сальковським.
Дослідження чутливості виділених культур проводили методом стандартних паперових дисків на агарі.
Виділення й ідентифікацію супутніх мікроорганізмів проводили аналогічно.
Змиви із предметів навколишнього середовища на підприємстві, ректальні мазки і посіви з промивних вод шлунка відбирали стерильними тампонами на транспортне середовище. Посів робили відразу ж на поживні середовища. Засіяні чашки витримували 18 –24 години у термостаті при температурі 37 °С.
Результати досліджень
та їх обговорення
Було обстежено 103 хворих на харчову токсикоінфекцію. Серед них 22 % (27) – чоловіки і 78% (76) – жінки.
На рис. 1 показано, що у віці до 20 років госпіталізовано 19 осіб (18,5%), від 21 до 30 років –53 особи (51,5%), від 31 до 40 років — 20 осіб (19,4%), від 41 до 50 років — 10 осіб (9,7%) і старші 50 років – 1 особа (0,9%).
Рис.1. Вікова структура хворих, %
Протягом першої доби захворювання госпіталізовано 30 хворих, на другу добу – 56, на третю – 15 і після третьої доби за допомогою звернулося ще 2 особи.
Захворювання розпочиналося гостро. Найпершими симптомами були озноб і підвищення температури у 74 хворих (71,8%), загальна слабкість мала місце у 83 хворих (80%), на головний біль скаржилися 52 хворих (50,5%), зниження апетиту – 34 хворих (33%). Біль у черевній порожнині, переважно в епігастральній ділянці та нижніх відділах живота, мали 86 хворих (83,5%), нудота і блювання відзначалися у 82 хворих (80%).
Раннім клінічним симптомом ураження ШКТ був пронос у 59 хворих (57,3%) з частотою до 10 разів у більшості госпіталізованих. Така симптоматика пояснюється тим, що, інвазуючи слизову тонкої кишки трансцитозом через М-клітини та проникаючи в підслизову, сальмонели частково захоплюються макрофагами, переносяться ними в пейєрові бляшки, де в максимальних кількостях виділяють ендотоксини і білкові ентеротоксини, які провокують проноси та блювання.
Отже, захворювання у більшості госпіталізованих розпочиналося гостро: пацієнти скаржилися на підвищення температури, загальну слабкість, головний біль, запаморочення, біль у суглобах. Після перших ознак захворювання спостерігалися симптоми ураження ШКТ у вигляді болю в череві, який був тривалим і нападоподібним. Біль найчастіше локалізувався в епігастральній ділянці, правій здухвинній і зрідка розповсюджувався по всьому череві. У 2% хворих мали місце всі ознаки гострого апендициту. У частини хворих порушення функції ШКТ відбувалося разом із гарячкою одночасно. Швидке наростання ознак загальної інтоксикації в сполученні зі значними шлунково-кишковими порушеннями в багатьох випадках вже через 12-24 годин погіршували загальний стан хворих: у них загострювалися риси обличчя, спостерігалась тахікардія.
Прояви окремих ознак сальмонельозу залежать від його важкості. При середній формі важкості перебігу захворювання мали місце нездужання, біль у череві (80%), нудота (70%), блювання (40%), водянисті випорожнення кілька разів на добу у 70% та субфебрильна температура у 30% хворих.
Випорожнення за своїм характером у більшості хворих були водянисті, зловонні, з домішками слизу у вигляді болотного баговиння. Частота уражень різних відділів ШКТ різна, але загалом домінували дві форми: гастроентеритна і гастроентероколітична.
Ураження серцево-судинної системи відповідало ступеню важкості хворих. У 73 хворих (70,8%) артеріальний тиск знижувався, відмічалася тахікардія і глухі тони серця при аускультації. Зміни картини крові були неспецифічні. Підвищення ШОЕ було непостійним. Збільшення печінки виявили у 10 хворих (9,7%), у тому числі і при УЗД. Збільшення селезінки не спостерігалося. У розпалі хвороби майже у всіх хворих виникала олігурія й альбумінурія, притаманна лихоманці. Ураження нирок були короткочасними і мали зворотний характер.
Для специфічної діагностики у всіх госпіталізованих використовувався класичний бактеріологічний метод виділення збудника із випорожнень, блювотних мас і промивних вод шлунка.
На основі виділених збудників були вивчені біохімічні і культуральні, тинкторіальні, протеолітичні властивості патогенних агентів й одержані антибіотикограми до них. Також використовувалась серологічна реакція пасивної гемаглютинації (РПГА), хоча зрозуміло, що цей метод придатний для пізнього ретроспективного визначення і, як правило, дає позитивні результати на 2-3-й тиждень від початку захворювання.
При епідеміологічному обстеженні були виявлені епідеміологічно негативні тенденції у роботі харчоблоку даного підприємства:
Колектив, який працював на кухні, не проходив медичних профілактичних оглядів на носійство St.aureus. Під час спалаху інфекції було проведено обстеження цих працівників. Виявлено, що у 10 із них в носі та зіві персистує St.aureus.
Збудник Salmonella enteritidis був висіяний не тільки з фекалій і промивних вод шлунка госпіталізованих хворих, але і з м`ясного фаршу, з полиць у холодильниках.
У дезінфекційних засобів скінчився термін придатності. Було відзначено порушення правил та рекомендацій щодо застосування дезінфекційних засобів, а також несистематичне їх використання.
Невідповідність об`ємів постачання м`яса та виробництва (вихід) кулінарних виробів. Отже, можна припустити про надходження м`яса з інших джерел.
Імовірним джерелом зараження стала страва під назвою «Мусака», до складу якої входила картопля тушкована, фарш тушкований, твердий сир, тертий пошарово, майонез.
При поступленні хворих спостерігалися 2 хвилі, що було пов`язано з повторним використанням фаршу для приготування страв на наступний день. У приміщеннях кухні у посуді виявлено залишки фаршу, з якого отримано чисту культуру, ідентичну виділеним із фекалій осіб, що звернулися в ОІЛ з симптомами кишкової токсикоінфекції.
Із 103 госпіталізованих працівників у 32 бактеріологічно було виділено чисту культуру Salmonella enteritidis із фекалій, в 1 хворого — Shigella sonnei, у 4 пацієнтів — St. аureus, у 3 обстежених — Proteus vulgaris, в 1 — Kl. рneumoniae. На діаграмі представлені дані за спектром виділених збудників із фекалій та промивних вод (рис. 2).
Рис. 2. Спектр виділених збудників від хворих
При фарбуванні по Граму збудники Salmonella enteritidis (серогрупа D) у мазках виявлялися як грамнегативні палички невеликих розмірів, безкапсульні. На диференційно-діагностичному середовищі ВСА збудники утворювали сіро-коричневі колонії, на селективному середовищі Кліглера — кислоту та газ, ферментували глюкозу, але не ферментували лактозу, індол- та уреазонегативні, лізин декарбоксилаза- та орнітин декарбоксилаза позитивні збудники. Реакція Фогеса-Проскауера негативна.
Виділені із випорожнень і промивних вод шлунка патогенні золотисті стафілококи мали чітко виражену лецитиназну, плазмокоагулазну, гемолітичну активність.
Всі виділені ізоляти були перевірені на антибіотикочутливість до ряду препаратів, які найчастіше використовуються на практиці (табл.).
Таблиця. Чутливість (%) ізолятів ентеробактерій до антибактеріальних препаратів
У результаті досліджень виявлено, що високочутливим препаратом є норфлоксацин. Всі виділені штами Salmonella enteritidis, Shigella sonnei, Proteus vulgaris, Kl. рneumoniae виявилися стовідсотково чутливими до даного препарату. Як випливає із даних таблиці, антибіотикорезистентність ентеробактерій не становить реальної загрози. Не було виявлено штамів, стійких до цефтріаксону, ципрофлоксацину, офлоксацину. Найбільша резистентність виявлена до карбеніциліну, кліндаміцину, ампіциліну.
Лікування. У комплексному лікуванні харчових токсикоінфекцій провідне місце займає патогенетична терапія. Основним у цій терапії є виведення з організму токсичних продуктів, нормалізація водно-сольового балансу і гемодинамічних порушень, діяльності серцево-судинної системи, нирок, проведення заходів щодо ліквідації ацидозу і гіпоксії. З метою дезінтоксикації проводилося промивання шлунка 2% розчином натрію гідрокарбонату. Промивання проводилося до появи чистих промивних вод. Ранні промивання шлунка дають кращий ефект, але практика показує, що після промивань, на 5-й день, з промивних вод може бути висіяний збудник.
Контроль інтоксикації і регідратація здійснювалися введенням полііонних кристалоїдних розчинів «Трисіль» і «Квартасіль» довенно краплинно зі швидкістю 10 мл на хвилину в середньому до 2-х літрів за 1,5 години. Розчини вводили після контролю гіпертермії з введенням 50% розчину анальгіну внутрішньом`язово.
Первинна регідратація здійснювалася протягом першої доби і мала на меті виведення хворого з важкого стану. Компенсаторна регідратація здійснювалася протягом лікування і залежала від ступеня зневоднення, дисбалансу електролітів і лабораторних показників (індекс гематокриту, концентрація білка і в`язкості крові).
Орієнтиром для відміни полііонних розчинів було зникнення клінічних симптомів зневоднення і відновлення діурезу.
Одночасно з регідратаційною терапією хворим призначався ентеросорбент «Ентеросгель».
Обґрунтуванням для проведення етіологічної терапії був стан хворих, вибуховий початок захворювання і попередній клінічний діагноз бактеріального гастроентероколіту у великої кількості хворих. Крім того, на початку захворювання ми не могли передбачити його подальший розвиток. Здійснюючи вибір найбільш раціональних антибіотиків, ми зупинилися на групі фторхінолонів. Уся група госпіталізованих отримувала норфлоксацин по 400 мг (1 таблетка) двічі на добу перед їжею протягом 5 діб. Бактерицидна фармакологічна дія норфлоксацину, його активність щодо грамнегативних бактерій, у тому числі до ентеропатогенних E.coli, Salmonella spp., Shiegella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., підтверджували цілеспрямованість його призначення і за експериментальними даними (антибіотикограмами) бактеріологічної лабораторїї.
Згідно з нормативними рекомендаціями норфлоксацин має широкий спектр протимікробної дії. Діє бактерицидно, пригнічуючи ДНК-гіразу, порушує процес суперспіралізації ДНК, високоактивний щодо більшості грамнегативних мікроорганізмів: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Klebsiella spp. (включаючи Klebsiella pneumoniae), Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Yersinia spp., Providencia spp. При прийомі внутрішньо всмоктується приблизно 30–40% норфлоксацину, вживання їжі зменшує швидкість абсорбції. Зв`язування з білками плазми крові складає 14%. Максимальна концентрація у крові досягається через 1–3 години після прийому призначеної дози препарату.
Норфлоксацин накопичується у периферичних тканинах; добре проникає у тканини жовчного міхура, жовчних протоків, печінки, нирок, передміхурової залози, жіночих статевих органів. Високі концентрації препарату також виявляються у слизовій оболонці бронхів, бронхіальному секреті та у плевральній рідині. Проникає через плаценту. Препарат не проникає через гематоенцефалічний бар`єр. Період напіввиведення становить 3–6 годин. Норфлоксацин піддається у печінці біотрансформації з утворенням метаболітів, які у некон`югованій формі виводяться із сечею; частина метаболітів має мікробіологічну активність. Метаболіти не визначають у сироватці крові, але виявляють у жовчі, калі та сечі (приблизно в однаковій пропорції).
Екскреція з сечею метаболітів норфлоксацину менша ніж 10% від прийнятої дози. Приблизно 30% виводиться з сечею у незміненому вигляді.
Висновки
Використання препарату норфлоксацин як основного етіотропного засобу у лікуванні хворих на харчові токсикоінфекції, спричинені патогенними мікроорганізмами, забезпечує нормалізацію загального стану та самопочуття хворих, ліквідацію як загальнотоксичного, так і діарейного синдромів.
При використанні препарату норфлоксацин не було відмічено побічних ефектів, оскільки як загальний стан реконвалесцентів, так і досліджувані лабораторні показники були в межах норми.
У хворих, що перенесли харчову токсикоінфекцію, після застосування норфлоксацину при повторних висівах, за даними бактеріологічного обстеження, умовно-патогенної мікрофлори виявлено не було.
Тривалість збереження клінічних (діарейний синдром) та лабораторних (дані копрограми) ознак синдрому гострого інфекційного гастроентериту у хворих при лікуванні норфлоксацином була короткою, що свідчить про високу ефективність даного препарату.
Враховуючи рівень резистентності дослідних штамів сальмонел, шигел, протеїв та клебсієл до ампіциліну, карбеніциліну, кліндаміцину, вище перераховані антибіотики використовувати для емпіричної терапії не рекомендується.
Література
1. Бернасовская Е.П., Калюжная Л.Д., Бидненко С.И. и др. Методические рекомендации по лабораторной диагностике, эпидемиологии, клинике и лечению заболеваний, вызываемых условно-патогенными энтеробактериями. – К.: Здоров`я, 1980.
2. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни. Т. 1. – К.: Здоров`я, 2002. — C. 381-408.
3. Гебеш В.В., Шевчук В.Б., Чайковская Т.Р. и др. Острые кишечные инфекции как общеклиническая проблема// Республиканский межведомственный сборник. – К.: Здоров`я, 1999. – Вып. 21. — C. 96-100.
4. Липковский В.Ф. Основы патогенеза и патогенетической терапии острых кишечных инфекций// Республиканский межведомственный сборник.– К.: Здоров`я, 1998. – Вып. 20. — C. 89-92.
5. Мельник О.В. Ефективність ципрофлоксацину в комплексному лікуванні дорослих хворих на сальмонельоз з тяжким та середньотяжким перебігом// Український хіміотерапевтичний журнал. – 2003. — №2 (17).
6. Незгода І.І., Кириленко В.А., Біктиміров В.В. Оцінка перебігу та результати лікування дітей раннього віку з генералізованими формами сальмонельозу за даними клініко-морфологічних досліджень// Український медичний часопис. – 2001. — №1 (21). – С. 107-108.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Антибиотики: клиническая фармакология. – Смоленск: АО «АМИПРЕСС», 1994. — 208 с.
8. Melita A. Gordon, Stephen M. Graham et al. Epidemics of invasive Salmonella enterica Serovar Enteritidis and Salmonella enterica Serovar Typhimurium infection Associated with Multidrug Resistance among Adults and Children in Malavi// Clinical Infectious Diseases. – Vol. 46. — №7. — P. 963-969.
9. Morten Helms, Jacob Simonsen and Kare Melbak. Food borne Bacterial Infection and Hospitalization A Registry-Based Study// Clinical Infectious Diseases.– 2006. – Vol. 42. — №4. — P. 498-506.
10. Amy M. Dechet, Elaine Scallan et al. Outbreak of Multidrug-Resistant Salmonella enterica Serovar Typhimurium Definitive Type 104 infection Linked to Commercial Beef Northeastern United States, 2003-2004// Clinical Infectious Diseases. — Vol.42. — №6. — P. 747-752.
11. Acico C. Kimura, Paul Mead, Brad Walsh et al. A large Outbreak of Brainerd Diarrhea Associated with a Restaurant in the Red River Valley, Texas// Clinical Infectious Diseases. — 2006. – Vol.43. — №1. — P. 55-61.
12. Robert Steffen. Epidemiology of Traveler`s Diarrhea// Clinical Infectious Diseases, 2005. – Vol.41. — №8. — P. 5536-5540.
13. Mary E. Wilson. Diarrhea in Nontravelers, Risk and Etiology// Clinical Infectious Diseases. — 2005. – Vol.41. — №8. — P. 5541-5546.
14. Miro E., Miralis B., Navarro F., Prats G. Detection of resistance to the amoxicillin-clavulanic acid combination in Salmonella and Shigella// Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. — 1996. — №14(1). – P. 13-33.
15. Ramos JM, Ales JM., Quenca-Estrella M. et al. Changes in susceptibility of Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, and Salmonella virchow to six antimicribial agents in a Spanish hospital, 1980-1994// European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. — 1996. — №15(1). – P. 85-88.
16. Red book, 27th Editions, 2006. Report of the Committee of Infection Diseases, Salmonella infections, р. 579-584.
17. Reese and Betts, Fifth Editions. A Practical Approach to Infectious Disease. — 2005. – P. 405-418.
18. Lyn James, Rebecca Roberts, Roderick C. Jones et al. Emergency Care Physician Knowledge, Attitudes and Practice Related to Surveilence for Foodborne Disease in the Unated States// Clinical Infectious Diseases. — 2008. — Vol. 46. — №8. — P.1264-1270.
|
