Вплив терапії ірбесартаном на рівень мозкового натрійуретичного пептиду

ібриляція передсердь (ФП) та серцева недостатність (СН) досить часто “ідуть поруч”, впливаючи на перебіг одне одного [1, 2]. Значною мірою цей взаємозв`язок пов`язаний з тими спільним змінами в серці, які притаманні цим обом станам. З одного боку, розвиток СН незалежно від її варіанту супроводжується підвищенням тиску в лівому передсерді з подальшою його гіпертрофією, збільшенням порожнини та ремодулюванням [3], у тому числі й електрофізіологічного, зі створенням умов для розвитку ФП. З іншого боку, ФП може спричинити розвиток аритмогенної кардіоміопатії та СН [1], тому вдосконалення методів лікування ФП передусім пов`язують з медикаментозною терапією, яка лежить в основі лікування ФП та запобігання виникненню ускладнень [4].

Згідно з останніми рекомендаціями щодо СН [5], одним із головних діагностичних критеріїв є підвищення вмісту передсердного натрійуретичного пептиду, рівень якого зростає за умови збільшення тиску в передсердях. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду (МНУП) корелює з тяжкістю та прогнозом СН [2]. Частково це пов`язано з наявністю зв`язку між рівнем МНУП, котрий є антагоністом різних медіаторів нейрогуморальної активації, та активністю ренін-ангіотензинової та симпатоадреналової систем. Висока активність РААС, особливо місцевої, сприяє гіпертрофії кардіоміоцитів, проліферації фібробластів, пригніченню активності колагеназ та розвитку міокардіального фіброзу [6, 7]. Такі зміни в передсердях сприяють розвитку електричного ремодулювання та суправентрикулярних аритмій. Тому досить логічними є результати деяких досліджень щодо впливу препаратів, які пригнічують активність РААС, на ризик розвитку ФП. Включення в терапію препаратів з групи сартанів є патогенетично обґрунтованим. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів 2008 р. щодо ведення хворих з ФП, доцільним є включення в терапію препаратів з групи сартанів. Дані грунтувалися на дослідженнях Val-HeFT та CHARM [8].

Нами було проведено вивчення ефективності додаткового призначення ірбесартану на клінічний перебіг захворювання при ФП. Встановлено, що кількість нападів ФП зменшувалась, а термін ремісії подовжувався. Проте залишилось питання: чи пов`язаний позитивний вплив з прямою дією препарату на РААС, чи більш значущими є гемодинамічні наслідки терапії у вигляді зменшення тиску в передсердях, що супроводжуються зниженням рівня МНУП?

Вивчення впливу ірбесартану (ІРБЕТАНУ) на рівень МНУП у хворих з ФП та чинників, що впливають на динаміку показника.

Обстежено 68 хворих з пароксизмальною та персистуючою формами нестулкової ФП віком від 34 до 78 років. Середній вік обстежених становив 58,8±9,2 років.

Серед обстежених хворих чоловіків було 38 (56%), жінок – 30 (44%). Слід відмітити дещо більший відсоток чоловіків, адже саме ця категорія пацієнтів більше страждає на ФП.

Анамнестична тривалість ФП обчислювалась з моменту перших скарг на аритмічне серцебиття та отримання даних з медичних документів або зареєстрованих на електрокардіограмі. Для пароксизмальної та персистуючої форми ФП становила 4,7±4,2 років (5,3±4,6 років у чоловіків та 4,3±4,4 у жінок). Із 28 осіб, хворих на пароксизмальну форму ФП, тахісистолічний варіант мали 22 особи (78%), нормосистолічний – 6 осіб (21%); із 40 осіб, хворих на персистуючу форму, 23 особи (57%) мали тахісистолічний варіант, 15 хворих (38%) – нормосистолічний, 2 хворих (5%) – брадисистолічний варіант ФП.

Протягом обстеження було виявлено, що діагноз гіпертонічна хвороба (ГХ) встановлено 60 особам (88%), ішемічна хвороба серця (ІХС) – 23 хворим (34%), цукровий діабет (ЦД) – 8 пацієнтам (11%), з ознаками СН виявлено 25 пацієнтів (36,7%). Серед досліджених 1 функціональний клас (ФК) за класифікацією NYHA мали 5 осіб (20%), 2 ФК – 17 осіб (68%), 3 ФК – 3 особи (22%). Поєднання артеріальної гіпертензії (АГ), ІХС чи ЦД спостерігали у 53 осіб (77,9%), ідіопатичну ФП мали 9 осіб (13,2%).

Пацієнти з ознаками активного запального процесу, онкологічними захворюваннями, порушенням імунного статусу, порушенням функції щитоподібної залози та патологією клапанів серця не були включені у дослідження.

У всіх обстежених оцінювали динаміку рівня МНУП (BNP – 32) в плазмі крові імуноферментним аналізом за допомогою набору Peninsula laboratories LLS.

Залежно від призначеної терапії хворі були розподілені на 2 групи: 1-шу групу становили 33 пацієнта (48,5%), яким до стандартної терапії був доданий ірбесартан (Ірбетан виробництва «Київський вітамінний завод»), до 2-ї групи увійшли 35 хворих (51,5%), яким призначалась стандартна терапія інгібіторами АПФ, діуретиками, b-блокаторами, антагоністами кальцію. Середньодобова доза ірбетану становила 171 мг на добу, період спостереження – 4 місяці. Антиагреганти та антикоагулянти (варфарин) хворі приймали за потребою. Групи не відрізнялись за статтю, віком, наявністю факторів ризику, супутньою патологією та базисною терапією.

У результаті проведеної терапії відзначено позитивні зміни в клінічному перебігу: у хворих із СН зменшення задухи, підвищення толерантності до фізичного навантаження, поліпшення переносимості та зменшення кількості нападів ФП.

Середня кількість нападів ФП у хворих, що приймали ірбесартан, за 4 місяці становила 2,91±3,72 до лікування та 1,84±1,70 – після лікування (р=0,14) порівняно з групою контролю: до лікування 3,71±3,67 та 2,97±2,34 після лікування (р=0,32). Тенденція до зниження спостерігалась у першій групі, але вірогідності отримано не було, що, можливо, пов`язано з нетривалим терміном спостереження.

Результати проведених досліджень свідчать, що в динаміці терапії спостерігається вірогідне зниження рівня МНУП у групі хворих, яким додатково був призначений ірбесартан, у той час як у контрольній групі зміни носили характер тенденції. Так, рівень МНУП в основній групі до лікування становив 426,35±20,31нг/мл, після лікування – 320,63± 12,42 (р=0,00036), а в контрольній – 450,26±24,72 нг/мл та 386,33±27,47 нг/мл відповідно (р=0,23).

Ми проаналізували, чи відрізняється динаміка показника в осіб, у яких за період спостереження зберігався синусовий ритм, від змін у пацієнтів з розвитком нападів ФП. Як видно із наведених даних (табл. 1), терапія ірбесартаном була ефективною не лише у хворих з рецидивами нападів ФП, а й у пацієнтів зі збереженим синусовим ритмом протягом дослідження.

Таблиця 1. Динаміка МНУП залежно від утримання синусового ритму в групі пацієнтів, що приймали ірбесартан, та в групі контролю

Нами проведено визначення чинників, що впливають на виразність зміни рівня показника в динаміці терапії (табл. 2). Так, у групі хворих, що отримували ірбесартан, зміни рівня МНУП не залежали від статі пацієнта, в той час як при базисній терапії (контрольна група) вірогідне зниження рівня показника спостерігалося у чоловіків, а у жінок динаміка була невірогідною. Слід зазначити, що вихідне значення МНУП у контрольній групі не мало вірогідних статевих розбіжностей. Ці результати підтверджують дані, наведені в статті, щодо більшої ефективності ІАПФ у чоловіків [9].

Таблиця 2. Порівняльна оцінка динаміки МНУП у хворих основної та контрольної груп залежно від статі та клінічних особливостей

Звертають на себе увагу результати вивчення динаміки МНУП залежно від форми ФП – пароксизмальна чи персистуюча. В основній групі хворих зміни рівня МНУП не залежали від форми ФП, а вірогідне зниження спостерігалось в обох підгрупах. Проте в контрольній групі динаміка вмісту МНУП залежала від форми ФП і при пароксизмальній формі зміни були невірогідні (р=0,103).

У хворих, у яких ФП маніфестувала на тлі ІХС, відзначалось вірогідне зниження рівня МНУП як у головній, так і в контрольній групах, проте динаміка показника була більш виразною серед хворих, що додатково отримували ірбесартан (-22% проти -12% у контрольній групі).

Результати проведеного дослідження підтвердили зв`язок МНУП із СН. Не тільки рівень показника був вірогідно більш високим у хворих з клінічними ознаками СН, але й динаміка рівня МНУП була вірогідною лише за умови наявності СН. Ця закономірність простежувалась як в основній, так і в контрольній групах.

Вірогідне зниження МНУП відмічали в обох групах у хворих з ГХ, тоді як за відсутності ГХ рівні зниження не відрізнялись вірогідністю. У хворих з ожирінням та ЦД, у групі пацієнтів, що приймали ірбесартан, а також у контрольній групі зниження досліджуваного показника не було вірогідним, але слід відмітити, що в групі пацієнтів, які приймали ірбесартан, у хворих без ожиріння та без ЦД зниження було вірогідним (р=0,033 та 0,012 відповідно).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать, що доповнення базисної терапії хворих з ФП ірбесартаном супроводжується не тільки покращенням клінічного перебігу захворювання, але й вірогідним зниженням рівня біохімічного маркера СН МНУП незалежно від статі та форми ФП. На виразність динаміки показників МНУП у групі пацієнтів, що приймали ірбесартан, впливали наявність СН, ІХС та ГХ, у той час як у контрольній групі (при використанні базисної терапії ІАПФ, бета-блокаторами, діуретиками) в цілому зміни рівня МНУП були невірогідні, а на динаміку показника впливали стать, форма ФП, наявність ІХС та СН. Зниження вмісту МНУП частіше спостерігалось у чоловіків, при персистуючій ФП та за наявності СН.

При призначенні ірбесартану (ірбетану) додатково до базисної терапії хворих з ФП спостерігається не тільки поліпшення клінічного перебігу захворювання, але й вірогідне зниження вмісту МНУП, у той час як у контрольній групі зміни показника були невірогідні.

Встановлено, що позитивна динаміка МНУП в основній групі не залежить від статі хворого, форми ФП (персистуюча чи пароксизмальна), але більш виразна за наявності СН, ГХ та ІХС.

Вплив терапії на рівень МНУП у контрольній групі мав гендерні особливості (вірогідна динаміка у чоловіків та несуттєві зміни у жінок), залежав від форми ФП (відсутність вірогідних змін при пароксизмальній формі) та наявності клінічних ознак СН.

Наявність у хворих з ФП ЦД та ожиріння знижує ефективність лікування сартанами, про що свідчить відсутність вірогідних змін МНУП у цій підгрупі пацієнтів.

Жінкам та пацієнтам з пароксизмальною формою ФП більш доцільно додатково призначати сартани, адже вони забезпечують покращення кардіогемодинаміки, про що свідчить зниження рівня МНУП.

1. Бойцов С.А., Подлесов М.А. Нарушение ритма сердца при хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность – 2001. – №5. – С. 1-9.

2. Березин А.Е., Фуштей И.М. Предсердный натрийуретический пептид и ремоделирование миокарда у больных с сердечной недостаточностью, диссоциированной с ишемической болезнью сердца // Кардиология. – 1999. – № 2. – С. 35-38.

3. Dao Q., Krishnaswamy P., Kazanegra R. et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol 2001;37:379—385.

4. Сичов О.С., Бобров В.О., Жарінов О.Й. та ін. Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь // Рекомендації робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. – К., 2002. – 42 с.

5. Рекомендації Європейського товариства кардіологів з лікування ХСН – 2007 р.

6. Фролов А.И. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий // Практическая ангиология. – 2006. – №4.

7. Vanderheyden M., Bartunek J., Goethals M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspe cts. Eur J Heart Failure 2004;6:261—268.

8. Cohn J, Anand I, Latini R et al. Sustained reduction of aldosterone in response to the angiotensin receptor blocker valsartan in patients with chronic heart failure. Circulation 2003;108:r61-r64.

9. Hudson M., Rahme E., Behlouli H., Sheppard R., Pilote L. Sex differences in the effectiveness of angiotensin receptor blockers and angiotensin converting enzyme inhibitors in patients with congestive heart failure — A population study. European Journal of Heart Failure, Volume 9, Issue 6, Pages 602-609.

Последние новости

Статьи по теме