« вернуться в содержание номера

Клинико-эндоскопически-морфологические диссоциации у детей
с воспалительными заболеваниями кишечника
Е.А. Яблокова, А.В. Горелов, М.А. Ратникова, М.И. Грамматопуло,
Е.Ю. Полотнянко, Е.В. Борисова, О.А. Сурикова, А.Я. Шерешевская

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым (согласно МКБ 10-го пересмотра, 1995 г.) относятся неспецифический язвенный колит (НЯК; ulcerative colitis) и болезнь Крона (БК; Crohn’s disease), представляют собой хронически текущее, рецидивирующее воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чаще кишечника, приводящее к необратимому нарушению его структуры и функции. Уровень заболеваемости ВЗК значительно ниже других патологий ЖКТ, но тяжесть и непредсказуемость его течения во всем мире ставит актуальность изучения данной группы заболеваний на одно из первых мест в гастроэнтерологии [1].

Распространенность ВЗК в разных регионах мира варьирует в широких пределах: частота НЯК составляет от 30 до 240 на 100 тыс. населения, БК от 10 до 150 на100 тыс. населения. Максимальные показатели зарегистрированы в северных регионах – странах Скандинавии, Северной Америки, Канаде и Израиле [2–4]. Распространенность ВЗК у детей в мире в настоящее время составляет 2,2–6,8 на 100 тыс. детей [5–8]. Все исследователи отмечают рост заболеваемости ВЗК, причем темпы прироста БК преобладают над приростом НЯК во всех странах как среди взрослых, так и среди детей [9–11] (так называемое омоложение болезни).

Клиническая
картина НЯК и БК

Несмотря на разницу в патогенезе этих двух заболеваний, клиническая картина НЯК и БК имеет много общего. Одним из ведущих клинических симптомов у больных ВЗК являются постоянные боли в животе, однако сходные жалобы могут наблюдаться у 10–15% детей и подростков, не имеющих каких-либо органических заболеваний [12].

Все симптомы, сопутствующие проявлениям НЯК и БК, разделяют на кишечные [учащение стула или запор, нарушение его консистенции, патологические примеси (кровь, слизь, гной) в кале, боли в животе, уменьшение массы тела, перианальные поражения при БК] и внекишечные.

Боли в животе отмечаются чаще при БК, тогда как диарея и патологические примеси в стуле превалируют в клинической картине НЯК у детей [13]. Лихорадка как симптом текущего ВЗК встречается в детском возрасте почти в 2 раза чаще, чем у взрослых пациентов. Перианальные поражения встречаются практически только при БК и одинаково часто у детей и взрослых [14].

Снижение массы тела – крайне специфичный симптом ВЗК в детском возрасте [13], характерный для БК и НЯК, но при БК гораздо чаще встречается задержка роста и полового созревания [9, 14, 15]. Известно, что отставания в физическом и половом развитии ребенка могут за несколько лет предшествовать болезни [16] и при отсутствии адекватной терапии стать необратимыми [15].

Клиническая картина как НЯК, так и БК зависит от локализации поражения [17]. Локализация поражений при НЯК у детей (в 75% случаев тотальный или субтотальный колит) отличается от таковой у взрослых пациентов, у которых преобладает левосторонняя локализация болезни [15]. Это определяет выбор терапии и увеличивает риск развития злокачественных новообразований. При БК у детей и взрослых преобладает илеоцекальная локализация заболевания (до 50% случаев), в детском возрасте несколько чаще встречается изолированно толстокишечная форма [15].

Диагностика

Методы, позволяющие установить диагноз ВЗК у детей, идентичны таковым у взрослых, однако в педиатрии важным является максимально возможное уменьшение инвазивности процедур.

Решающую роль в диагностике ВЗК играют инструментальные методы (ультразвуковые, эндоскопические – ЭГДС, ректороманоскопия и колоноскопия, – гистологические и рентгенологические). Все методы широко применяются в педиатрии и не имеют возрастных ограничений. Появившиеся недавно новые методы исследования – видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ), магнитно-резонансная томография (МРТ) – значительно расширяют диагностические возможности. Специфичность и чувствительность ВКЭ в диагностике БК тонкой кишки выше, чем таковые рентгеноконтрастного метода, МРТ и КТ [18].

Признаками эндоскопической активности ВЗК являются сглаженность гаустр, нарушение сосудистого рисунка и контактная кровоточивость слизистой оболочки, изменения слизистой оболочки – поверхностные сливающиеся эрозии и язвы с налетом крови, слизи и гноя, воспалительные полипы при НЯК и “афты”, глубокие язвы-трещины в разных направлениях при БК (чередуясь с регенерирующим эпителием, они создают картину “булыжной мостовой”) [15, 19]. Поскольку при БК поражение асимметричное, трансмуральное, глубокие слои кишечной стенки поражаются сильнее, при эндоскопии в просвете кишки открывается лишь “верхушка айсберга”. Отек слизистой оболочки при БК часто приводит к обструкции кишки, затрудняющей эндоскопическое исследование и пассаж содержимого по ходу кишки [20]. При осмотре можно увидеть свищевые ходы, стриктуры. Перианальные поражения встречаются у 50% больных БК с вовлечением в процесс прямой кишки [19].

Любое эндоскопическое исследование при ВЗК должно сопровождаться взятием биопсии из всех отделов кишки (ступенчатая, или лестничная, биопсия) с последующим гистологическим исследованием биоптата [21]. Гистологические критерии НЯК у детей соответствуют таковым у взрослых, хотя, по данным Л.Л.Капуллера, дети до 5 лет имеют морфологически менее выраженные изменения – реже встречаются эрозии, крипт-абсцессы, часто отмечается расхождение клинико-эндоскопических и морфологических критериев активности ВЗК: даже при клинико-эндоскопической ремиссии часто сохраняется морфологическая активность. При БК число взятых биоптатов прямо коррелирует с частотой обнаружения неказеозных гранулем, подтверждающих диагноз. Трудность обнаружения гранулем в биоптате объясняется ее подслизистым расположением; частота обнаружения гранулем у детей выше – 50% по сравнению с 15–30% у взрослых, и нахождение гранулемы возможно на более ранних стадиях заболевания [15, 22, 23]. Для морфологических изменений при ВЗК обязательным является изменения эпителия: крипт (их дистрофия, атрофия, образование крипт-абсцессов); уменьшение числа бокаловидных клеток, межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ); воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, плазмоцитами [24, 25]. Проведение дифференциальной диагностики между БК и НЯК на основании морфологических изменений не всегда возможно, у 10–20% больных ВЗК не удается уточнить диагноз [26].

Методы определения активности ВЗК

Индексы активности служат для объективизации стадии заболевания и его течения, назначения адекватной терапии. В 1955 г. S. Truelove и L.Witts предложили клиническую классификацию активности НЯК по трем степеням [27]. Индекс до настоящего времени используется в клинической практике (в том числе и в педиатрии), так как прост и удобен в применении. При проведении клинических испытаний появилось много индексов активности, выраженных в баллах, включающих, как правило, клинические и/или эндоскопические изменения: индекс Truelove и Witts в модификации ESPGHAN, Rachmilewitz, Schroeder, клиники Мейо, Масевича для язвенного колита; CDAI по Best, по Ван-Геесу, SAI, SES-CD и PCDAI по Harms для БК [15, 19, 28–31]. В педиатрии предложено [32] определение тяжести атаки язвенного колита в клинической практике по Truelove и Witts, при проведении исследований – индекс Rachmilewitz (клинический и эндоскопический), активность БК оценивается по педиатрическому индексу активности БК – PCDAI (H.Harms, 1994).

Некоторые исследователи предлагают применять гистологический индекс активности язвенного колита, оцененный по степеням (Truelove, Richards) [19] или в баллах (В.Ю. Голофеевский и соавт.) [28]. Интересно использование метода морфометрии для определения гистологической активности, особенно при необходимости динамических наблюдений (например, при оценке эффективности методов лечения). Метод является трудоемким, но информативным и позволяет определить истинные изменения в органе-мишени болезни – стенке кишки [33].

Также заслуживает внимания определение активности заболевания с помощью допплер-исследования нисходящей аорты и ее ветвей: верхней и нижней брыжеечной артерии – вследствие простоты и быстроты исследования. При увеличении степени активности и протяженности поражения скорость кровотока нарастает [34].

Целью нашего исследования явилось сравнение клинической, эндоскопической и морфологической активности ВЗК у детей.

В ходе работы решались следующие задачи:

• оценивались клиническая, эндоскопическая и морфологическая активность ВЗК у детей;

• сопоставлялись степени клинической, эндоскопической и морфологической активности ВЗК у детей.

Материалы и методы

Проведено наблюдение за 33 детьми (19 мальчиками и 14 девочками) с ВЗК: 27 с НЯК и 6 с БК. Средний возраст обследованных составил 13±3,7 года.

Всем детям с ВЗК проводили комплексное обследование, включающее детальное изучение анамнеза, клинические, эндоскопические и морфологические методы исследования, что позволило установить протяженность поражения, тяжесть и активность заболевания (клиническую, эндоскопическую и морфологическую) на момент начала наблюдения. Из больных с НЯК (27 детей) тотальный колит отмечали у 1/3 детей. У больных с БК правостороннее поражение толстой кишки отмечено у 2 (33,3%), илеоцекальное у 4 (66,7%) детей.

У всех детей с ВЗК оценивали клиническую и эндоскопическую активность заболевания: для НЯК по Rachmilewitz, для БК по PCDAI (по Harms) и SES-CD. Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки толстой и тонкой кишки проводили с использованием гистологических методов исследования (докт. мед. наук А.В. Новикова и канд. мед. наук А.Я. Шерешевская). Морфологическую активность ВЗК определяли в биоптатах визуально по степени (I–III) воспалительной инфильтрации слизистой оболочки, а также по характерным для ВЗК изменениям слизистой оболочки.

Результаты и обсуждение

У всех детей нами оценена клиническая, эндоскопическая и морфологическая (гистологическая) активность ВЗК.

Клиническую активность НЯК оценивали по клиническому индексу Rachmilewitz (1989 г.; от 0 до 31 балла; при этом 0–10 баллов – низкая активность, 11–20 – средняя, 21–31 – высокая). У наших пациентов минимальный уровень активности заболевания составлял 1 балл, а максимальный – 11 баллов. Таким образом, высокой активности заболевания зарегистрировано не было, средняя степень активности наблюдалась у 1 (3,7%) ребенка, низкая активность – у остальных 26 (96,3%) детей с язвенным колитом. Эндоскопическую активность НЯК оценивали по эндоскопическому индексу Rachmilewitz (от 0 до 12 баллов; 0–4 балла – низкая активность, 5–8 баллов – средняя, 9–12 баллов – высокая). Уровень активности у наших пациентов с НЯК варьировал от 1 до 10 баллов. Соответственно, низкую эндоскопическую активность отмечали в 14 (51,9%) случаях, среднюю – в 8 (29,6%), высокую – в 5 (18,5%). Гистологическую активность оценивали по визуальной шкале (степень воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, степень изменения эпителия). Низкую гистологическую активность отмечали лишь у 3 (11,1%) пациентов, среднюю – у 14 (51,9%), высокую – у 10 (37%) детей с НЯК.

Для оценки активности БК на момент исследования использовали педиатрический индекс активности БК (PCDAI; R.Harms и соавт., 1994) для клинической активности и индекс SES-CD (M.Daperno и соавт., 2004) для эндоскопической активности. Оценка PCDAI менее 150 баллов приравнивалась к низкой, 150–220 – к средней, более 220 баллов – к высокой клинической активности БК. У наших детей значения индекса составляли 130–218 баллов, при этом низкую активность отмечали у 1 (16,7%) ребенка, среднюю – у 5 (83,3%) детей с БК. Эндоскопическая активность БК по SES-CD варьировала от 0 до 15 баллов: 0–5 баллов – низкая, 6–10 баллов – средняя, 11–15 баллов – высокая активность заболевания. Значения индекса составляли 3–7 баллов: низкая активность зарегистрирована у 1 (16,7%), средняя – у 5 (83,3%) из 6 детей с БК. Высокую гистологическую активность БК отмечали у 1 (16,7%) ребенка, низкую – у 1, среднюю – у 4 (66,7%) из 6 детей с БК.

Диссоциация клинической, эндоскопической и морфологической активности ВЗК у детей, несмотря на применение современных методов определения активности НЯК и БК [15, 30, 31, 35], была значительно выражена. Клиническая активность не соответствует морфологической в 73%, эндоскопическая – в 42% случаев. При корреляционном анализе отмечена умеренная прямая связь лишь между эндоскопической и морфологической активностью ВЗК (r=0,42, p=0,015). Об этом неоднократно было указано в многочисленных сообщениях морфологов и клиницистов, а также в исследованиях, посвященных ВЗК [25, 36]. По-видимому, стертость клинической картины – характерная черта течения ВЗК в детском возрасте. Даже современные комплексные методы определения активности заболевания недостаточно специфичны для детей и не могут заменить регулярного рутинного эндоскопического и морфологического контроля ВЗК.

Клиническое наблюдение

Пациент П.В., 15 лет. Наблюдается с 10 лет с диагнозом: НЯК, левостороннее поражение, среднетяжелая форма.

Жалобы при поступлении на редкие боли в животе, изредка (1 раз в 2 нед) эпизоды разжиженного стула без патологических примесей.

Из анамнеза заболевания: болен предположительно с 1-го года жизни (стаж заболевания приблизительно 14 лет). По этому поводу не наблюдался, терапии не получал. Диагноз НЯК установлен в возрасте 10 лет, после чего назначена терапия сульфасалазином, который получал курсами в дозе до 2 г/сут. При первой госпитализации получал ректально капельно гидрокортизон 1,25 г/курс. Рекомендованный сульфасалазин получал нерегулярными короткими курсами, максимально до 1,5 г/сут (30 мг/кг/сут) вследствие нарушения комплаентности. Последнее предположительное обострение за 4 мес до поступления в виде лихорадки, частого (до 10–15 раз в сутки) жидкого стула (без патологических примесей).

При поступлении: состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее; температура нормальная. Беспокоят только слабые редкие спастические боли в животе, стул не нарушен. При обследовании: в общем анализе крови – относительный нейтрофилез (нейтрофилы: сегменто-ядерные 72%, палочкоядерные 2%), Hb 136 г/л, СОЭ 4 мм/ч. Таким образом, клиническая активность основного заболевания при поступлении в клинику оценена (по Rachmilewitz) на 1 балл (низкая).

При эндоскопическом исследовании (колоноскопия): сглажены складки в нисходящей и сигмовидной кишке. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной и частично нисходящей кишки розовая, блестящая, с хорошо выраженным сосудистым рисунком. В сигмовидной и прямой кишке сглажены складки, местами сосудистый рисунок отсутствует, слизистая оболочка рыхлая, наблюдается умеренная контактная кровоточивость. Тонус анального жома удовлетворительный. Заключение: эндоскопическая активность (по Rachmilewitz) оценена на 4 балла (низкая).

Морфологическое исследование

Гистологически отмечена выраженная активность язвенного колита. В биоптатах слизистой оболочки поперечной ободочной, нисходящей ободочной и прямой кишки – выраженная дистрофия поверхностного эпителия, изменение формы крипт, в том числе крипт-абсцессы, мало МЭЛ, диффузная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазмоцитами, эозинофилами.

Таким образом, у нашего 15-летнего пациента, несмотря на длительный анамнез течения болезни, позднюю диагностику заболевания, нерегулярную противовоспалительную терапию сульфасалазином в недостаточных дозах, на первый взгляд, имеет место компенсированное течение язвенного колита с редкими легкими обострениями, при этом течение заболевания не повлияло на физическое и половое развитие ребенка. Это привело к снижению настороженности со стороны родителей по поводу основного заболевания, отсутствию постоянного контроля за его течением. Однако, несмотря на низкую клиническую и гистологическую активность болезни, мофологически сохраняются признаки высокой активности воспаления, что резко повышает риск развития осложнений язвенного колита, особенно возможную малигнизацию, учитывая длительный анамнез заболевания. Кроме того, данный пример еще раз подчеркивает расхождение клинических и морфологических проявлений ВЗК и указывает на необходимость регулярного клинико-морфологического контроля за течением болезни. Необходимость проведения лестничной биопсии из всех отделов кишки подтверждается найденными мофологическими изменениями в эндоскопически неизмененном участке поперечной ободочной кишки, что свидетельствует об истинном субтотальном, а не левостороннем поражении.

Выводы

Течение воспалительных заболеваний кишечника у детей часто имеет стертый характер. Отсутствие клинической активности ВЗК не свидетельствует о ремиссии заболевания. Клиническая активность не соответствует гистологической в 70%, эндоскопическая – в 42% случаев.

Дети с установленным диагнозом ВЗК подлежат клиническому, эндоскопическому и морфологическому контролю в динамике, несмотря на кажущуюся ремиссию заболевания. Необходимо применение современных методов балльной оценки активности язвенного колита и БК в педиатрии. Показан морфологический контроль в виде лестничной биопсии при каждом эндоскопическом исследовании.

Литература

1. Копейкин В.Н., Лозовская Л.И. К вопросу о классификации неспецифического язвенного колита у детей. Рос. пед. журн. 1998; 3: 23–7.

2. Gismera Saro C et al. Is the incidence of chronic inflammatory bowel disease increasing? A 13-year prospective epidemiological study (1992–2004) in Gijon, Asturias, Spain. Gut 2003; 52 (Suppl. VI–11th UEGW): A 165.

3. Jacobsen BA et al. Increasing incidence of inflammatory bowel disease in North Jutland country. A Danish population based study from 1978–2002. Gut 2003; 52 (Suppl. VI–11th UEGW): A 79.

4. Mendelof AI. The epidemiology of chronic inflammtory bowel disease. Inflam Bowel Dis. G.Jarnerot (ed.), 1992.

5. Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е. Болезнь Крона в детском возрасте. Прил. к журналу “Consilium Medicum”. 2002; 4 (6): 17–20.

6. Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е. Неспецифический язвенный колит у детей. Прил. к журналу “Consilium Medicum”. 2002; 4 (6): 16–9.

7. Buller H, Chin S, Kirshchner B et al. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: working group report of the first world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Ped Gastroenerol Nutr 2002; 35: 151–8.

8. Simon H, Murch et al. Inflammatory bowel disease: working group report of the second world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Ped Gastroenerol Nutr 2004;6: 647–54.

9. Мазанкова О.Н., Водилова О.В., Курохтина И.С., Лебедева С.В. Возрастные особенности клинических проявлений болезни Крона у детей. Рус. мед. журн. 2005; 13 (3): 1–4.

10. Каншина О.А., Каншин Н.Н. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых). М.: Биоинформсервис, 2002.

11. Щиголева Н.Г., Румянцев В.Г., Бельмер С.В. и др. Неспецифический колит у детей и подростков. Рос. пед. журн. 2002; 2: 16–8.

12. Apley J. The child with abdomenal pain. London; Blackwell Scientific Publications Ltd., 1975.

13. Griffiths AM. Specificities of inflammatory bowel disease in childhood. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2004; 18 (3): 509–23.

14. Griffiths AM. Crohn\’s disease. Recent Advanes in Paediatrics. Churchill Livigstone, Edinburgh, London, Melbourne. 1992; 145–60.

15. Behrens R. Crohn_s desease and ulcerative colitis in children and adolescence. Practice Manual. Dr.Falk pharma GmbH, 2003.

16. McCaffery TD, Nasr K et al. Severe growth retardation children with inflammatory bowel disease. Pediatrics 1970; 45: 386–93.

17. Griffiths AM. Review of activity indices and end points for clinical trials in children with Crohn’s disease. Inflam Bowel Dis 2005; 11 (2): 185–96.

18. Eliakim R et al. Wireless capsule video endoscopy vs. barium follow through and computerized tomography in patients with suspected Crohn’s disease – final report. Gut 2003; 52 (Suppl. VI–11th UEGW): A 106.

19. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. Пер. с нем. А.А.Шептулина. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.

20. Greenstain AJ et al. Perforative and non-perforative indications for repeated operations in Crohn’s disease. Gut 1988; 29: 588.

21. Щербаков П.Л. Воспалительные заболевания кишечника у детей: болезнь Крона и язвенный колит. Дет. докт. 2000; 4: 22–6.

22. Machako MNL, Cesard JP et al. Crohn’s disease lesions in the upper gastrointestinal tract: Correlation between clinical, radiological, endoscopic, and histological findings in adolescents and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 8: 442–8.

23. Otto HF. Pathologie des morbus Crohn im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 1990; 138: 362–8.

24. Алиева Э.И., Филин В.А., Халиф И.Л. и др. Эндоскопические и гистологические особенности неспецифического язвенного колита у детей. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Материалы 7-й российской гастроэнтерологической недели. 2002; 12 (5): 51.

25. Аруин Л.П., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-ХО, 1998.

26. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л. и др. Недифференцированный колит, клиническая картина, дифференциальный диагноз, течение и прогноз. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003; 3: 56–61.

27. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial. BMJ 1955; 1041–8.

28. Голофеевский В.Ю., Герасимова А.В., Ситкин С.И., Асанин Ю.Ю. Индекс Масевича: новый подход к оценке клинико-эндоскопической активности язвенного колита. Гастроэнтерология. 2004; 1: 14–5.

29. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F. Development of a Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study. Gastroenterol 1976; 70: 439–40.

30. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004; 60 (4): 505–12.

31. Harms HK, Blomer R et al. A paediatric Crohn’s Disease activity index (PCDAI). Is it useful? Acta Paediatr 1994; Suppl. 395: 22–6.

32. Щиголева Н.Е., Бельмер С.В., Румянцев В.Г. Предложение по классификации хронических неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки. Вопр. дет. диетол. 2004; 2 (1): 87–103.

33. Новикова А.В., Щербаков И.Т., Левитан М.Х. и др. Особенности воспаления слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Арх. патол. 1982; 35 (9): 32–8

34. Kalantzis N, Rouvella P et al. Doppler US of superior mesenteric artery in the assessment of ulcerative colitis. A prospective study. Hepatogastroenerol 2002; 49: 168–71.

35. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь.: Триада, 2002.

36. Цимбалова Е.Г. Клинико-лабораторные проявления и критерии активности воспалительных заболеваний кишечника у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.