« вернуться в содержание номера

Эффективность комбинированной терапии цитопротекторами у пациентов с ишемической болезнью сердца
В.И. Шмалий, О.Н. Колесник, В.А. Козловский, М.Ю. Шинкарева
Кафедра госпитальной терапии ВНМУ им. Н.И. Пирогова

В течении ишемической болезни сердца (ИБС) тревожным клиническим сигналом несоответствия потребности миокарда в кислороде и его кровоснабжения является ангинозная боль. Однако и при безболевой ишемии миокарда (ББИМ) наблюдаются как ультраструктурные повреждения миоцитов, так и развитие характерных адаптационных процессов «спячки», «оглушения» и «прекондиционирования» [1, 2].

ББИМ является достаточно распространенным состоянием [1-6], поэтому ее наличие, как правило, связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных [2, 7, 8]. Наличие ББИМ повышает риск внезапной смерти в 5–6 раз, жизнеугрожающих аритмий – в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности – в 1,5 раза [2, 3, 9].

По данным литературы, ББИМ наблюдается у 50-80% и даже у 100% больных со стабильной стенокардией [2, 6, 8].

Однако до настоящего времени нет однозначного представления о том, почему иногда ишемия протекает с выраженным болевым синдромом, в других же случаях она сопровождается развитием нарушений ритма сердца, которые можно выявить лишь с помощью функциональных методов исследования [1, 10].

Различными методами ББИМ выявляют у 40-60% больных со стабильной стенокардией и у 60-80% – с нестабильной [7], при этом безболевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и суммарного времени ишемии миокарда [9].

Считается [2, 6, 10], что своевременное выявление и устранение ишемии миокарда (болевой или безболевой) является в равной мере прогностически важным для предупреждения опасных для жизни “коронарных событий”.

Учитывая значимость пуринергической медиации в предотвращении ультраструктурных изменений в клетках при «ишемических синдромах» [6, 9], представляется целесообразным изучение эффективности препаратов, реализующих свое цитопротекторное действие за счет влияния на последовательные составляющие ишемического повреждения как такового.

Поскольку значение аденозина в развитии прекондиционирования является главенствующим (Исследование AMISTAD-II подтвердило, что использование  аденозина в дозе 70 мкг/кг/мин в дополнение к реперфузионной терапии значительно (на 57%) уменьшает размеры инфаркта миокарда), а необходимость стимуляции гликолиза в ишемизированных миоцитах стала догматичной, нами изучено влияние препарата Адвокард^® (Фармацевтическая фирма «ФарКоС»), который содержит стабильный при пероральном применении аналог аденозина – магладен, в комбинации с Ритмокором^®, который является стимулятором пентозного шунта окисления глюкозы в комплексном лечении пациентов с ИБС II-III ФК.

Нами было проведено изучение влияния курсового приема Адвокарда^® и его комбинации с Ритмокором^® у 24 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК (средний возраст 67,6±3,5 лет) на клиническое течение симптомов ИБС и показатели холтеровского мониторирования.

В исследовании принимали участие 38 пациентов, которые распределялись на 2 группы: контрольная группа (14 пациентов) получала базовую терапию; основная (А) (10 пациентов) – дополнительно препарат Адвокард^® и основная (АР) – дополнительно препараты Адвокард^® и Ритмокор^® .

В состав базовой терапии входили бета-адреноблокатор бисопролол в дозе 5 мг/сутки и/или блокатор кальциевых каналов амлодипин в фиксированной дозе, ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг/сут; симвастатин в дозе 20 мг/сутки; для купирування приступов стенокардии назначали нитроглицерин, при наличии АГ – эналаприл или лизиноприл в дозе 10-20 мг в сутки. Пролонгированные формы нитратов в период обследования не назначались.

Больным основной группы (А) дополнительно к аналогичной вышеупомянутой терапии назначали Адвокард^® (0,03 г) в дозе 1 таблетки 3 раза в сутки сублингвально, больным основной группы (АР) назаначался Адвокард^® и Ритмокор^® (2 капсулы утром и 2 капсулы вечером). Курс лечения составил 18 дней.

Влияние исследуемого препарата на количество и продолжительность эпизодов ишемии миокарда оценивали по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру по следующим показателям:

1. Количество эпизодов ишемии миокарда за сутки:

- количество эпизодов болевой ишемии миокарда (БИМ);

- количество эпизодов без безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

2. Суммарная продолжительность ишемии миокарда за сутки:

- суммарная продолжительность БИМ;

- суммарная продолжительность ББИМ.

3. Отношение продолжительности эпизодов БИМ к ББИМ.

4. Наличие желудочковых нарушений ритма сердца

Данные обследования заносили в историю болезни (амбулаторную карту) и индивидуальную регистрационную форму больного. Статистическая обработка полученных результатов проведена программой Statistica 6.0. Учитывая неравномерное распределение показателей, результаты представлены в виде медианы с указанием интерквартильных отрезков. Для оценки достоверности различий между группами использовали тест Вилкоксона, результаты считали достоверными при р<0,05.

Данные исследования представлены в таблице.

Таблица. Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что включение Адвокарда^® в состав терапии больных ИБС привело к достоверному уменьшению количества эпизодов ББИМ по сравнению с контрольной группой, а также имело тенденцию к улучшению показателей суммарной длительности ББИМ. Добавление в комплексную терапию Ритмокора^® привело к достоверному уменьшению и эпизодов БИМ.

Следует отметить тот факт, что применение Ритмокора^® сопровождается достоверным антиаритмическим эффектом – количество желудочковых экстрасистол регрессировало на 62,1% как по сравнению с контрольной группой, так и с группой Адвокарда^®.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в терапию пациентов с ИБС цитопротекторных препаратов, влияющих на различные звенья развития ишемического повреждения.

Терапевтическая активность Адвокарда^® обусловлена активацией пуриновых (аденозиновых) рецепторов, стимуляцией АТФ-чувствительных калиевых каналов под воздействием магладена [7, 11]. Это угнетает вхождение ионов кальция в клетки, что проявляется антиишемическим, мембраностабилизирующим действием и антиаритмическим эффектом [11]. В состав Адвокарда^® входит молсидомин, который выступает в роли модулятора (а не донатора) эффектов NO, связанных со стимуляцией процессов прекондиционирования активацией аденозиновых рецепторов магладеном. Таким образом, Адвокард^® проявляет свойство цитопротектора, связанное со стимуляцией прекондиционирования миокарда, существенно не влияя на показатели системной гемодинамики.

Добавление Ритмокора^® сопровождается аддитивным эффектом в плане влияния на количество и длительность ишемических эпизодов, а также выраженным антиаритмическим эффектом.

Глюконовая кислота в Ритмокоре^® является аллостерическим модулятором реакций пентозного шунта, который в энергетическом смысле не зависит от наличия кислорода. Особенно велика активность шунта в проводящей системе сердца. Вероятно, именно поэтому препарат обладает способностью устранять нарушения ритма сердца ишемического генеза. Главным подтверждением митохондриального эффекта Ритмокора^® является увеличение под его влиянием показателя максимального потребления кислорода (МПК).

Прием Адвокарда^® с Ритмокором^® показал хорошую переносимость пациентами этих препаратов. Только у одного испытуемого возникла головная боль в первые три дня приема лекарственного средства. Трое пациентов, у которых ранее была отмечена непереносимость нитратов ввиду развития острой головной боли, лечение Адвокардом^® перенесли удовлетворительно, развитие болевого синдрома не отмечали.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что комбинированное применение цитопротекторных препаратов с различными механизмами реализации своих эффектов является безопасным и хорошо переносится больными. Полученные результаты позволяют рекомендовать прием Адвокарда^® в комбинации с Ритмокором^® больным ИБС со стабильной стенокардией напряжения, особенно с выраженной безболевой формой и желудочковыми нарушениями ритма сердца как дополнение к препаратам стандартной терапии.

Список литературы находится в редакции