« вернуться в содержание номера

Детские кишечные колики,новые возможности терапии
Н.С. Жихарева
ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологии

ишечная колика – одна из наиболее частых причин беспокойства у родителей детей раннего возраста. С данным состоянием сталкивается практически 100% населения земного шара. По данным исследования, проведенного в Испании, около 20% всех обращений к педиатру вызваны детской коликой у ребенка [8]. В других работах частота выявления детских колик составляет от 30 до 70%. Несмотря на такую частоту возникновения этой проблемы, в специализированной медицинской литературе данному состоянию уделяют не очень много внимания. В основном статьи, где упоминаются колики, посвящены режимным мероприятиям и диетическим вопросам.

Проблема колик не является новой. Впервые о коликах было упомянуто еще в VI веке н.э. Описание колик встречается также в первой книге по педиатрии на английском языке – «The booke of children», написанной Томасом Фаером (Thomas Phaer) и опубликованной в 1545 г. [7].

В 1954 г. американский педиатр M.Wessel и соавт. сформулировали так называемое правило «трех»: crying lasting more than three hours a day, on more than three days a week for more than three weeks, in an otherwise well baby (плач длится более 3 ч в день, более 3 дней в неделю, более 3 нед у здорового в остальном ребенка) [12].

Что же такое детские кишечные колики? Это неприятное, вызывающее дискомфорт и боль чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни. В настоящее время диагностическими критериями детских кишечных колик принято считать следующие признаки:

• возраст 1–6 мес;

• неприятное, часто вызывающее дискомфорт и боль чувство распирания или сдавливания в брюшной полости;

• продолжительность симптомов более 10% от времени суток;

• рекуррентный (повторяющийся) характер симптомов.

В период между приступами ребенок спокоен, нормально прибавляет в массе, у него хорошие аппетит и общее состояние.

Патогенез кишечных колик до сих пор до конца не изучен. Большинство авторов считают, что детские колики обусловлены морфофункциональной незрелостью нервно-мышечного аппарата кишечника ребенка на фоне позднего старта ферментов и становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания, который сопровождается спазмом участков кишечника [14].

Это связано с возникающими одновременно гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, которые были описаны еще в 1909 г. G.Holzknecht и S.Jonas. Сущность данных рефлексов в том, что спустя 1–10 мин после начала приема пищи возникает периодическое повышение моторной активности кишки. Гастроцекальный рефлекс вызывает массивную моторную деятельность одновременно всех сегментов толстой кишки [15, 16].

Описан механизм колик, связанный с дефицитом холецистокинина вследствие нарушения функции желчного пузыря [6].

Как причина детских колик рассматриваются различные диетические версии. Это и непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и различные ферментопатии, в том числе и лактазная недостаточность [3]. Первичная лактазная недостаточность является достаточно редкой патологией и характеризуется резким вздутием живота, жидким частым и обильным стулом, срыгиваниями, рвотами и отсутствием прибавки массы тела. Функциональная, транзиторная лактазная недостаточность наиболее часто встречается у детей раннего возраста. Чаще наблюдается у детей с низким сроком гестации. Лактаза максимально продуцируется у плода/новорожденного к 38–40-й неделе гестации, поэтому у детей, родившихся с более низким сроком гестации или с морфофункциональной незрелостью, фермент присутствует в меньшем количестве, однако в дальнейшем состояние купируется с формированием нормолактазии.

Неправильный рацион матери при грудном вскармливании ребенка также может стать причиной детских колик: употребление острых, пряных продуктов, продуктов, вызывающих повышенное газообразование, а также цельного коровьего молока способствует развитию колик у детей.

Проводились исследования, выявившие, что чем меньше гестационный возраст ребенка, а также масса при рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик [9].

Курение матери во время беременности, а также после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка в 2 раза [10].

Проведенные исследования показали, что социальный статус, образование, работа матери не имеют значения в формировании данного состояния у малыша. Однако в работе, проведенной в Швеции, показано, что несколько повышается риск развития колик у детей, чьи матери во время беременности занимались умственным трудом. Возможно, это связано с гиподинамией матери и как следствие развитием гипоксии плода с последующей незрелостью систем ребенка [2].

В диагностике детских кишечных колик помогает «дневник плача». Маме предлагают фиксировать длительность и интенсивность плача (по балльной или аналоговой шкале), а также сопутствующее состояние ребенка (прием пищи, срыгивания, рвота, наличие, консистенция стула, натуживание, прибавка массы тела, температура тела, нарушения дыхания и т.п.). После этого строят графики и проводят анализ (см. рисунок). Ребенок начинает плакать сразу после рождения, реагируя на внешние раздражители, боль, голод и т.п. Количество времени плача доходит до максимума приблизительно к 6 нед и затем уменьшается, становясь более-менее устойчивым в 16 нед [1]. В Нидерландах было проведено исследование с использованием «дневника плача», которое позволило выявить различные причины плача у детей, родители которых предъявляли жалобы на слишком сильный плач детей. В одном случае девочка плакала, но не чаще других своих сверстниц, еще у одного ребенка была выявлена органическая патология, у третьего ребенка была диагностирована детская кишечная колика [11]. Таким образом, сопоставлением частоты крика ребенка, причины, вызвавшей плач, а также последующим необходимым обследованием можно выявить такое функциональное состояние, как детская кишечная колика.

Учитывая, что детские кишечные колики относятся к функциональным состояниям, очень важно обратить внимание на наличие так называемых симптомов тревоги (Red Flags), не характерных для детских кишечных колик:

• лихорадка

• похудение

• дисфагия

• рвота с кровью

• черный дегтеобразный стул

• появление крови в кале

• анемия

• лейкоцитоз

• увеличение СОЭ

При наличии одного из перечисленных симптомов на фоне колик необходимо провести тщательное обследование ребенка для выявления органической либо инфекционной патологии.

Подходы к терапии колик

Терапия детских кишечных колик имеет несколько этапов. В первую очередь важно психоэмоциональное состояние матери и окружающих родственников. В современной литературе есть работы, указывающие на возникновение колик как реакция организма ребенка на неблагоприятную психоэмоциональную среду в семье. Поэтому очень важно, чтобы педиатр объяснил маме, что данное состояние является транзиторным, оно не вызвано нарушением в здоровье ребенка. Обязательно следует провести беседу с родственниками, окружающими маму и ребенка, объясняя, как важен психологический климат в семье для правильного развития малыша. Нельзя успокаивать маму словами, что колики бывают у всех и они пройдут. Важно назначить терапевтические мероприятия, а иногда и медикаментозные. Однако в последнее время такие мероприятия выходят на первый план. Многие врачи склонны прежде всего искать у ребенка сложные патологические состояния и сразу же предлагать медикаментозное лечение от пре- или пробиотиков до фагов, антибиотиков и ферментов, а также изменения в питании вплоть до отказа от грудного вскармливания. Вместе с тем именно такая тактика сама может провоцировать ухудшение течения колик. И тогда испуганные родители и, к сожалению, врачи, наблюдая усиление болевого синдрома, еще больше утверждаются в своем мнении о «болезни» ребенка. Медикаментозная нагрузка усиливается, беспокойство родителей утраивается, интенсивность колик увеличивается – так формируется порочный круг, в результате которого ребенок становится в глазах родителей нездоровым, внимание приковывается к его лечению и бесконечным консультациям у различных специалистов [14].

Рис. Уровень ежедневного беспокойства/крика детей разного возраста

Так как же следует поступать на самом деле?

Во-первых, необходимо нормализовать рацион питания матери. Исключается цельное коровье молоко. При этом кисло-молочные продукты обязательно должны входить в рацион кормящей женщины. Ограничиваются (но не исключаются полностью!) продукты, вызывающие избыточное газообразование. При искусственном вскармливании рекомендуют смеси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды, при выраженных коликах возможно применение смеси с частично гидролизованным белком или несколько сниженным количеством лактозы. Не показано использование безлактозных смесей или полных гидролизатов белка коровьего молока, а также соевых смесей. Отмена грудного молока даже при резистентных коликах противопоказана. Кормление производится по требованию малыша, интервалы между кормлениями несколько сокращаются, а объем разового кормления несколько уменьшается (особенно на искусственном вскармливании).

Второй этап в лечении – это постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°!, а не вертикально) в течение 10–15 мин для отхождения воздуха, заглоченного во время кормления. Между кормлениями и во время приступа колик малыша укладывают на живот. Рекомендуется тактильный контакт живота ребенка с животом матери. Положительное действие такой процедуры обусловливается тепловым воздействием.

Возможно прикладывание теплых пеленок к животу ребенка, не рекомендуется использование грелок, особенно электрических, во избежание термических ожогов.

При неэффективности данных мероприятий назначаются лекарственные препараты.

С давних времен в терапии и профилактике колик использовались растительные средства ветрогонного действия: плоды фенхеля, кориандра, цветки ромашки. Такие препараты стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и усиливая перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Однако растительные препараты могут вызывать аллергические реакции, ухудшая клиническую картину. При повышенном газообразовании и возникшем приступе кишечных колик такие препараты малоэффективны.

Поэтому в схему лечения колик рекомендуется включать препараты симетикона. Симетикон – действующее вещество препарата Эспумизан^® – поверхностно-активное вещество, относящееся к категории эффективных и безопасных пеногасителей, уменьшающих поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость – газ. При этом происходит слияние пузырьков газа и разрушение пены в просвете кишечника. Вследствие этого высвободившийся газ получает возможность всасываться через слизистую оболочку кишки или эвакуироваться вместе с кишечным содержимым. Эспумизан^® не абсорбирует компоненты пищи и лекарственные средства. Препарат инертен, не ферментируется микроорганизмами, выводится в неизмененном виде и не вмешивается в биохимические процессы пищеварения и всасывания. Вместе с тем благодаря эффекту пеногашения и уменьшению содержания газа в кишечнике симетикон косвенно влияет на нормализацию пищеварительных функций. Препарат пригоден для длительного применения. Очень важно, что Эспумизан^® не всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь и абсолютно безвреден для детского организма.

Таблица. Эспумизан®. Способ применения и дозы для детей грудного возраста

Для новорожденных и детей грудного возраста препарат Эспумизан^® выпускается в виде капель (см. табл.).

Эспумизан^® можно давать прямо из ложечки до кормления (если колики усиливаются при кормлении), добавлять в бутылочку с детским питанием/питьем либо давать вне кормления.

Если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм – эффективность препаратов очень высока. Если же в генезе колик преимущественная роль принадлежит нарушению перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника – эффективность снижена. В таком случае в терапию включают спазмолитики.

Гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов, что приводит к открытию натриевых каналов и поступлению ионов натрия в клетку. С целью предупреждения спазма мускулатуры используют антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы. Основным их недостатком является высокая частота нежелательных эффектов, в том числе сухость во рту, нарушения зрения, тахикардия, задержка мочеиспускания. Из 18 известных антихолинергических средств лишь некоторые обладают избирательностью действия на мускулатуру ЖКТ: атропин метилнитрат, гиосцин бромид, платифиллин, изопропамид. Они понижают тонус желудка, антрума, 12-перстной кишки, желчного пузыря; спазмолитическое действие на тонкую и толстую кишку проявляют в дозах, в 2–10 раз превышающих терапевтические, что сопровождается их плохой переносимостью из-за побочных эффектов. Количество побочных эффектов и невысокая эффективность делают применение атропиноподобных средств весьма ограниченным.

В отличие от холинолитических средств препарат мебеверин непосредственно снижает проницаемость мембран гладкомышечных клеток для ионов натрия и, соответственно, не вызывает побочные реакции, связанные с блокадой холинергической системы. Однако большинство препаратов мебеверина разрешены к применению у детей старшего возраста.

В заключение отметим, что, несмотря на физиологичность и отсутствие хронизации процесса детских кишечных колик, неадекватное ведение малыша с этой проблемой может косвенно ухудшить его рост и развитие, а также благосостояние ребенка, внутрисемейные отношения и отношение к ребенку в будущем.

Исследование, проведенное в США, показало, что детские кишечные колики резко повышали риск возникновения синдрома «встряхнутого ребенка» (shaken baby syndrome, SBS) [4, 5]. О существовании этого синдрома, возможно, знают не все родители. А ведь это одна из форм жестокого обращения с детьми в семье, при котором не исключен смертельный исход. К примеру, если ребенок плачет не затихая ночь за ночью, измотанные родители могут сорваться от усталости, начав трясти малыша. При этом нужно знать о возрастных особенностях ребенка – голова непропорционально велика по отношению к туловищу, мышцы шеи слабы, а сосудистые стенки непрочны. Когда ребенка с силой встряхивают, взяв его за плечи, голова перемещается в направлении спереди назад, что приводит к разрывам сосудов и в итоге – кровоизлияния под оболочки головного мозга. Согласно другим данным, до 70% матерей детей с интенсивными коликами имели агрессивные мысли по отношению к своему кричащему ребенку, а 26% даже размышляли о детоубийстве [6].

Литература

1. Boychuk RB. Infant Colic. University of Hawaii Case Based Pediatrics For Medical Students and Residents. University of Hawaii John A. Burns School of Medicine. April 2003.

2. Canivet C, Ostergren PO, Jakobsson I, Hagander B. Higher risk of colic in infants of nonmanual employee mothers with a demanding work situation in pregnancy. Int J Behav Med 2004; 11 (1): 37-47.

3. Friedman SH, Horwitz SM, Resnick PJ. Child Murder by Mothers: A Critical Analysis of the Current State of Knowledge and a Research Agenda Am J Psychiatry 2005; 162 (9): 1578-87.

4. Krugman RD. Fatal child abuse: analysis of 24 cases. Pediatrician 1983-1985; 12 (1): 68-72.

5. Leung AK, Lemay JF. Infantile colic: a review J R Soc Health. 2004; 124 (4): 162-6.

6. Matheson I. Infantile colic – what will help? Tidsskr Nor Laegeforen. 1995; 115 (19): 2386-9.

7. Phaer, Thomas. Boke of Chyldren. 1545. A facsimile of the first edition, edited by A.V.Neale and Hugh R.E. Wallis. Edinburgh and London: E. & S. Livingston Ltd., 1955. Reproduced online: «»The Boke of Chyldren», Neonatology on the Web, http://www.neonatology.org/classics/phaire/index.html (accessed March 26, 2008).

8. Perez Solis D, Pardo de Lа Vega R, Fernandez Gonzalez N, Ibanez Fernandez A, Prieto Espunes S, Fanjul Fernandez JL. Pediatr (Barc) 2003; 59 (1): 54-8.

9. Sondergaard C, Henriksen TB, Obel C, Wisborg K. Smoking during pregnancy and infantile colic. Pediatrics 2001; 108 (2): 342-6.

10. Sondergaard C, Skajaa E, Henriksen TB. Fetal growth and infantile colic. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83 (1): F44-7.

11. Tjon WE, Ten A, Wolters M. Infant crying diary: a useful aid in distinguishing between normal and excessive crying behavior. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004; 148 (6): 257-60.

12. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB et al. Paroxysmal Fussing in Infancy, Sometimes Called «Colic». Pediatrics Vol. 14 No. 5 November 1954; pp. 421-35.

13. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Рус. мед. журнал. 2006; 14 (19): 1397-400.

14. Кешишян Е.С. Кишечные колики и коррекция микробной колонизации у детей первых месяцев жизни: Клиника. Дифференциальная диагностика. Подходы к терапии. Лекция для врачей. М., 2007.

15. Хавкин А.И., Кешишян Е.С., Прыткина М.В., Какиашвили В.С. Возможности диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей раннего возраста. Сб. материалов 8 конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». М., 2001; с. 47.

16. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М., 2001; с. 16-7.