« вернуться в содержание номера

Внешнесекреторная недостаточность и метеоризм у пациентов с хроническим панкреатитом. Зачем включать пеногасители в схемы лечения?
Е.А. Полуэктова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова

Определение

Изучение проблемы хронического панкреатита (ХП) относится к одной из наиболее важных задач здравоохранения.

ХП – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушениями экзокринной и эндокринной функций.

За последние десятилетия отмечается более чем 2-кратный рост числа ХП. Широкая распространенность и рост заболеваемости ХП стали важной социальной и экономической проблемой и требуют усовершенствования методов лечения данного заболевания. Мировая статистика зафиксировала снижение среднего возраста заболевших с 50 до 39 лет, а также увеличение на треть доли женщин среди пациентов, страдающих ХП. Первичная инвалидизация больных составляет 15% (M. Jakkola, 1993).

Этиология ХП

Среди этиологических факторов ХП выделяют заболевания желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, аномалии желчевыводящих путей), хроническую алкогольную интоксикацию, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, дивертикулы), заболевания большого дуоденального соска (папиллит, спазм, стриктура, обтурация опухолью, камнем, паразитами).

Важное значение имеет рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание), дефицит антиоксидантов в пище, пищевая аллергия; обменные нарушения – гиперлипидемия, гиперкальциемия; токсические воздействия – химические вещества, в том числе ряд лекарственных препаратов; нарушение кровотока в мезентериальных артериях; аллергические реакции; наследственная предрасположенность.

Патогенез и клинические проявления ХП

Болевой синдромБолевой синдром является доминирующим в клинической картине обострения ХП. При сохранении активной секреции к преимущественным механизмам развития боли можно отнести повышение протокового и тканевого давления, отек поджелудочной железы в результате нарушения оттока панкреатического сока. При фиброзирующих формах заболевания, сопровождающихся снижением активной панкреатической секреции, механизм формирования боли связан с развитием периневрального воспаления и фиброза при увеличении числа сенсорных окончаний в зоне поражения.

Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности, который обусловлен целым рядом факторов:

• уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза;

• нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом;

• развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. Дефицит эндогенного секретина приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, спазму сфинктера Одди, увеличению давления в панкреатических протоках, снижению объема секреции бикарбонатов и панкреатического секрета за счет жидкой части, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, вызывая в итоге увеличение его вязкости и снижение скорости оттока;

• уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке, что способствует инактивации липазы и усугубляет нарушение переваривания жира.

Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов c ХП является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания. Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат увеличение объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея) до 2-4 раз в сутки; при значительном дефиците выработки липазы отмечается своеобразный «панкреатический стул» – большого объема, зловонный, сероватого оттенка. Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер, каловые массы плохо смываются со стенок унитаза. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи.

В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тошнота, рвота, раннее насыщение, выраженное вздутие живота, урчание в животе. В результате нарушения всасывания в кишечнике может развиться синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием. При длительном течении ХП и при тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония. В углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен. В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгии вследствие развития остеопороза при нарушении всасывания кальция.

Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы служит клинический анализ кала, или копрограмма. Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот, увеличение содержания непереваренных мышечных волокон, а также присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи.  Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение объема каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимания определение в кале эластазы, а также тест на ¹⁴С-триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, второй – в отношении стеатореи.

Синдром метеоризма при ХП

Метеоризм, проявляющийся неприятным запахом изо рта, отрыжкой, урчанием в животе, императивными позывами на дефекацию, вздутием живота, непроизвольным испусканием газов, – достаточно частая составляющая клинической картины ХП.

В результате нарушения процессов полостного пищеварения при ХП возникает так называемый дигестивный метеоризм. В то же время усиленное газообразование в кишке еще больше способствует нарушению полостного пищеварения, что формирует порочный круг.

Органические вещества (белки, жиры, желчные кислоты, мукополисахариды), находящиеся в жидком содержимом кишечника, обладают свойствами пенообразователей. Свободная энергия этих веществ и сила поверхностного натяжения, действующие на границе двух сред (газ–жидкость), способствуют образованию структур с минимальной поверхностью, обеспечивая стабильность. Такому минимальному условию поверхности отвечает шарообразная форма капель в системе «жидкость в газе» (капли воды в газовой кишечной смеси), или пузырьки газа в жидкой среде. Таким образом, газы содержатся в кишечнике в виде пены, образованной множеством газовых пузырьков, разделенных жидкостными прослойками разной толщины. При увеличении количества газов количество пены, покрывающей поверхность слизистой оболочки кишки, увеличивается, что затрудняет полостное и пристеночное пищеварение, формируя, таким образом, замкнутый круг.

Терапия внешнесекреторной недостаточности и избыточного газообразования при ХП. Какой ферментный препарат выбрать для заместительной терапии?

Для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы оптимальной может считаться группа препаратов, включающих в себя панкреатические ферменты без дополнительных добавок, поскольку, например, желчные кислоты и пепсин, входящие в состав комбинированных препаратов, могут стимулировать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, вызывая или усиливая абдоминальную боль, а также вызывать диарею за счет холагенного компонента. Оптимальным является также назначение полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, так как воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90% их количества. В настоящее время не до конца решенным остается вопрос о том, какие препараты панкреатина – микрогранулированные или таблетированные – предпочесть для лечения пациентов на ранних стадиях ХП, когда доминируют жалобы на боль, а внешнесекреторная недостаточность выражена незначительно. Многие панкреатологи придерживаются точки зрения, что таблетированные препараты панкреатина с высокой ферментной активностью наряду с коррекцией внешнесекреторной недостаточности лучше купируют болевой синдром у таких больных. Это мнение базируется на результатах проведения 5 больших плацебо-контролируемых исследований, в которых было изучено клиническое влияние на болевую форму панкреатита капсулированных и таблетированных ферментных препаратов.

Для определения оптимального препарата для коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности и болевого синдрома в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И.М. Сеченова в 2008 г. было проведено клиническое изучение эффективности применения препарата Мезим^® форте 10 000 у пациентов с болевой формой ХП и умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Препарат назначался по 2 таблетки 3 раза в день во время еды на протяжении 4 нед 30 больным с ХП алкогольной и билиарной этиологии. В группе пациентов с болевой формой ХП и умеренным снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы препарат панкреатина в виде таблетки с кишечнорастворимой оболочкой (Мезим^® форте 10 000) показал высокую эффективность в купировании абдоминальной боли и сравнимую с капсулированным препаратом компенсацию внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Особенности лечения метеоризма у пациентов с ХП

Терапия метеоризма включает:

• коррекцию диеты,

• лечение основного заболевания,

• выведение газов из просвета кишки с применением адсорбентов и пеногасителей.

Прежде всего необходимо оптимизировать режим питания. Пищу лучше всего принимать 4–5 раз в день, небольшими порциями, тщательно пережевывая. Во время еды не стоит разговаривать или курить. Из пищевого рациона целесообразно исключать продукты, вызывающие усиленное газообразование, к которым относятся: молоко и молочные продукты, лук, фасоль, морковь, сельдерей, капуста, картофель, баклажаны, сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливы, яблоки, цитрусовые, кондитерские изделия, газированные напитки.

Препаратами, которые быстро устраняют признаки повышенного газообразования и облегчают выведение газов из кишечника, являются адсорбенты и пеногасители.

Однако при применении адсорбентов часто появляются или усиливаются запоры, которые необходимо корригировать. Кроме того, при использовании адсорбентов из просвета кишки вместе с газами могут удаляться микроорганизмы, минеральные вещества и витамины, недостаток которых впоследствии приходится компенсировать.

Наиболее известным и широко используемым препаратом для лечения метеоризма является Эспумизан^®, по механизму действия относящийся к поверхностно-активным веществам.

Действие препарата Эспумизан^® основано на изменении физико-химических свойств газосодержащей пены. Симетикон, действующее вещество препарата Эспумизан^®, обладает способностью уменьшать поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость – газ, при этом происходит слияние газовых пузырьков и разрушение пены. Высвободившийся газ получает возможность эвакуироваться вместе с кишечным содержимым.

Результаты проведенных исследований показали, что Эспумизан^® способствует нормализации полостного и пристеночного пищеварения, не всасывается в ЖКТ, выводится в неизмененном виде, не влияет на биохимические процессы пищеварения, поэтому может назначаться в течение длительного периода времени.

Благодаря своим свойствам препарат Эспумизан^® может применяться для лечения ХП, протекающего с избыточным газообразованием, нарушениями процессов полостного, мембранного пищеварения и всасывания.

Таким образом, при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы показана терапия ферментными препаратами.

Добавление же в схему лечения пеногасителей, в частности препарата Эспумизан^®, улучшает результаты такой терапии и качество жизни больных с ХП.

Всем пациентам, страдающим ХП, показано диспансерное наблюдение в поликлинике у терапевта или гастроэнтеролога. Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в обязательном осмотре больных 2–4 раза в год, в зависимости от тяжести заболевания, для оценки общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения. В динамике должны исследоваться ферменты поджелудочной железы и уровень глюкозы в сыворотке крови, определяться степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводиться ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчевыводящей системы.