« вернуться в содержание номера

Комплексное воздействие фузафунгина при тонзиллофарингите у часто болеющих детей
Г.А.Самсыгина Кафедра детских болезней №1
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва

Тонзиллофарингит (ангина) является довольно часто встречающимся заболеванием верхних дыхательных путей у детей и подростков. Частота его в структуре острых респираторных инфекций составляет от 5 до 15%, а среди часто болеющих детей (ЧБД) заметно увеличивается, достигая 25–30%.

Тонзиллофарингит начинает регистрироваться с 1,5–2 лет. Это связано с тем, что лимфоидная ткань глоточного кольца только к этому возрасту достигает достаточного развития. При этом тонзиллофарингит у детей младшего и дошкольного возраста вызывается вирусами, основными из которых являются аденовирусы [1–3]. Кроме того, причиной острых тонзиллофарингитов в этом возрасте являются вирусы простого герпеса и энтеровирусы Коксаки.

С 5–6 лет в возникновении острого тонзиллофарингита большое значение приобретает -гемолитический стрептококк группы А (S. pyogenis), который становится ведущей причиной острых тонзиллофарингитов (до 70–75% случаев). Наряду с этим причинами острого тонзиллофарингита в этом возрасте могут быть стрептококки группы С и G, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydopfila pneumoniae и Chlamydia psittaci, а также вирусы гриппа. Значительно реже в качестве возбудителей выступают стафилококки, грибы рода Candida и другие микроорганизмы [4].

При вирусной этиологии заболевания характерна боль в горле, особенно при глотании. При осмотре отмечают гиперемию зева и умеренную отечность миндалин, налеты на миндалинах менее характерны или, вообще, отсутствуют. Задняя стенка глотки зернистая, может также отмечаться ее отечность. Возможно появление эрозий (язвочек) на слизистой оболочке задней стенки глотки и на поверхности миндалин. Поражение глотки сопровождается явлениями ринита, ларингита, бронхита, конъюнктивита, стоматита (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальный диагноз острых вирусных тонзиллофарингитов (по J.Bartlett [1] в модификации автора)

Для острого тонзиллофарингита стрептококковой этиологии характерно острое начало, сопровождающееся, как правило, подъемом температуры и ухудшением состояния, появлением боли в горле, недомоганием, вялостью, другими признаками интоксикации. При осмотре выявляется покраснение и отечность миндалин и слизистой оболочки задней стенки глотки, ее зернистость и инфильтрация. Наиболее характерно появление гнойной экссудации и налетов или гнойных фолликулов на миндалинах, увеличение и болезненность регионарных переднешейных лимфатических узлов. Характерно отсутствие кашля (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальный диагноз острого β-гемолитического стрептококкового тонзиллофарингита (по J.Bartlett [1]

При микоплазменной и хламидийной этиологии тонзиллофарингитов гиперемия зева незначительная, нет налетов и язвочек на слизистой оболочке миндалин и задней стенки глотки, но характерен постоянный кашель, нередко развивается острый бронхит или даже пневмония (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз тонзиллофарингитов, вызванных атипичными возбудителями

Лечение острых тонзиллофарингитов существенно отличается в зависимости от их этиологии. При стрептококковом тонзиллофарингите, который, как уже говорилось, составляет 70–75% всех тонзиллофарингитов у детей старше 6 лет, показаны системные антибиотики. При вирусных тонзиллофарингитах, которые чаще всего отмечаются у детей от 1,5–2,0 до 6 лет, антибиотики не показаны. При микоплазменном и хламидийном тонзиллофарингите антибиотики показаны только в тех случаях, когда процесс не ограничивается тонзиллофарингитом, а распространяется в бронхи и легкие [4, 5]. Этот подход к решению вопроса о назначении антибиотиков при тозиллофарингитах имеет место как у редко болеющих детей, так и у ЧБД.

Антибиотиком выбора при стрептококковом тонзиллофарингите является феноксиметилпенициллин, который назначают внутрь по 50–100 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 10 дней. В последние годы при стрептококковом тонзиллофарингите рекомендуют использовать амоксициллин, а ЧБД, у которых микрофлора в области зева весьма разнообразна и патологична, – амоксициллин / клавуланат внутрь. Амоксициллин назначают детям до 12 лет по 25–50 мг/кг – 3 раза в сутки, детям старше 12 лет – 0,25–0,5 г каждые 8 ч в течение 7 сут. Амоксициллин / клавуланат назначают внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Другая группа антибиотиков – это цефалоспорины I поколения, которые активно воздействуют на стрептококки. К ним относятся цефалексин (внутрь детям до 12 лет 25–50 мг/кг массы тела, в сутки по 3–4 введения, детям старше 12 лет по 1 г в 2–3 приема) или цефадроксил (внутрь по 30 мг/кг массы тела 2 раза в сутки детям до 12 лет, детям старше 12 лет – по 1 г в 2 приема) в течение 7 дней. При тяжелом заболевании назначают цефазолин парентерально, в основном внутримышечно, по 60 мг/кг массы тела в 3 введения детям до 12 лет, детям старше 12 лет – 1–2 г каждые 8 ч в течение 7–10 дней.

При непереносимости -лактамов назначают макролиды. Макролидные антибиотики характеризуются практически одинаковой антибактериальной активностью по отношению к стрептококкам группы А и Chlamydofila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, поэтому их назначают и при микоплазменном тонзиллофарингите, и при хламидийном. Выбор макролидов определяется индивидуальной переносимостью и удобством используемой лекарственной формы (табл. 4).

Таблица 4. Дозы, путь и кратность введения макролидных антибиотиков

Самым важным в лечении ЧБД является то, что у этих детей при тонзиллофарингите любой этиологии, вирусном, стрептококковом или вызванном атипичными возбудителями, показан препарат фузафунгин для санации носоглотки и с противовоспалительной целью.

Общеизвестно, что у ЧБД микробиоценоз носоглотки существенно отличается от такового у редко болеющих детей, т.е. от нормальных детей. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых оболочек носоглотки грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточной миндалинах нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность ЧБД к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс в носоглотке, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера носоглотки и, тем самым, увеличивают антигенное воздействие, а также способствуют развитию хронической интоксикации и хронизации процесса, развитию осложнений (например, паратонзиллита).

В результате иммунная система ЧБД характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Безусловно, это является фактором высокого риска развития осложнений как местных (присоединение бактериального воспаления на разных уровнях респираторного тракта), так и общих (формирование иммунокомплексной и иной иммунной патологии). Неудивительно, что среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки – хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и т.д., – что, в свою очередь, влияет на микробиоценоз носоглотки, а также то, что тонзиллофарингит у ЧБД нередко осложняется паратонзиллитом.

Фузафунгин является растительным антибиотиком местного действия. Фузафунгин обладает только местным действием, не оказывая системного воздействия, поэтому его можно широко назначать как при вирусных тонзиллофарингитах, при которых антибиотики не показаны, так и при бактериальных тонзиллофарингитах наряду с системными антибиотиками. Используется фузафунгин в виде аэрозоля, микрочастицы которого при введении в ротовую полость достигают бронхиол. После введения фузафунгин не определяется в плазме крови. Однако он полностью сохраняется на поверхности слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта в целом. Антимикробный спектр действия фузафунгина следующий: Streptococcus spp. группы А, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Hemophyllus influenza, Moraxella catharralis, некоторые штаммы Neisseria spp., Mycoplasma spp. и грибы рода Candida, а также некоторые виды анаэробов.

Однако самым интересным является то, что наряду с собственно антибактериальным действием препарат обладает и противовоспалительным эффектом. Как известно, пусковым моментом инфекций респираторного тракта являются сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией – увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще – к значительному повышению секреции слизи. Реакция воспаления сопровождается повышением продукции таких медиаторов воспаления, как кинины (брадикинин и простагландины), интерлейкины (ИЛ)-1, -6, -8, фактор некроза опухоли (ФНО) и гистамин. Фузафунгин способен подавлять выработку ИЛ-1, -6, ФНО, стимулировать выработку противовоспалительного ИЛ-2 и естественных клеток-киллеров, а также может подавлять секрецию молекул межклеточной адгезии типа 1 макрофагами слизистой, тем самым способствуя уменьшению продукции и высвобождению медиаторов воспаления. Он также подавляет синтез свободных радикалов кислорода и выброс ранних ИЛ воспаления, инициирующих сосудистую фазу воспаления и связанный с ней отек и гиперсекрецию [6, 7].

Препарат используют для орошения слизистых оболочек носоглотки 4 раза в день каждые 6 ч. При этом создается достаточно высокая концентрация фузафунгина в месте введения, достигающая 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления инфекционного процесса. Продолжительность курса – 7–10 дней. Ограничением для использования препарата являются возраст до 2,5 года (из-за того, что он выпускается в виде аэрозоля), индивидуальная непереносимость препарата и наличие бронхоспазма у пациента.

Мы оценили эффективность и безопасность фузафунгина (торговое название «Биопарокс^®») в открытом сравнительном многоцентровом исследовании ЧИБИС, которое проводилось в 42 центрах Российской Федерации в период 2004–2005 гг. Оно охватило в общей сложности 2609 пациентов, больных тонзиллофарингитом (стрептококовая этиология исключалась), от 3 до 15 лет. 1907 детей наряду с противовоспалительной и симптоматической терапией получали лечение Биопароксом^® (основная группа), а 702 ребенка, получали только противовоспалительную и симптоматическую терапию (контрольная группа). По показаниям детям обеих групп также назначали антибиотики.

Динамику клинических проявлений тонзиллофарингита в основной и контрольной группах больных оценивали параллельно врачами и пациентами или их родителями. Это позволило составить довольно объективную картину фармакологического воздействия препарата у ЧБД.

Жалобы на боль и першение в горле (характеристика жалоб, как и других симптомов тонзиллофарингита, выражалась по 4-балльной системе) были выражены в 1-й день лечения (визит 1 – В1) в равной степени как в основной, так и в контрольной группах (рис. 1). На 3–4-й дни лечения (В2) дети, получающие Биопарокс^®, достоверно реже жаловались на боль и першение в горле по сравнению с детьми, не получавшими его. Так, в контрольной группе более 50% больных еще испытывали неприятные ощущения в горле, тогда как в основной группе неприятные ощущения в горле сохранялись немногим более чем у 1/3 больных. На 7-й день лечения (В3) средняя оценка у детей основной группы составляла 0,1 балла, а этот показатель у детей контрольной группы – 0,35 балла и только к 10-му дню лечения (В4) этот показатель достигал 0,1 балла.

Рис. 1. Динамика жалоб на боль и першение в горле по оценке врачей

Еще более показательная динамика боли и першения в горле была получена от самих больных или их родителей. В первые два дня лечения число больных с болями в горле было одинаковым в группах (рис. 2). Однако уже с 3-го дня лечения число больных с жалобами на першение и боль в горле, получавших Биопарокс^®, резко снизилось и к 6-му дню не превышало 18%, а к 8-му составило 1%. В  то же время в контрольной группе число больных с болями в горле начало уменьшаться только с 4-го дня терапии, и к 9-му дню жалобы на боль и першение в горле еще сохранялись у 1% больных.

Рис. 2. Динамика симптомов боли в горле и першения по оценке самих больных или их родителей

Отчетливая положительная динамика отмечена при назначении Биопарокса^® по данным визуального осмотра зева врачами. При этом оценивали отечность и гиперемию зева (рис. 3). У больных, получавших Биопарокс^®, к 3–4-му дню терапии почти в 50% случаев явления гиперемии и отечности зева купировались. К 7-му дню терапии лишь у 1/10 больных основной группы сохранялись эти симптомы. У больных, не получаювших Биопарокс^®, к 3–4-му дню лечения более чем в 2/3 случаев сохранялись гиперемия и отечность зева. К 7-му дню терапии гиперемия и отечность зева сохранялись у 1/4 больных контрольной группы.

Рис. 3. Динамика гиперемии и отечности зева (по оценке врачей)

Столь отчетливый клинический эффект фузафунгина можно объяснить только выраженным противовоспалительным воздействием препарата, который подавляет реакцию воспаления и обладает антимикробным эффектом.

При анализе результатов лечения выявлена четкая зависимость эффективности терапии тонзиллофарингитов от времени ее начала. При использовании в схеме лечения фузафунгина и назначении этой терапии в 1-е сутки заболевания эффективность достигала 90,6%. При назначении такой же терапии на 3-и сутки болезни она снижалась до 80,7%. Эффективность терапии в контрольной группе, без включения фузафунгина, составляла 72,3%.

Переносимость Биопарокса характеризовалась как хорошая в подавляющем большинстве случаев. Побочные и нежелательные явления отмечены лишь у 1,2% детей, получавших данный препарат. При этом отмена препарата потребовалась в 0,3% случаев. Наиболее частыми побочными явлениями были чувство сухости слизистой, легкого жжения или раздражения в виде першения. В основном эти проявления носили обратимый характер и не нарушали самочувствия больного. Другие проявления (рвота или позывы на нее) носили единичный характер.

Незначительная частота нежелательных явлений во многом объясняет высокую оценку переносимости Биопарокса, данную ему врачами, и комплайентность: в общей сложности 91,71% всех пациентов, получавших Биопарокс^®, выразили желание повторить курс лечения этим препаратом в дальнейшем.

Таким образом, следует признать, что фузафунгин оказывает весьма отчетливое противовоспалительное и антибактериальное действие при лечении ЧБД с тонзиллофарингитом и обладает хорошей переносимостью.

Литература

1. Bartlett JG. Management of respiratory tract infection. 3rd ed. Philadelphia; 2001; 178–82.

2. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 94 (suppl.): 944–9.

3. Старовойтова Е.В.. Ботвиньева В.В., Федоров А.М. и др. Сравнительная характеристика уровня лейкоцитоза, С-реактивного белка, прокальцитонина при дифференциальной диагностике острых тонзиллитов у детей. Педиатрич. фармакол. 2007; 4 (3): 45–9.

4. Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р. Острый тонзиллит у детей. (Рациональная фармакотерапия детских заболеваний). Руководство для практикующих врачей. Кн. 1. Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: Литтера, 2007; 412–8.

5. Белов Б.С., Гришаева Т.П. А-Стрептококковый тонзиллит: современные аспекты антибактериальной терапии. Педиатрич. фармакол. 2007; 4 (3): 58–66.

6. German-Fattal M. Fusafungine, an antimicrobial agent for the local treatment of respiratory tract infection. Clin Drag Invest 1996; 6: 308–17.

7. Pandraud L. Therapeutic efficacy and clinical ecceptability of fusafungine in follicular pharyngitis. Cur Med Res And Opinuon 2002; 7 (18): 381–8.

Биопарокс