Фибрилляция предсердий. Тaктика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах*

Хочется начать с того, что медикаментозная терапия нарушений сердечного ритма не должна сводиться к беспрекословному выполнению схем, обрисованных в современных Рекомендациях, поскольку в большинстве случаев пациенты резко отличаются друг от друга по частоте, продолжительности и характеру купирования аритмий, которые, к тому же, могут спонтанно изменяться со временем. С другой стороны, фармакология описанных препаратов гораздо сложнее, а количество исследований куда больше, чем количество собственно лекарств.

Обязательные условия применения рекомендаций по неотложной кардиологической помощи:

1. Соответствие выбранных рекомендаций конкретной клинической ситуации.

2. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения обоснованных изменений.

3. Применение рекомендаций в рамках компетенции и оснащения медицинского персонала.

4. Применение минимально достаточного количества лекарственного средства и в минимально достаточных дозах, использование лекарственных препаратов и способов их введения, которые можно контролировать.

5. Учет противопоказаний, взаимодействий и побочных эффектов применяемых средств.

6. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.

7. Своевременная, «из рук в руки», передача больного врачу скорой медицинской помощи.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающееся нарушение сердечного ритма. Частота ФП в популяции составляет 0,4-1% и увеличивается с возрастом пациентов. Персистирующая форма встречается приблизительно в 40% всех случаев ФП. Сама по себе ФП не относится к фатальным нарушениям ритма сердца, связанных с высоким риском внезапной аритмической смерти, в отличие от желудочковых аритмий. Однако имеется одно исключение  это ФП у больных с манифестирующим синдромом WPW, что может привести к чрезвычайно выраженной тахисистолии желудочков и закончиться их фибрилляцией.

В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2-3 раза, что связывают с постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы.

Существуют 2-е принципиальные стратегии в лечении больныхс ФП: восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии и последующая профилактика рецидива ФП (rhythm control); контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся ФП (rate control).

Выбор наиболее рациональной стратегии у каждого конкретного пациента зависит от многих факторов. Далеко непоследнюю роль в этом играет форма ФП.

Согласно международным рекомендациям (ACC/AHA/ESC,2006) выделяют следующие формы ФП:

впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая

рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая

Комментарии по поводу классификации ФП по длительности:

В случае первой регистрации аритмии ее обозначают как впервые возникшую, хотя нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды. При двух и более эпизодах ФП аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.

При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусового ритма обычно в период до 7 дней (включительно). До 60–70% синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24-48 часов.

Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации ACC/AHA/ESC (2006) по фармакологической кардиоверсии при ФП длительностью более 7 дней (персистирующая форма)

Алгоритм 1 Алгоритм действия на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме ФП длительностью менее 48 часов

Алгоритм 2 Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме ФП длительностью более 48 часов

Тактика применения пропафенона при ФП

Выделяют также длительную (longstanding) персистирующую ФП, сохраняющуюся более 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивного лечения (HRS/EHRA/ECAS, 2007).

Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.

Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.

Идиопатическая впервые возникшая пароксизмальная ФП, тахисистолическая (или нормо-или брадисистолическая) форма.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (2007), синдром слабости синусового узла (тахибрадикардии): отказ синусового узла с приступами МАС, рецидивирующая персистирующая ФП, тахисистолическая форма.

Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии. Артериальная гипертония (АГ) II степени, риск 4. Персистирующая ФП, тахисистолическая форма. Дислипидемия. ХСН IIА. II ФК (NYHA).

Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная ФП, тахисистолическая форма. ХСН III ФК, IIБ ст.

Врачу на этапе первого контакта с пациентом, имеющим ту или иную форму ФП, необходимо решить несколько достаточно сложных вопросов:

Нуждается ли данный больной в восстановлении синусового ритма или ему требуется медикаментозная коррекция ЧЖС.

Оценить безопасность восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе: наличие клапанных пороков сердца, тяжелых органических поражений миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выраженная гипертрофия миокарда), заболеваний щитовидной железы (гипер-и гипотиреоз), наличие и тяжесть ХСН.

Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма, то нужно ли это делать на догоспитальном этапе, либо эта процедура должна проводиться в плановом порядке в стационаре после необходимой подготовки.

Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма на догоспитальном этапе, необходимо выбрать способ его восстановления

Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

Длительность ФП > 48 часов в сочетании c (алгоритм 2):

Пароксизмальная ФП при безуспешности медикаментозной кардиоверсии.

Пароксизмальная ФП, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.

При развитии осложнений антиаритмической терапии (ААТ).

Часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора ААТ).

При постоянной форме ФП госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности (для коррекции медикаментозной терапии).

Какие препараты использовать при пароксизмальной форме ФП?

Из имеющихся в арсенале лекарственных средств при пароксизмальной ФП согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2006) следует использовать пропафенон и/или амиодарон.

В данных методических рекомендациях говорится о дозах и способах применения только тех лекарственных средств, которые имеются в арсенале врачей скорой помощи или лечебно-профилактических учреждениях.

Альтернативой тактики лечения может быть назначение нагрузочной дозы таблетированных антиаритмических препаратов (ААП), что позволяет добиться восстановления ритма не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях – стратегия «таблетка в кармане». Использование ААТ per os для восстановления ритма может значительно улучшить качество жизни пациентов с персистирующей формой ФП.

Результаты последних исследований показали высокую эффективность пропафенона при восстановлении и удержании синусового ритма. Согласно последним «Рекомендациям по диагностике и лечению ФП» пропафенон относится к препаратам первого ряда для проведения фармакологической кардиоверсии при персистирующей форме ФП (Класс I, уровень доказательности А).

Преимущества использования стратегии «таблетка в кармане»:

1. Наиболее эффективна у пациентов с редкими пароксизмами ФП, когда тактика лечения может сводиться только к назначению купирующей ААТ.

2. Быстрое восстановление синусового ритма после приема пропафенона (эффективность 56-83%), отсутствие тяжелых побочных эффектов.

3. Отсутствие необходимости в госпитализации, что позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

4. Самостоятельно купировать аритмию самим больным в амбулаторных условиях, уменьшая стоимость затрат на медицинское обслуживание.

5. Первый прием нагрузочной дозы пропафенона должен быть произведен под наблюдением лечащего врача, после чего можно рекомендовать использовать пропафенон амбулаторно для купирования пароксизмов ФП.

6. Абсолютными противопоказаниями для назначения пропафенона являются дисфункция сино-атриального или АВ узлов, блокада ножек пучка Гиса, удлинение интервала QT, синдром Бругады, острый коронарный синдром (ОКС) и декомпенсированная ХСН.

7. Относительными противопоказаниями для его назначения могут быть хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – бронхиальная астма и обструктивный бронхит.

Схемы использования пропафенона в таблетках

1 прием – 300 мг внутрь, 2 прием – 150 мг внутрь, 3 прием – 300 мг внутрь

Эффективность стратегии «таблетка в кармане». Доказательная медицина

1. Эффективность однократного приема пропафенона 450-600 мг per os по данным многих плацебо-контролируемых исследований составляет 56-83% (Boriari G, Biffi M, Capucci A, et al., 1997).

2. Эффективность приема пропафенона per os для купирования пароксизма ФП – 76%.

3. Применение пропафенона в дозе 600 мг per os восстанавливало ритм у 72% больных с рецидивирующей формой ФП (Capucci A., et al., 1999).

4. Исследования с использованием нагрузочной дозы пропафенона per os показали наиболее высокую эффективность препарата при купировании пароксизмов ФП продолжительностью до 24 часов, при этом время восстановления ритма, по данным различных авторов, составило 2-4 часа.

5. Одним из наиболее масштабных исследований, изучавших эффективность пероральной нагрузочной дозы пропафенона при купировании пароксизмов ФП, является метаанализ, в котором было показано, что при назначении 600 мг пропафенона per os синусовый ритм в течение первых 4 часов восстановили 41% больных, что было достоверно выше при сравнении с приемом per os амиодарона.

В России наиболее масштабным исследованием по изучению эффективности и безопасности перорального приема пропафенона в купировании и профилактике пароксизмов ФП является исследование ПРОМЕТЕЙ (ПРОпафенон при восстановлении синусового ритМа у больных с пЕрсисТирующЕй формой фибрилляции предсердиЙ, 2007) с участием 764 больных с рецидивирующей формой ФП. В многоцентровом российском исследовании синусовый ритм восстановлен в 80,2% случаев при использовании пропафенона и стратегии «таблетка в кармане».

• Внутривенно: 5-7 мг/кг веса в течение 10-15 мин на 5% растворе глюкозы или в течение 30-60 мин на поляризующей смеси.

• Если эпизод ФП не купировался, назначается амиодарон в таблетированной форме до общей дозы 10 г.

• При наличии ХСН: амиодарон 150 мг внутривенно за 10-15 мин.

Схема назначения АМИОДАРОНА внутрь (для восстановления синусового ритма):

• Внутрь (в стационаре): 1,2-1,8 г (1200-1800 мг) в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза.

• Внутрь (амбулаторно): 600-800 мг (т.е. по 3 или 4 таблетки в день в несколько приемов до общей дозы 10 г). Длительность приема от 12 до 16 дней. При удлинении QT интервала на 10-15% перейти на поддерживающую дозу.

• Дисперсия интервала QT – это разница между Мах и Мin интервалом QT.

• Субанализ роттердамского исследования свидетельствует, что увеличение QTd свыше 60 мс у пожилых людей является достоверным предиктором кардиальной смерти (1998).

• Условие – отсутствие признаков ХСН и ПИКС .

• Внутрь: 750-1500 мг (4-8 таблеток хинидина дурулес по 200 мг) в несколько приемов в течение 6-12 часов, обычно в сочетании с препаратом, снижающим ЧСС (верапамил, дилтиазем) с эффективностью 87% (Кушаковский М.С., 2000).

• Использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всем, поэтому его следует применять с осторожностью.

При постоянной форме ФП, сопровождающейся тахисистолией желудочков, на догоспитальном этапе целесообразно ограничиться медикаментозной терапией, направленной на урежение ЧЖС, уменьшение признаков левожелудочковой недостаточности, коррекции АД и купирование болевого синдрома, если таковые имеют место при ФП, и последующей госпитализацией больного.

Таблица 2. Обстоятельства, которые следует учитывать при решении вопроса о восстановлении синусового ритма

ЧЖС считается контролируемой, когда она варьирует между 60 и 80 ударами в минуту в покое и 90-115 ударов при умеренной ФП.

Чаще всего при впервые выявленной ФП применяется следующая тактика:

1. Контроль ЧЖС по мере необходимости, чаще всего с помощью -адреноблокаторов и/или дигоксина.

2. Антикоагулянты (варфарин) или дезагреганты (ацетилсалициловая кислота – АСК) для профилактики тромбоэмболических осложнений.

4. Обсуждение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма (см. табл. 2 «Обстоятельства, которые следует учитывать при решении вопроса о восстановлении синусового ритма»).

5. После восстановления синусового ритма на 1 месяц назначается (ААП)с целью предупреждения рецидива ФП (длительная терапия не требуется) и антикоагулянт или дезагрегант.

Алгоритм назначения пропафенона при рецидивирующей ФП

Лечение осложнений, связанных с тахиаритмией (уменьшение признаков сердечной недостаточностии ишемии миокарда, если таковые имели место).

Решение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма для каждого пациента индивидуально.

Подбор адекватной (возможно комбинированной) ААТ для удержания синусового ритма.

Подготовка больного к плановой электрической кардиоверсии.

При решении вопроса о восстановлении синусового ритма необходимо взвешивать все «за» и «против», учитывая критерии, представленные в табл. 3, 4. В основном при невосстановленном синусовом ритме в стационаре осуществляется контроль ЧЖС. Если у пациента восстановился синусовый ритм либо он госпитализирован в стационар с таковым, то при выборе ААП рекомендуется действовать согласно следующим алгоритмам, поскольку пациенты с ФП и восстановленным синусовым ритмом могут быть отнесены к той или иной группе.

Таблица 3. Показания для назначения антитромботических препаратов при ФП (ACC/AHA/ESC, 2006)

Таблица 4. Поддерживающие дозы ААП

Алгоритм действий для выбора стратегии профилактической ААТ при ФП

Группа I: Пациенты с первым или впервые выявленным пароксизмом ФП

А. У пациента произошло спонтанное восстановление синусового ритма.

В. Пароксизм ФП купирован с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии.

Комментарий: вероятность рецидива ФП не известна.

Длительная ААТ не оправдана. Таким пациентам на 1 месяц назначается ААП с целью удержания синусового ритма. На 1 месяц назначается антитромботический препарат при условии отсутствия риска факторов тромбоэмболии, о которых будет сказано ниже. Если риск тромбоэмболических осложнений высокий или средний, то применение непрямых антикоагулянтов пожизненно.

Группа II: Пациенты с рецидивирующими пароксизмами ФП (без предшествующей ААТ)

А. Пациенты с бессимптомными пароксизмами ФП (по результатам ХМ ЭКГ).

Комментарий: роль ААТ в профилактике рецидивов пароксизмов ФП/ТП достоверно не определена, но рекомендуется постоянный прием антитромботической терапии.

В. Пациенты с эпизодами ФП, сопровождающейся клинической симптоматикой, но реже 1 раза в 3 месяца.

Комментарий: купирование приступа ФП или контроль ЧЖС.

С. Пациенты с приступами ФП и клинической симптоматикой, но чаще 1 раза в 3 месяца.

Комментарий: оправдано длительное назначение ААТ для профилактики пароксизмов ФП, антикоагулянты или рассматривается хирургическое лечение.

Группа III: Пациенты с рецидивирующими пароксизмами ФП и неэффективной ААТ

А. Пациенты с бессимптомными пароксизмами ФП.

Комментарий: попытка подбора более эффективных ААП (клинические исследования проводятся), антикоагулянты, возможно хирургическое лечение.

В. Пациенты с пароксизмами и клинической симптоматикой во время ФП, но реже 1 раза в 3 месяца.

Комментарий: попытка подбора ААП, антитромботическая терапия, целесообразно хирургическое лечение.

С. Пациенты с пароксизмами ФП чаще 1 раза в 3 месяца, сопровождающиеся клинической симптоматикой.

Комментарий: необходимо хирургическое лечение, антитромботическая терапия. При невозможности хирургического лечения контроль ЧЖС.

Какими препаратами лучше всего удерживать синусовый ритм

Метаанализ 35 рандомизированных исследований с использованием восьми ААП показал, что наибольшую эффективность для профилактики пароксизмов ФП имеют амиодарон, соталол, дизопирамид и пропафенон. При длительном назначении указанных лекарственных средств следует помнить о побочных эффектах (особенно при терапии амиодароном) и наряду с регулярным ЭКГ-мониторированием контролировать состояние органов-мишеней препарата.

При выборе препарата необходимо учитывать основное заболевание, которое явилось причиной ФП, а также его течение и осложнения, связанные с ним (интервал QT до назначения ААП, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ФК ХСН и др.).

Если ФП возникла у больных без патологии сердца или с его минимальными структурными изменениями (например, пролапс митрального клапана, вегетативнодисовариальная кардиомиопатия и др.), то профилактическую ААТ следует начинать с антиаритмика 1С класса пропафенона.

Если ААП не предотвращает рецидивы ФП или его использование сопровождается побочными эффектами, нужно переходить к назначению амиодарона или комбинированной ААТ либо обсуждать вопрос о хирургическом лечении тахиаритмии.

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий у больных с ИБС и застойной сердечной недостаточностью, как правило, ограничивается использованием амиодарона.

Артериальная гипертензия, приводящая к гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии «torsades de pointes». В связи с этим для предупреждения рецидивов ФП отдается предпочтение АПП 1С класса, например, пропафенону, существенно не влияющим на продолжительность реполяризации и интервал QT.

Алгоритм фармакотерапии при ФП и АГ представляется следующим:

1) если гипертрофия миокарда ЛЖ≥1,4 см, то использовать амиодарон;

2) если гипертрофии миокарда ЛЖ нет или она менее 1,4 см, то начинать лечение с пропафенона, а при его неэффективности использовать амиодарон или соталол.

Сохранение синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН

Несомненно, одним из основных принципов лечения больных ХСН и имеющейся ФП считается применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС и САС, которые способны предотвращать рецидивы тахиаритмии в пределах 28-29% (уровень доказанности В) за счет ремоделирования камер сердца, в частности, левого предсердия (ЛП).

Из ААП, использующихся при ХСН с систолической дисфункцией, после купирования ФП, синусовый ритм пытаются сохранить с помощью амиодарона, в этих случаях рецидивы аритмии возникают не менее чем у 30% больных, однако 25% пациентов не в состоянии принимать препарат в течение длительного времени из-за побочных реакций.

Анализ ряда исследований, выполненных в 80-90-е годы прошлого века, показал, что эффективные ААП нередко вызывают аритмогенные побочные эффекты, а в отдельных случаях могут являться непосредственной причиной смерти больных.

При ФП на фоне ХСН с сохраненной систолической функцией роль пропафенона в сохранении синусового ритма и вообще ААП IС класса до сих пор обсуждается. Несмотря на то, что результаты исследования CAST не могут быть перенесены на другой круг пациентов и существуют важные различия между пропафеноном и флекаинидом или энкаинидом, тем не менее в последние годы наблюдалась общая тенденция, направленная на ограничение использования у больных с желудочковыми аритмиями ААП IС класса.

Необходимо отметить, что более чем 55% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ>50%), и число таких больных будет неуклонно увеличиваться. В подобных случаях целесообразно говорить о пациентах с сохраненной систолической функцией. Частота встречаемости таких больных зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки систолической функции. Как правило, в стационарной и поликлинической практике доля таких больных составляет 30-50%.

Поэтому имеющаяся доказательная база в отношении применения ААП у больных с постинфарктной кардиомиопатией и желудочковыми аритмиями не должна автоматически переноситься на пациентов, страдающих АГ, осложненной ХСН, довольно часто с сохраненной систолической функцией ЛЖ и нарушениями сердечного ритма.

По аналогии с вышесказанным, нельзя сбрасывать со счетов ААП IС класса, прежде всего IC, так как на фармацевтическом рынке давно появились и с успехом применяются новые их представители, в частности, пропафенон, у которого диапазон электрофизиологических свойств гораздо шире, чем у «чистых» антиаритмиков IС класса. Наряду с блокадой натриевых каналов, пропафенон оказывает существенное влияние на активность -адренергических рецепторов, а также калиевых и кальциевых каналов. Иными словами, пропафенон, будучи ААП IС класса, обладает также свойствами антиаритмиков II, III и IV классов, т.е. частично является -адреноблокатором, блокатором калиевых каналов и антагонистом кальция.

И если ретроспективно вернуться вновь к результатам исследований CAST I и CAST II, можно предположить, что аритмогенный эффект при применении ААП IC класса был отмечен у пациентов в достаточно раннем постинфарктном периоде (первые три месяца) и, вероятно, связан не только с «органическим поражением сердца» как таковым, но и с «коронарной», «ишемической» и электрической нестабильностью миокарда, когда любое вмешательство трудно прогнозируемо и может иметь самые неожиданные последствия, вплоть до отмеченных аритмогенных эффектов препаратов IC класса, впрочем, как и любых других ААП.

В настоящее время существует достаточно большая группа пациентов, не переносивших инфаркт миокарда, имеющих стабильную стенокардию напряжения, дисовариальную кардиомиопатию, АГ и ХСН (ФВ>40%), осложненных ФП, и неудовлетворительным опытом применения амиодарона и/или -адреноблокаторов (или с противопоказаниями для их применения), которым «отказывают» в использовании АПП IС класса, неправомерно ссылаясь на результаты исследований CAST I и CAST II. Поэтому даже у больных с органическим поражением сердца нередко приходится использовать ААП I класса, в частности, пропафенон, несомненно, при отсутствии абсолютных противопоказаний: постинфарктной кардиомиопатии и ХСН с систолической дисфункцией (ФВ менее 40%).

Пропафенон, будучи антиаритмическим препаратом IС класса, показал высокую антиаритмическую эффективность, не уступающую амиодарону, у больных АГ и ХСН в отношении сохранения синусового ритма, снижения частоты эпизодов и их суммарной продолжительности и отсутствия ухудшений показателей гемодинамики. А применение пропафенона в сочетании с -адреноблокаторами показывает очень хорошие результаты по предотвращению эпизодов ФП.

Если пациент пришел к терапевту и давность ФП неизвестна. Что делать?

Если существуют обстоятельства в пользу восстановления синусового ритма, то планировать проведение плановой электрической кардиоверсии.

Обязательное проведение ЧП ЭхоКГ-исследования.

Назначается ААП для контроля за ЧЖС и лечится основное заболевание (целевые уровни АД, стабилизация ФК стенокардии или ХСН и др.).

Назначается варфарин в течение 3-4 недель (МНО в пределах 2,0-3,0) до проведения кардиоверсии и 4-е недели после ее проведения.

Перед участковым терапевтом и/или кардиологом могут стоять несколько задач по ведению пациентов с ФП на амбулаторном этапе:

Прежде всего это лечение основного заболевания, явившегося причиной ФП.

Удержание синусового ритма как можно дольше.

Активно пользоваться критериями обстоятельств в решении вопроса о восстановлении синусового ритма.

Соблюдать преемственность в рекомендациях, которые были даны в стационаре (например, принятое решение о восстановлении синусового ритма с помощью плановой электрической кардиоверсии).

Использовать алгоритмы по тактике и длительности применения ААП и возможностях хирургического лечения больных.

Комментарии по длительному применению амиодарона для удержания синусового ритма

В Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН и нарушений ритма (2007) говорится, что…

«…амиодарон может снижать риск ВСС у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (В)»

«…к тому же эффект амиодарона проявляется максимально лишь при сочетании с -адреноблокаторами (В)»

«…у больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (А)…»

«…причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом…».

Если вы решили назначить больному на длительное время амиодарон, то необходимо осуществлять мониторинг тиреоидной функции (до начала применения препарата):

Определение Т4 св. при измененном уровне ТТГ.

Определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе.

Если нет противопоказаний к амиодарону  повторное исследование через 3 месяца от начала терапии, затем 2 раза в год.

Тактика комбинированной терапии ФП для удержания синусового ритма

Нежелательные эффекты амиодарона (общая частота нежелательных эффектов составляет от 17 до 52%):

Повышение уровня печеночных трансаминаз с развитием амиодарон-ассоциированного гепатита (4-25%).

Проаритмогенные эффекты (ЖТ типа «пируэт») – 0,3%.

Снижение чувствительности кардиомиоцитов к тиреоидным гормонам.

Снижение плотности -адренергических рецепторов.

Изменяется экспрессия генов ионных каналов (собственно антиаритмический эффект).

Все это приводит к развитию «местного» гипотиреоза в сердечной мышце.

Цитотоксическое действие амиодарона и его метаболита диэтиламиодарона на клетки щитовидной железы:

У амиодарона самостоятельный токсический эффект, т.к. содержит йод.

Отложение липофусцина и расширение эндоплазматической сети.

Врачам необходимо помнить и знать, что при лечении амиодароном возможно возникновение ассоциированных состояний, обусловленных длительным применением препарата.

Какова же тактика врача-терапевта при ФП и заболеваниях щитовидной железы?

Если ФП протекает без выраженных нарушений показателей гемодинамики, сохранена систолическая функция ЛЖ (ФВ > 40%), отсутствует постинфарктная кардиомиопатия и у пациента имеет место патология щитовидной железы, то с профилактической целью назначается пропафенон.

Если причиной ФП является АГ, ИБС, ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ и др., то пропафенон назначается в комбинации с «традиционной» медикаментозной терапией, в том числе с -адреноблокаторами.

Поддерживающая доза пропафенона составляет от 450 до 900 мг/сут.

Антитромботическая терапия при тиреотоксикозе варфарином (МНО от 2,0 до 3,0), а при достижении эутиреоидного состояния возможен перевод на АСК в дозе 81-325 мг/сут.

Комбинированная ААТ для удержания синусового ритма

Больным с частыми рецидивами аритмии (более одного в месяц) показан длительный, практически постоянный прием ААП. Поэтому такая терапия должна отвечать всем современным требованиям, сочетая в себе высокую эффективность, безопасность, положительное влияние на продолжительность и качество жизни.

Имеются данные о высокой эффективности и хорошей переносимости комбинированной терапии уменьшенными дозами пропафенона, причем допустимой считается комбинация пропафенона с -адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда. Комбинация пропафенона с амиодароном также рекомендуется некоторым больным по индивидуальным показаниям (Бунин Ю.А. с соавт., 2008).

Начинать комбинированную терапию желательно с присоединения пропафенона к -адреноблокаторам, которые используются при лечении АГ, ИБС, ХСН.

При развертывании антиаритмического эффекта пропафенона (2-е или 3-и сутки) доза -адреноблокаторов может быть снижена, т.к. сам ААП обладает бета-блокирующим действием.

Комбинированная терапия пропафеноном и верапамилом возможна при условии отсутствия ХСН (верапамил обладает отрицательным инотропным эффектом).

Также возможно применение пропафенона в сочетании с амиодароном.

Комбинированная ААТ начинается с назначения каждого из препаратов в половине среднесуточной дозы.

При отсутствии эффекта можно увеличить дозу каждого из препаратов до 2/3 от среднесуточной.

При комбинированной терапии у пожилых пациентов используются препараты в половинной дозе.

Нельзя забывать, что побочные эффекты ААП усиливаются при применении таковых с сердечными гликозидами, что требует уменьшения дозы каждого из них.

Рекомендации по лечению ФП во время беременности

Контроль ЧЖС при помощи дигоксина, бета-блокаторов или антагонистов кальция (С).

Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии (С).

Назначение антикоагулянтов или АСК с учетом срока беременности пациенткам с ФП (за исключением изолированной ФП) (С).

Назначение гепарина беременным с факторами риска тромбоэмболий во время первого триместра и последнего месяца беременности. Нефракционированный гепарин можно назначать как путем непрерывного в/в введения в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением, или путем подкожных инъекций в дозе 10.000-20.000 ЕД каждые 12 часов с коррекцией для достижения увеличения АЧТВ через 6 часов после инъекции в 1,5 раза по сравнению с контролем (В).

У больных с ФП и факторами риска тромбоэмболий в первом триместре и на последнем месяце беременности возможно подкожное назначение низкомолекулярных гепаринов, хотя опыт их применения ограничен (С).

Во втором триместре беременности у больных с ФП и высоким риском тромбоэмболий возможно применение перорального антикоагулянта (С).

В случае развития ФП во время беременности у больных со стабильной гемодинамикой возможно применение хинидина или прокаинамида (С).

Рекомендации по лечению ФП у больных с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП)

Лечение пациентов с ГКМП и ФП антикоагулянтами внутрь (МНО 2,0-3,0) для профилактики тромбоэмболии, как рекомендовано для других пациентов с высоким риском ее развития (В).

Существующих данных недостаточно для того, чтобы отдать предпочтение какому-либо определенному препарату в этой ситуации, однако обычно предпочитают дизопирамид в сочетании с бета-блокаторами или верапамилом или амиодарон (С).

Рекомендации по лечению ФП у больных с заболеваниями легких

При развитии ФП у больных во время острого или обострения хронического заболевания легких главным терапевтическим мероприятием является лечение гипоксемии и ацидоза (С).

При развитии ФП у больных с ХОБЛ предпочтительным препаратом для контроля ЧЖС являются антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) (С).

У больных с заболеваниями легких и нестабильной гемодинамики на фоне ФП следует проводить электрическую кардиоверсию (С).

Не рекомендуется использование теофиллина и бета-агонистов при развитии ФП у больных с бронхоспастическими заболеваниями (С).

Не рекомендуется применение соталола, бета-блокаторов, пропафенона и аденозина при развитии ФП у больных с обструктивными заболеваниями легких (С).

Лечебные ошибки при оказании неотложной помощи больным с нарушениями ритма наиболее часто заключаются в необоснованных, часто настойчивых попытках экстренного восстановления синусового ритма при отсутствии показаний к неотложному лечению аритмий.

Экстренное восстановление синусового ритма при пароксизме ФП, развившемся более 48 часов назад, или пароксизме неизвестной давности без проведения полноценной профилактики тромбоэмболических осложнений.

Среди нередких ошибок следует упомянуть применение нескольких антиаритмических средств, что увеличивает риск проаритмогенных эффектов.

К тяжелым, часто непоправимым последствиям приводит назначение антиаритмических средств при аритмическом шоке или отеке легких, вызванном тахикардией (вместо проведения ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям).

Наконец, среди особо опасных ошибок следует обратить внимание на назначение сердечных гликозидов (реже  верапамила или -блокаторов) при ФП у пациентов с синдромом WPW.

Мы надеемся, что практическая направленность изложенного материала привлечет внимание и будет полезной для широкого круга специалистов, оказывающих экстренную и плановую помощь больным с ФП.

Последние новости

Фибрилляция предсердий. Тaктика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах*
О.Н. Миллер, Ф.И. Белялов

Последние новости

Фибрилляция предсердий. Тaктика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах* О.Н. Миллер, Ф.И. Белялов

Статьи по теме

Фибрилляция предсердий. Тaктика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах*
О.Н. Миллер, Ф.И. Белялов