« вернуться в содержание номера

Особливості лікування неалкогольного стеатогепатиту у хворих на цукровий діабет
Н.В. Харченко, Г.А. Анохіна, В.В. Харченко, Н.Д. Опанасюк, І.Я. Лопух, І.А. Коруля Кафедра гастроентерології, дієтології та ендоскопії Національної медичної академії післяди

Вступ

Адекватне лікування та профілактика ускладнень цукрового діабету (ЦД) не втрачає актуальності в усьому світі протягом останніх десятиріч, що обумовлено невпинним зростанням захворюваності на ЦД у всіх країнах світу. Для України ЦД становить важливу медико-соціальну проблему, що обумовлено високим рівнем захворюваності та розповсюдженості даної патології серед населення. Із загальної кількості хворих на ЦД 85-95% припадає на хворих на ЦД типу 2, щорічне збільшення числа яких у світі становить від 3,6 до 5 млн. осіб. В Україні зареєстровано понад 1 млн. хворих на ЦД. Проте реальна кількість хворих удвічі-втричі вища за рахунок невиявлених осіб і прихованих форм ЦД [6, 12, 14].

За останні роки встановлено, що ЦД типу 2 є складовою метаболічного синдрому, який складається із симптомокомплексу, що включає: гіперінсулінемію, порушення толерантності до глюкози, підвищення рівня тригліцеридів, зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності у сироватці крові, а також абдомінальне ожиріння, артеріальну гіпертонію [11,12 ]. При ЦД спостерігається ураження печінки з розвитком діабетичної гепатопатії, яка включає діабетичну гепатомегалію, неалкогольний стеатогепатоз і неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) [6, 10, 16].

Розвиток НАСГ при ЦД типу 2 поглиблює порушення ліпідного, вуглеводного та енергетичного обміну, що зумовлені важливою роллю печінки в обміні речовин. Найбільш інтенсивно проміжний обмін ліпідів спостерігається в печінці, де відбуваються процеси їх синтезу та розпад до жирних кислот та гліцерину, які потім утилізуються тканинами [14-16].

В останні роки виявлена наявність тісного взаємозв’язку між певним типом дисліпідемії та порушеннями толерантності до глюкози, при цьому первинним вважається порушення ліпідного обміну. Показано також, що резистентність до інсулину виникає внаслідок накопичення тригліцеридів у клітинах нежирових тканин, головним чином у скелетних м’язах і печінці [1, 2, 10]. Розвитку НАСГ сприяє дефіцит спеціального носія – карнітину. Зв’язування жирної кислоти та карнітину здійснюється ферментом карнітин-пальмітоіл – трансферазою-1, активність якого контролюється гормоном жирової тканини лептином. У хворих на НАСГ на фоні ЦД типу 2 розвивається патологічне коло метаболічних порушень з боку печінки, м’язової та жирової тканини, остання за масою та надмірною локалізацією в нежирових тканинах домінує. Розірвати вказане коло порушень можна шляхом корекції функціонального стану печінки, зменшення маси жирової тканини і підвищення активності м’язової тканини.

Враховуючи вище вказане, ми вважали за доцільне вивчити вплив комплексної терапії, яка включає диференційовану дієту, гепатопротектори та дозовані аеробні фізичні навантаження у хворих на НАСГ на фоні ЦД типу 2.

Метою даного дослідження було вивчення біохімічних показників функціонального стану печінки, ліпідного, вуглеводного обміну, вмісту в крові гомоцистеїну і розробка шляхів корекції порушень у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 36 хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2. В обстеження включались хворі із компенсованим ЦД типу 2. Крім загальноклінічних, антропометричних, лабораторних, інструментальних досліджень, проводилось визначення біохімічних показників функціонального стану печінки: вмісту у крові білірубіну, альбуміну, глобулінових фракцій, активності аланінтранспептидази (АЛТ), аспартаттрансамінази (АСТ), -глутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), показників тимолової проби; вмісту в крові загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), гомоцистеїну, глюкози сироватки крові натщесерце (ГКН), глюкози сироватки крові після навантаження їжею (ГКП), глікованого гемоглобіну (Hb_A1c, %) екскреції мікроальбумінів (ЕМА).

Результати дослідження та їх обговорення

У всіх обстежених хворих мало місце вісцеральне ожиріння. Визначення індексу маси тіла (ІМТ) показало, що він підвищений та становить 31,34±1,16 кг/м²; об’єм талії (ОТ) в обстежених жінок – 95,23±2,23 см, у чоловіків – 107,54±2,21 см. Вказані антропометричні показники свідчили про те, що в обстежених нами хворих мав місце абдомінальний тип ожиріння.

Залежно від лікування було виділено 2 групи хворих: основна – 30 пацієнтів, які отримували диференційовану дієту з розрахунку енергетичної цінності, квоти білка, жиру, вуглеводів з урахуванням маси тіла (на 1 кг ідеальної маси тіла). Хімічний склад дієти був наступним: білків від 1,2-1,5 г/кг; жирів – 1,0-1,2 г/кг, вуглеводів – 3-4,0 г/кг. Обмеження вуглеводів у харчуванні хворих основної групи проводилось переважно за рахунок вуглеводів із глікемічним індексом (ГІ) вище 80 (легкозасвоюваних, зернових, коренеплодів, твердих сортів фруктів та фізичної активності).

Хворим основної групи не рекомендували вживання цукрозамінників, продуктів для хворих на ЦД, а кількість молочних продуктів не перевищувала 250 мл молока, кефіру або 50-70 г м’якого сиру на день. Енергетична цінність раціону зменшувалась на 300–500 ккал від необхідної. Для збагачення раціону деякими важливими нутрієнтами додатково призначали лецитин, омега-3- жирні кислоти, вітамін Е.

Як гепатопротективний середник хворим основної групи призначався багатокомпонентний гепатопротектор Гепадиф^® у дозі по 1 капсулі двічі на день. Хворим основної групи рекомендували збільшити фізичну активність шляхом щоденних прогулянок по 30-40 хв, а також більш тривалих прогулянок по 60 хв у вихідні дні. Хворі основної групи не отримували цукрознижуючих препаратів. Контроль виконання фізичних навантажень проводився крокоміром.

У групу порівняння ввійшло 30 пацієнтів, які отримували традиційну антидіабетичну дієту, яка передбачає зменшення в харчуванні легкозасвоюваних вуглеводів, картоплі, жирних продуктів. Харчування хворих збагачували додатковим призначенням лецитину, омега-3-жирних кислот. Хворі групи порівняння як цукрознижуючий середник приймали метформін. Як гепатопротектор їм призначався препарат ліволін по 1 капсулі тричі на добу. Курс лікування становив 2 місяці.

Після лікування у хворих основної групи спостерігалась більш виражена позитивна динаміка клінічних ознак НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2, яка проявлялась зменшенням ознак астенічного синдрому, підвищенням працездатності, переносимості фізичних навантажень. Подібна динаміка у хворих основної групи обумовлена зменшенням маси тіла, яка становила за перший місяць 3,2±0,5 кг, за другий місяць – 2,5±0,4 кг, сумарно пацієнти втратили за два місяці 5,9±0,6 кг маси тіла. При цьому ОТ зменшився на 6,4±1,2 см, тобто у хворих спостерігалось суттєве зниження маси найбільш активного депо жиру – вісцерального жиру. Відомо, що ОТ є незалежним показником діагностики та контролю за ефективністю лікування у хворих на метаболічний синдром.

У хворих групи порівняння маса тіла залишилась незмінною. У хворих основної групи також виявлено покращення стану серцево-судинної та м’язової системи, що проявлялось збільшенням толерантності до фізичних навантажень, зменшенням сонливості в денний час та покращенням сну в нічний період.

Дані щодо показників вуглеводного обміну, гомоцистеїну в крові та ЕМА у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Показники вуглеводного обміну, гомоцистеїну в крові та екскреції мікроальбумінів у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 до та після лікування

З даних, наведених у табл. 1, видно, що до лікування у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 виявлені порушення вуглеводного обміну, гомоцистеїну в крові та ЕМА. Так, концентрація ГКН до лікування у хворих основної групи в 1,71 рази, у хворих групи порівняння – в 1,8 рази вища порівняно із здоровими (р<0,05). Після навантаження вміст глюкози крові у хворих основної групи та групи порівняння збільшився в 2 рази, в той час як у здорових – в 1,5 рази (р<0,05). Відсоток Hb_A1c в крові хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 до лікування в основній групі та групі порівняння в 1,8 рази більший порівняно із здоровими (р<0,05).

Одним із показників, які характеризують стан клубочкового фільтра нирок, є добовий вміст альбуміну в сечі. Як видно із наведених даних, в обстежених нами хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 до лікування в основній групі та групі порівняння добова екскреція альбуміну із сечею в 1,8, а у хворих групи порівняння – в 1,7 рази вища порівняно із здоровими (р<0,05). До лікування в обох групах хворих виявлено підвищений вміст у крові амінокислоти гомоцистеїну – в 2,8 рази у хворих основної групи та в 2,6 рази у хворих групи порівняння (р<0,05). Отримані результати дослідження свідчили про те, що у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 мають місце зміни з боку серцево-судинної системи по типу мікро- і макроангіопатії.

Як видно із даних табл. 1, у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 в основній групі в результаті проведеного лікування спостерігалась позитивна динаміка вмісту показників ГКН, ГКП, Hb_A1c, % ЕМА та вмісту у крові гомоцистеїну. Позитивна динаміка показників глюкози натще та після їжі пояснюється тим, що страви, які вживали хворі основної групи, містили невелику кількість складних вуглеводів із низьким ГІ, а також збільшенням фізичної активності та дією карнітину, який входить до складу препарату Гепадиф^®.

Відомо, що карнітин бере участь у транспорті жирних кислот в печінці, міокарді, скелетних м’язах та інших органах. Транспорт жирних кислот через мітохондріальну мембрану дозволяє жирним кислотам окислитись у дихальному ланцюгу з вивільненням енергії, що також позитивно впливає на метаболічні процеси в клітинах. Зниження концентрації жирних кислот в печінці та м’язах підсилює чутливість рецепторів до інсуліну, сприяє зменшенню гіперглікемії та покращенню діяльності м’язів. Крім цього, збільшення фізичної активності, яка супроводжується зростанням надходження кисню в організм, підсилює процеси аеробного окислення жирних кислот та глюкози.

Покращенню енергетичного обміну у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 також сприяла наявність у препараті Гепадиф^® аденіну та аденозину – нуклеозидів, які входять до складу багатьох ферментів, а також беруть участь в утворенні макроергічних сполук (АТФ, АДФ, цАМФ), синтезі білка, проявляють протизапальну дію та є нейротрансмітерами інгібіторного типу.

Після лікування у хворих основної групи відмічено зниження в крові концентрації амінокислоти гомоцистеїну. Найвідомішою формою пошкоджуючої дії гіпергомоцистеїнемії (ГГЦ) є розвиток гомоцистеїн-опосередкованого окисного стресу. Підвищення гомоцистеїну в крові та підсилення утворення великої кількості активних форм кисню призводить до ураження ендотелію, підсилення процесів проліферації судинної стінки, згортання крові. При поєднанні ГГЦ і ЦД частіше виникають судинні ускладнення периферичних судин, нефропатія, ретинопатія тощо. Необхідними компонентами терапії, спрямованої на зниження рівня гомоцистеїну, є вітаміни В₆ і В₁₂, а також фолієва кислота, які беруть участь у метаболізмі гомоцистеїну. Зменшення концентрації гомоцистеїну зумовлено дією вітамінів В₆, В₁₂ та компонентів антитоксичної фракції екстракту печінки, які входять до складу препарату Гепадиф^® [1-3, 8].

Дані щодо показників функціонального стану печінки та вмісту ліпідів крові в обстежених хворих наведені в табл. 2.

Таблиця 2. Біохімічні показники функцій печінки, рівень ліпідів сироватки крові у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 до та після лікування

Визначення біохімічних показників функціонального стану печінки показало, що у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 до лікування показники функціонального стану печінки в обстежених груп не відрізнялись (р>0,05 для всіх показників). Порівнювальний аналіз показників функціонального стану печінки у хворих до лікування із показниками в групі здорових осіб виявив підвищення в крові активності АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, тимолової проби, концентрації гаммаглобулінів у сироватці крові у хворих основної групи та групи порівняння (р<0,05 для всіх показників).

Як видно із даних табл. 2, в обох групах хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 в результаті проведеного лікування спостерігається позитивна динаміка активності в сироватці крові трансаміназ, ГГТП, ЛФ. Після лікування у хворих основної групи виявлено зниження концентрації в сироватці крові білірубіну, АЛТ, АСТ, ЛФ, тимолової проби, яке було більш суттєвим порівняно із показниками в групі порівняння.

У хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 групи порівняння також виявлена позитивна динаміка деяких показників функціонального стану печінки, проте менш значна порівняно із хворими основної групи, а показник тимолової проби після лікування практично не змінився. Відомо, що збільшення тимолової проби характерно не тільки для уражень печінки, але й для дисліпопротеїдемій. При вивченні вмісту ліпідів у крові обстежених груп хворих до лікування виявлена атерогенна дисліпідемія, яка проявлялась підвищенням вмісту ЗХ, ХС ЛПНЩ, ТГ, зменшенням концентрації ХС ЛПВЩ (р<0,05 для всіх показників в обох групах хворих). Визначення вмісту ліпідів у крові хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 після лікування показало, що на відміну від хворих основної групи, в яких виявлено зменшення дисліпідемії, у хворих групи порівняння показники ліпідів після лікування залишались незмінними.

Таким чином, у результаті проведеного дослідження виявлено, що розроблений нами лікувальний комплекс, який включає диференційовану дієту, збагачену незамінними мікронутрієнтами, дозовані аеробні фізичні навантаження та комплексний гепатопротектор Гепадиф^®, виявляє високу лікувальну ефективність шляхом нормалізації функціонального стану печінки, підвищення активності м’язової тканини та зменшення маси тіла. Під впливом розробленого лікування через 2 місяці виявлена позитивна динаміка показників вуглеводного, ліпідного обміну, зменшення вмісту в крові гомоцистеїну, а також зниження ЕМА з сечею, що вказує на покращення функціонального стану мікроциркуляторного русла.

Висновки

1. У хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 мають місце зміни комплексу метаболічних порушень, що включають зміни функціонального стану печінки, атерогенну дисліпідемію, ГГЦ, порушення мікроциркуляторного русла, на що вказує підвищення ЕМА з сечею.

2. Призначення диференційованої дієти, збагаченої незамінними мікронутрієнтами, аеробних дозованих фізичних навантажень та комплексного гепатопротектора Гепадиф^® виявило нормалізуючий вплив розробленого лікування на масу тіла, клініко-біохімічні показники функціонально стану печінки, вміст ГКН та ГКП, показники глікозильованого гемоглобіну, ліпідний спектр, вміст гомоцистеїну в крові, ЕМА з сечею у хворих на НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2.

3. Враховуючи багатогранність метаболічних порушень при ЦД, значну роль печінки та м’язової системи в підтримці нормального вмісту глюкози та ліпідів в крові, призначення традиційної терапії, яка спрямована переважно на зниження рівня глюкози в крові, можна вважати недостатнім для досягнення цільових показників метаболізму. Застосування комплексного підходу до корекції метаболічних порушень при НАСГ у поєднанні із ЦД типу 2 є більш ефективним.

Список літератури знаходиться в редакції

Гепадиф