« вернуться в содержание номера

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
В.В. Кухарчук

1. Введение
Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 млн человек (700 человек на 100 тыс. населения). Это гораздо больше, чем в развитых странах мира. Среди ССЗ ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и мозговой инсульт (МИ). В масштабных эпидемиологических исследованиях была показана отчетливая корреляция между концентрацией   холестерина (ХС) в крови и уровнем смертности от ИБС. Дальнейшие исследования доказали, что не только гиперхолестеринемия (ГХС), но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза. Коррекция этих нарушений является важным фактором первичной и вторичной профилактики атеросклероза.

2. Основные липиды и липопротеины
Липидами плазмы крови человека являются ХС, триглицериды (ТГ), фосфолипиды (ФЛ) и жирные кислоты (ЖК).
2.1. ХС выполняет важные биохимические функции в человеческом организме. ХС бывает свободным и этерифицированным. Свободный ХС необходим для синтеза стероидных гормонов и образования желчных кислот, он входит в состав нервной ткани и всех клеточных мембран организма человека; этерифицированный ХС – соединение ХС с ЖК – преобладает в клетках коры надпочечников, плазме, атеросклеротических бляшках.
2.2. ТГ – эфиры ЖК и спирта глицерина, которые входят в состав различных липопротеинов (ЛП), но преобладают в хиломикронах и липопротеинах очень низкой плотности (ЛПОНП). После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме через 10–12 ч возвращается к исходному уровню. У больных сахарным диабетом (СД) с метаболическим синдромом (МС), ожирением концентрация ТГ длительное время (>12 ч) остается повышенной.
2.3. ЖК синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. ЖК играют важную роль в липидном обмене, этерифицируя ХС и глицерин. Выделяют основные насыщенные ЖК (НЖК) – пальмитиновую, стеариновую, мононенасыщенные ЖК (МНЖК) – олеиновую и полиненасыщенные ЖК (ПНЖК) – линолевую, арахидоновую, эйкозапентаеновую, докозагексаеновую ЖК. Степень насыщенности зависит от числа двойных связей в составе ЖК. Линолевая кислота является незаменимой ЖК и, следовательно, должна поступать в организм человека в составе пищевых продуктов. НЖК преобладают в жирах животного происхождения, МНЖК и ПНЖК – в растительных маслах и рыбьем жире. В плазме крови ЖК в этерифицированном состоянии находятся в ТГ, эфирах ХС и ФЛ и транспортируются ЛП; в неэтерифицированном виде ЖК переносятся в комплексе с альбумином.
2.4. ФЛ являются важным структурным компонентом клеточных мембран. Однако их содержание в крови никак не связано с риском ИБС, поэтому ФЛ так же, как и ЖК, в крови не определяются.
2.5. ЛП представляют собой специфические липидно-белковые образования, состоящие из апобелков, ХС, ТГ и ФЛ и предназначены для транспорта липидов в кровотоке. Основными ЛП в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков являются: хиломикроны (ХМ), ЛПОНП, ЛП промежуточной плотности (ЛППП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП высокой плотности (ЛПВП). Физико-химические характеристики основных классов ЛП представлены на рис. 1. В клинической практике наибольшее значение в развитии сосудистой патологии играют ЛПНП (атерогенные ЛП) и ЛПВП (антиатерогенные ЛП).

Рис. 1. Физико-химическая характеристика основных классов ЛП

ЛПНП имеют удельную плотность 1,019–1,063 г/мл. Они состоят в основном из эфиров ХС, их функциональным апопротеином является белок апоВ-100. Повышенное содержание в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием коронарного атеросклероза. Однако для того, чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации, чаще всего перекисному окислению. Окисленные ЛПНП являются активными раздражителями для моноцитов, которые проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, и затем, по мере накопления в них модифицированных ЛПНП, в пенистые клетки. Именно ХС ЛПНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии.
ЛПВП осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень. Концентрация ХС ЛПВП в плазме имеет обратную связь с развитием атеросклероза.

3. Классификация гиперлипидемий
Фенотип гиперлипидемии (ГЛП) определяют по классификации ВОЗ.
Для этого необходимо определить концентрацию в крови общего ХС (ОХС), ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП. Приведенная классификация позволяет врачу судить о характере нарушений липидного обмена и степени их атерогенности (табл. 1).
У больных ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий чаще всего имеют место следующие особенности нарушений липидного спектра крови: ОХС умеренно повышен, ХС ЛПНП повышен значительно, но даже если это повышение незначительно, то при специальном биохимическом исследовании обнаруживают мелкие, плотные, легко окисляющиеся частицы ЛПНП типа В. Эти частицы легко проникают в субэндотелиальное пространство, активно захватываются макрофагами и таким образом инициируют атеросклеротический процесс. Содержание ТГ чаще нормальное или умеренно повышенное, ХС ЛПВП находится на нижней границе нормы или снижен. Таким образом, у больных ИБС преобладают фенотипы IIa и IIb.

Таблица 1. Классификация гиперлипидемий ВОЗ

У больных с МС, СД типа 2 чаще наблюдаются нарушения липидного обмена, характеризующиеся повышением уровней ТГ и снижением концентрации ХС ЛПВП. Вместе с тем нередки случаи повышенной концентрации ХС ЛПНП. По классификации ВОЗ – это IIb и/или IV фенотипы.
Перечисленные фенотипы – IIa, IIb, IV, являются атерогенными и требуют незамедлительного начала медикаментозной коррекции.

4. Оптимальные значения липидных параметров
Лучшие значения липидных параметров, принятые в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ в клинической практике, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови (новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003)

5. Факторы риска ССЗ
(табл. 3)
Наряду с липидными факторами риска (ФР) в табл. 3 представлены другие факторы, способствующие развитию и прогрессированию ССЗ, в первую очередь ИБС.

Таблица 3. Факторы риска развития и прогрессирования ИБС

6. Категории риска
У всех обратившихся к врачу пациентов необходимо определить степень (категорию) риска. Категории риска, предложенные Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Категории риска развития фатальных осложнений

6.1. Оценка индивидуального фатального риска развития ССЗ. Таблица SCORE
Индивидуальная оценка фатального риска, т. е. возможность умереть от ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий у лиц без клинических проявлений перечисленных заболеваний в ближайшие 10 лет, проводится по таблице SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation). Эта таблица была разработана на основании результатов 12 эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и России, с участием 205 178 человек. По шкале SCORE оценка риска производится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, систолического артериального давления (САД) и концентрации ОХС (рис. 2). Риск считается очень высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он более 10%, высоким – если располагается в пределах 5–10%, и низким – если менее 5%. Естественно, что в случаях высокого и очень высокого риска пациент нуждается в проведении активных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение и коррекцию ФР.

Рис. 2. Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС и статуса курения (SCORE – Systemic coronary risk evaluation)

Как осуществляется скрининг ГЛП? Рекомендуется у каждого пациента старше 20 лет, обратившегося в лечебное учреждение по любому поводу, определять концентрацию ОХС. Если концентрация ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл), необходимо определить развернутый липидный профиль (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), риск фатального осложнения по таблице SCORE и действовать в соответствии с алгоритмом, представленным в табл. 5.

Таблица 5. Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у больных без клинических проявлений ИБС

Желательно, чтобы во всех случаях концентрация ТГ не превышала 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
У больных ИБС и другими ССЗ, т.е. высокой категории риска, в обязательном порядке определяется развернутый липидный профиль и при наличии ГЛП (ОХС >5 ммоль/л) одновременно с немедикаментозными мерами назначается медикаментозная липидокорригирующая терапия.
К средствам, нормализующим липидный обмен, относятся:
• ингибиторы фермента гидроксиметил глутарил коэнзим А (ГМК-КоА) редуктазы (статины);
• секвестранты желчных кислот (смолы);
• производные фиброевой кислоты (фибраты);
• никотиновая кислота (ниацин, эндурацин);
• ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб);
• ПНЖС – w₃-ПНЖК.

7.2.1. Ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
Статины являются основными препаратами в лечении ГЛП IIa, IIb фенотипов. В рандомизированных, клинических исследованиях была продемонстрирована их высокая эффективность по снижению ОХС и ХС ЛПНП. В этих же исследованиях наблюдали снижение частоты повторных осложнений ИБС – инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии, внезапной смерти (ВС) более чем на 25–40%. Снижалась смертность и от других причин.
В настоящее время в России имеются следующие препараты из группы статинов: симвастатин, аторвастатин, правастатин, флувастатин, розувастатин, ловастатин. Первые статины (симвастатин, правастатин и ловастатин) были выделены из культуры пенициллиновых грибов и грибов Aspergillus terrens; флувастатин и аторвастатин – синтетические препараты. Статины различаются по своим физико-химическим и фармакологическим свойствам: симвастатин и ловастатин более липофильны; аторвастатин, розувастатин и правастатин более гидрофильны; флувастатин относительно гидрофилен. Эти свойства обеспечивают различную проходимость препаратов через клеточные мембраны, в частности печеночных клеток. Период полувыведения статинов не превышает 2 ч, за исключением аторвастатина и розувастатина, период полувыведения которых превышает 14 ч, что, вероятно, объясняет их более высокую эффективность по снижению ХС и ХС ЛПНП.
Механизм действия. Статины являются ингибиторами фермента ГМГ-КоА-редуктазы, ключевого фермента синтеза ХС. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП на своей поверхности, которые связывают и выводят из кровотока ЛПНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными эффектами, т.е. улучшают функцию эндотелия, снижают содержание С-реактивного белка, подавляют агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладкомышечных клеток.
Назначение и дозировка. Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время, после ужина, ввиду того что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Все статины производятся и применяются в таблетированной форме.
Симвастатин – начальная доза 10–20 мг; целевой уровень обычно достигается при 40 мг; симвастатин назначают 1 раз в сутки в вечернее время; максимальная доза – 80 мг.
Аторвастатин – терапию начинают с дозы 10–20 мг; при отсутствии эффекта для достижения целевого уровня дозу можно увеличить до 40–80 мг.
Правастатин – начальная доза 40 мг в любое время дня; максимальная доза – 80 мг/сут.
Флувастатин – начальная доза 20–40 мг/сут; 40 мг дважды в сутки или 80 мг (форма медленного высвобождения) в 1 прием вечером.
Розувастатин – начальная доза 10 мг/сут; максимальная доза – 40 мг/сут.
Ловастатин – начальная доза 20 мг 1 раз в вечернее время; максимальная доза – 80 мг 1 раз или по 40 мг 2 раза в сутки.
К назначению максимальной суточной дозы статинов обычно прибегают в случаях высоких значений ХС, главным образом у больных с семейной ГХС, не забывая о том, что прием высокой дозы статина опасен более частым развитием серьезных побочных эффектов (миопатия, рабдомиолиз).
Статины снижают ХС ЛПНП на 20–60%, ТГ – на 10–40% и повышают уровень ХС ЛПВП на 5–15%. Длительное применение статинов, не менее 5 лет, снижает частоту смертельных исходов при ИБС и других ССЗ на 25–40%.
Побочные эффекты. Статины хорошо переносятся, однако их прием может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. Повышение уровня печеночных ферментов, аланиновой трансаминазы (АЛТ), аспарагиновой трансаминазы (АСТ) наблюдается у 1–5% больных при приеме статинов. Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения содержания ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. Обычно в течение короткого времени показатели ферментов возвращаются к норме и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином.
Редко (0,1–0,5%) при приеме статинов наблюдаются миопатия и миалгия, которые проявляются болью и слабостью в мышцах, сопровождаются повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 5 раз и требуют отмены препарата. Наиболее опасное осложнение терапии статинами – рабдомиолиз или распад мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев. Осложнение сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. В случае рабдомиолиза прием статинов необходимо немедленно прекратить. В особо тяжелых случаях рабдомиолиза (почечная недостаточность) для его лечения применяют экстракорпоральные методы очистки крови – плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками-макролидами; в этих случаях больные должны находиться под тщательным, интенсивным наблюдением врача с контролем всех перечисленных ферментов не реже 1 раза в месяц.

7.2.2. Секвестранты желчных кислот
Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) применяют в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. В клинических исследованиях была доказана их эффективность по снижению коронарных осложнений и смертельных случаев от ИМ. Сегодня в России эти препараты исчезли с аптечных прилавков, и представленные в настоящем руководстве сведения носят главным образом общий характер.
Механизм действия. Ионообменные смолы связывают желчные кислоты – продукты обмена ХС, в просвете тонкой кишки и усиливают их экскрецию с фекалиями, синтез ЛПОНП увеличивается. Ионообменные смолы назначают больным со IIа фенотипом ГЛП. Представителями смол являются холестирамин и колестипол.
Назначение и дозировка. Холестирамин назначают в дозе 8– 24 г/сут, колестипол – 5–30 г/сут в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель). Секвестранты снижают концентрации ОХС и ХС ЛПНП на 15–30%, но могут повышать уровень ТГ; одновременно они повышают содержание ХС ЛПВП на 5%. Они противопоказаны при III типе семейной ГЛП, когда концентрация ТГ>5,6 ммоль/л (500 мг/дл).
Побочные эффекты. Ионообменные смолы нередко вызывают запоры, метеоризм и диспепсию; многие больные отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощущений. Если пациенты лечатся дигоксином, варфарином, тиазидными диуретиками и b-адреноблокаторами, ионообменные смолы назначают за 1–2 ч до или 4 ч после приема перечисленных средств, чтобы избежать снижения их всасывания.

7.2.3. Производные фиброевой кислоты (фибраты)
К фибратам, используемым в настоящее время, относятся клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат.
Механизм действия. Фибраты являются агонистами подкласса ядерных рецепторов, активируемых пролифератором пироксисом (РРАRs), внутриклеточных компонентов, содержащих набор ферментов, активация которых усиливает процессы в ядре клетки, в частности регулирующие метаболизм ЛП, синтез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов приводит к активации липопротеидлипаз плазмы и печени, ферментов, регулирующих гидролиз ХМ, ЛПОНП, ЛППП, что в свою очередь снижает их уровень в плазме крови. Терапия фибратами сопровождается отчетливым повышением концентрации ХС ЛПВП вследствие усиления синтеза аполипопротеина А (апо А-I и А-II).
В рандомизированных клинических исследованиях фибраты сокращали смертность от ССЗ, однако данные не столь обширные, как для статинов.
Назначение и дозировка. Фибраты назначают в следующих дозах: гемфиброзил 600 мг 2 раза в сутки, безафибрат 200 мг 2–3 раза в сутки, ципрофибрат 100 мг 1– 2 раза в сутки, фенофибрат М – 200 мг 1 раз в сутки. Фибраты лучше принимать одновременно во время утреннего приема пищи, так как синтез ЛП, богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы.
Фибраты снижают уровень ТГ на 30–50%, ХС ЛПНП – на 10–15% и повышают содержание ХС ЛПВП на 10–20%.
Их целесообразно назначать больным с изолированной гипертриглицеридемией – ГТГ (фенотипы IV) в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП, а также при комбинированной ГЛП (фенотип IIb, III). Как и статины, фибраты обладают плейотропным действием, в частности они подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, снижают уровень фибриногена.
Побочные эффекты. Фибраты хорошо переносятся, однако у 5–10% больных возможны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы. Эти явления не носят тяжелого характера и не требуют прерывания терапии. Фибраты при длительном приеме могут повышать литогенность желчи, поэтому их не рекомендуется назначать больным с желчнокаменной болезнью. Возможно повышение печеночных ферментов. При сочетании фибратов со статинами возрастает риск повышения печеночных ферментов и развития миалгии, миопатии. В таком случае необходимо контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц.

7.2.4. Никотиновая кислота
Никотиновая кислота (ниацин) относится к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (2–4 г/сут) она обладает гиполипидемическим действием, снижая содержание ХС и ТГ и повышая при этом ХС ЛПВП.
Механизм действия. Никотиновая кислота сокращает синтез ЛПОНП в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани, создавая их дефицит в плазме крови. В длительном исследовании Coronary Drug Project (CDP) было показано, что только в группе больных, принимавших никотиновую кислоту, в отдаленном периоде смертность от всех причин была на 11% меньше по сравнению с группой плацебо.
Назначение и дозировка. Никотиновая кислота назначается в дозе 2–4 г/сут (в 2–3 приема) и уменьшает концентрацию ТГ на 20–40%, ХС ЛПНП – на 10–20%, повышает ХС ЛПВП на 15–30%. В России выпускается пролонгированная форма никотиновой кислоты – эндурацин, в которой активное вещество фиксировано на восковой матрице, обеспечивающей медленное высвобождение препарата в кровь. Эндурацин назначают в дозе 1,5 г/сут в 3 приема (0,5 г 3 раза в сутки).
Основное показание для применения никотиновой кислоты – комбинированная ГЛП (фенотип IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХС ЛПВП.
Побочные эффекты. Прием никотиновой кислоты часто сопровождается побочными явлениями в виде резкого покраснения лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов. Реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов под влиянием никотиновой кислоты. Побочные эффекты могут быть существенно ослаблены назначением 0,5 г аспирина за полчаса до приема никотиновой кислоты и постепенным титрованием ее дозы. Принимать никотиновую кислоту рекомендуется одновременно с приемом пищи. При назначении эндурацина побочные реакции возникают реже. Из других побочных явлений возможны боли в животе, на которые жалуются до 5% больных и которые могут быть связаны с обострением гастрита. Однако наиболее грозным, но вместе с тем редким осложнением является развитие печеночной недостаточности. Печеночная недостаточность проявляется внезапным падением концентрации ХС, выраженным повышением уровней печеночных ферментов и клиникой печеночной комы. Лучшая профилактика печеночной недостаточности – периодический контроль ферментов АЛТ, АСТ и гамма-глутарилтранспептидаз (gГТП). Не рекомендуется без перерыва переходить с кристаллической формы никотиновой кислоты на форму замедленного высвобождения, и наоборот. Следует соблюдать осторожность при комбинировании никотиновой кислоты со статинами или фибратами. У 5–10% больных с подагрой возможно обострение основного заболевания, у них следует избегать назначения любых форм никотиновой кислоты.

7.2.5. Ингибитор абсорбции  ХС – эзетимиб
Эзетимиб недавно зарегистрирован в России и относится к принципиально новому классу гиполипидемических средств, избирательно блокирующих процесс абсорбции ХС в эпителии тонкой кишки. В настоящее время препарат зарегистрирован во многих странах в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения ОХС, ХС ЛПНП и аполипопротеина В (апо В) у больных со IIa, IIb фенотипами.
Сейчас препарат проходит длительные клинические испытания с оценкой по конечным точкам.
Механизм действия. Эзетимиб селективно ингибирует абсорбцию пищевого ХС и ХС желчи в щеточной кайме ворсинок тонкой кишки, что ведет к снижению поступления ХС из кишечника в печень, содержания ХС в печеночных клетках и повышению клиренса ХС из плазмы крови.
Назначение и дозировка. Эзетимиб назначают в таблетках в дозе 10 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Эзетимиб желательно комбинировать со статинами, которые используют в этих случаях в невысоких дозах (10–20 мг). Такая комбинация помогает достичь более выраженного гиполипидемического эффекта, чем монотерапия статинами; при этом эффективность комбинации (эзетимиб + 10 мг статина) сопоставима с максимальной дозой одного статина (80 мг).
Побочные эффекты. Эзетимиб хорошо переносится. Прием препарата может сопровождаться повышением сывороточных трансаминаз, особенно при сочетанном назначении со статинами. Эзетимиб не рекомендуется применять и сочетать со статинами у больных с содержанием печеночных ферментов, в 3 раза превышающем верхние границы нормы, и в остром периоде заболеваний печени. Одновременный прием циклоспорина может существенно повысить концентрацию эзетимиба в плазме крови, поэтому лучше к такой комбинации не прибегать.

7.2.6. Полиненасыщенные w3-ЖК
ПНЖКw3 в больших дозах (2– 4 г/сут) применяют для лечения ГТГ (IIb–V фенотипы ГЛП). В настоящее время в России зарегистрирован препарат Омакор, состоящий из высокоочищенных и высококонцентрированных ПНЖКw3 (около 90%), по показаниям: вторичная профилактика ИМ и ГТГ. В 1997 г. были опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о том, что Омакор в дозе 2–4 г/сут снижает уровень ТГ в крови на 45% (p<0,0001). В 1999 г. результаты многоцентрового исследования GISSIPrevenzione показали положительное влияние высокоочищенных ПНЖКw3 на клинические исходы у больных, перенесших инфаркт миокарда. Результаты свидетельствуют, что применение высокоочищенных ПНЖКw3 (Омакор) в дозе 1000 мг/день в сочетании со стандартной терапией достоверно снижает концентрацию ТГ на 4,6%, общую смертность – на 21% и риск внезапной смерти на – 45% у постинфарктных пациентов по сравнению с группой контроля.
Назначать другие вещества, содержащие ПНЖКw3, которые в нашей аптечной сети продаются как пищевые добавки, не рекомендуется из-за невозможности точной дозировки, малоизученных вопросов о взаимодействии с другими препаратами, в особенности с дезагрегантами и пероральными антикоагулянтами.

МС, СД
МС и СД всегда протекают с нарушениями липидного обмена и характеризуются высоким риском развития ССЗ. Часто при этих заболеваниях не наблюдается выраженной ГХС, однако частицы ЛПНП имеют меньший размер, большую плотность, более высокую склонность к окислению, что в конечном итоге ведет к повреждению интимы артериальных сосудов. У больных с МС и СД типа 2 чаще встречается ГТГ и низкое содержание ХС ЛПВП. Выбор гиполипидемических препаратов зависит от конкретной ситуации. В большинстве случаев показана терапия статинами в силу их не только гиполипидемических, но и плейотропных эффектов. Однако в случаях выраженной ГТГ (³400 мг/дл) в сочетании с низкой концентрацией ХС ЛПВП (<35 мг/дл) показано назначение фибратов, которые эффективно снижают содержание ТГ и повышают ХС ЛПВП в плазме крови. Адекватный контроль гипергликемии, ГЛП, АД – основные компоненты терапии СД для предупреждения развития ССЗ.

9.5. Острый коронарный синдром
В международных исследованиях убедительно продемонстрированы преимущества агрессивной гиполипидемической терапии (аторвастатин 80 мг) по сравнению с общепринятой терапией умеренными дозами гиполипидемических средств в улучшении прогноза этой тяжелой категории больных: снижение частоты коронарной смерти, фатальных и нефатальных ИМ, МИ, инвазивных вмешательств на коронарных артериях. Учитывая определенные проблемы в назначении высоких доз статинов в России, у всех без исключения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуется определить липидный профиль в течение первых дней пребывания в стационаре, и если концентрация ХС ЛПНП³2,5 ммоль/л (100 мг/дл) – больному целесообразно назначить один из статинов. Доза препарата в дальнейшем титруется в зависимости от концентрации ХС ЛПНП и других липидных параметров таким образом, чтобы достичь рекомендуемых целевых значений.

9.6. Больные артериальной гипертонией
Недавно завершившееся крупное исследование ASCOT (The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trials-Lipid Lowering Arm) по первичной профилактике ИБС у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и нормальным или умеренно повышенным содержанием ХС (6,5 ммоль/л) продемонстрировало уменьшение случаев ИМ и смертности от ИБС на 36%, случаев МИ на 27% в группе, принимавшей 10 мг аторвастатина, по сравнению с группой плацебо. Эти данные, а также результаты других исследований дают основание рекомендовать более широкое назначение статинов больным АГ и умеренной ГХС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

9.7. Наследственные нарушения липидного обмена
Наиболее распространенными заболеваниями этой группы являются: семейная ГХС, полигенная ГХС, семейная комбинированная ГЛП, семейная ГТГ. Семейная ГХС характеризуется очень высоким содержанием ХС и быстрым прогрессированием атеросклероза коронарных артерий. Больные с семейной ГХС нуждаются в постоянной, нередко комбинированной, гиполипидемической терапии, с привлечением экстракорпоральных методов. Важным методом в диагностике семейной ГХС является генетический анализ, который позволяет четко прогнозировать течение заболевания и выбирать рациональную терапию. Больные с семейной ГТГ подвержены риску не только сосудистых осложнений, но и опасности острого панкреатита, поэтому у них также важна терапия, нормализующая концентрацию ТГ.
Первичные (наследственные, генетические) нарушения липидного обмена нередко приходится дифференцировать со вторичными (приобретенными обычно в связи с другими заболеваниями) ГЛП.
Наиболее часто распространены первичные ГЛП – семейная комбинированная ГЛП, полигенная ГХС, семейная ГХС, семейная ГТГ.
Чаще причинами вторичной ГЛП служат диетические погрешности с избыточным потреблением насыщенных жиров и/или алкоголя, ожирение, СД типа 2, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром; прием некоторых медикаментов, например гормональных препаратов, цитостатиков, тиазидных диуретиков и неселективных b-адреноблокаторов.
Рефрактерность ГЛП к лекарственной терапии нередко свидетельствует в пользу наследственного характера заболевания. Во всех сомнительных случаях необходимо обследовать ближайших родственников больного: выявление у них различных вариантов ГЛП говорит в пользу наследственных нарушений липидного обмена. В сложных, сомнительных случаях необходимо назначить больному генетический анализ в специализированной клинике.

10. Заключение
Нарушения липидного обмена являются важным ФР развития и прогрессирования ССЗ. Своевременная и правильная диагностика ГЛП, оценка сопутствующих ФР развития ССЗ являются необходимыми условиями организации их рациональной профилактики и терапии.
Объектом особого внимания служат больные с ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий. У таких пациентов следует добиться оптимизации липидного профиля, в первую очередь показателей ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. У этой категории больных не имеет смысла ограничиваться только немедикаментозной терапией, в большинстве случаев необходимо сразу начать и гиполипидемическое медикаментозное лечение. Цель терапии – снизить содержание ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) и повысить ХС ЛПВП>1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин. Уровень ТГ<1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считается оптимальным во всех случаях. У больных СД типа 2 риск развития сосудистых осложнений сопоставим с таковым у пациентов с ИБС, поэтому они также требуют активной коррекции липидных нарушений. Статины являются препаратами первой линии, поскольку они наиболее эффективно снижают частоту различных сердечно-сосудистых осложнений. Однако в случаях выраженной ГТГ и гипоальфалипопротеинемии препаратами выбора могут быть фибраты.
Важным аспектом профилактики ССЗ и атеросклероза является выявление лиц с нарушенным липидным обменом без клинических проявлений ИБС. У них уровень фатального риска оценивается по таблице SCORE.
Женщины в период менопаузы, пожилые люди, больные с МС и вторичными ГЛП представляют большую группу населения, в которой часто недооценивается необходимость адекватной гиполипидемической терапии. Сегодня существуют убедительные данные доказательной медицины о необходимости целенаправленного лечения этих категорий пациентов. Проводя гиполипидемическую терапию, ни в коей мере нельзя забывать о коррекции всех других ФР: прекращение курения, оптимизация массы тела и АД, нормализация уровня глюкозы, регулярное выполнение физических упражнений – все это обязательные и необходимые компоненты современной терапии, направленной на снижение риска и предупреждение развития основных ССЗ.
Группа экспертов секции атеросклероза ВНОК по подготовке кратких рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»:

Председатель – член-корр. РАМН, проф. В.В. Кухарчук (Москва), доктор мед. наук В.А. Аксенов (Оренбург), проф. Д.М. Аронов (Москва), доктор мед. наук М.Г. Бубнова (Москва), доктор мед. наук Э.Г. Волкова (Челябинск), проф. Н.А. Грацианский (Москва), проф. П.Я. Довгалевский (Саратов), проф. Л.И. Кательницкая (Ростов-на-Дону), акад. РАМН Р.С. Карпов (Томск), акад. РАМН А.Н. Климов (Санкт-Петербург), проф. Б.М. Липовецкий (Санкт-Петербург), к.м.н. А.А. Лякишев (Москва), проф. Д.В. Небиеридзе (Москва), акад. РАМН Ю.П. Никитин (Новосибирск), акад. РАМН Л.И. Ольбинская (Москва), проф. Н.В. Перова (Москва), канд. мед. наук С.Н. Покровский (Москва), акад. РАМН Е.И. Соколов (Москва), канд. мед. наук А.В. Сусеков (Москва), проф. А.Л. Сыркин (Москва), проф. В.Н. Титов (Москва), проф. С.В. Шалаев (Тюмень), проф. С.А. Шальнова (Москва).
Краткие рекомендации выпускаются под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК); Президент ВНОК – акад. РАМН, проф. Р.Г. Оганов.