Warning: main(banner.inc) [function.main]: failed to open stream: No such file or directory in /home/mainfnx/public_html/consilium-medicum.com.ua/issues.php on line 473
Warning: main() [function.include]: Failed opening 'banner.inc' for inclusion (include_path='.:/usr/share/pear:/opt/alt/php44/usr/share/php') in /home/mainfnx/public_html/consilium-medicum.com.ua/issues.php on line 473
« вернуться в содержание номера
Дилатационная кардиомиопатия: вопросы классификации и диагностики
Н.А. Шостак, А.А. Клименко Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – поражение миокарда, развивающееся в результате генетической предрасположенности, хронического вирусного миокардита, нарушений иммунной системы и характеризующееся выраженным расширением камер сердца со снижением систолической функции левого и правого желудочков, наличием диастолической дисфункции разной степени.
Эпидемиология
Заболеваемость составляет 5–7,5 случая на 100 тыс. населения в год. У мужчин она возникает в 2–3 раза чаще (особенно в возрасте 30–50 лет). Это заболевание служит причиной хронической сердечной недостаточности в 30% случаев. Среди всех видов кардиомиопатий ДКМП составляет 60%.
Классификация
Согласно существующей классификации ВОЗ выделяют следующие формы ДКМП: идиопатическую, семейную/генетическую, вирусную и/или иммунную, алкогольную/токсическую, а также специфические кардиомиопатии (КМП) при других заболеваниях сердца и системных процессах.
По классификации Maron и соавт. (2006 г.) все случаи ДКМП разделены на две группы: первичные (генетические, негенетические, приобретенные), при которых преимущественно поражается только миокард, и вторичные (при разных системных заболеваниях).
Рабочая группа ESC (2008 г.) предложила новую классификацию КМП, исключающую наличие ишемической, клапанной, гипертензивной форм ДКМП.
Этиология
В большинстве случаев этиология неизвестна, однако в развитии первичной ДКМП большое внимание уделяется:
• семейным и генетическим факторам;
• перенесенному вирусному миокардиту;
• иммунологическим нарушениям.
В генетических исследованиях при развитии идиопатической ДКМП в 1/3 случаев определена семейная предрасположенность, при которой преимущественно превалирует аутосомно-доминантное наследование (аутосомно-доминантные ДКМП). Описаны аутосомно-рецессивные, X-сцепленные и митохондриальные формы ДКМП.
Аутосомно-доминантные формы характеризуются клинической вариабельностью и генетической гетерогенностью. Митохондриальные ДКМП связаны с аномалиями митохондриальной структуры и дисфункцией процесса окислительного фосфорилирования. Вследствие мутации нарушается энергетический обмен кардиомиоцитов, что приводит к развитию ДКМП. Описаны точечные мутации и множественные делеции в митохондриальных ДНК как при спорадических случаях ДКМП, так и при семейных. Многие митохондриальные миопатии ассоциируются с неврологическими нарушениями.
В настоящее время ведется исследование молекулярных основ Х-сцепленных ДКМП. Описаны мутации разных участков гена, отвечающего за синтез белка дистрофина (хромосома 21). Дистрофин – миокардиальный белок, входящий в состав мультипротеинового комплекса, связывающего мышечный цитоскелет кардиомиоцита с внеклеточным матриксом, благодаря чему происходит скрепление кардиомиоцитов в экстрацеллюлярном матриксе. Связываясь с актином, дистрофин выполняет ряд важнейших функций:
• мембраностабилизирующую;
• передает сократительную энергию кардиомиоцита во внеклеточную среду;
• обеспечивает мембранную дифференциацию, т.е. специфичность мембраны кардиомиоцита.
Выявлены мутации, при которых происходит замена нуклеотидов, приводящая к аминокислотной замене. Это может вызывать нарушение полярности молекулы дистрофина и изменять другие свойства этого белка, снижая его мембраностабилизирующее свойство. Вследствие этого происходит дисфункция кардиомиоцита. Мутации гена дистрофина описаны при ДКМП, ассоциированных с мышечными дистрофиями Дюшена, Беккера, чаще всего в этих случаях обнаружены делеции (табл. 1).
Таблица 1. Генетические дефекты, ассоциированные с ДКМП
Большое значение в развитии ДКМП придается и энтеровирусной инфекции (в частности, вирусам Коксаки В, гепатита С, герпеса, цитомегаловирусу). Персистирующие вирусы встраивают свою РНК в генетический аппарат кардиомиоцитов, повреждая митохондрии и нарушая энергетический метаболизм клеток. Есть данные о наличии кардиоспецифических аутоантител, таких как антимиозин, антиактин, антимиолемма, анти-α-миозин и анти-β-миозин тяжелых цепей. Обнаружен также анти-аденозин-дифосфат-аденозин-трифосфат, представляющий собой антитела к митохондриальной мембране кардиомиоцита и оказывающий неблагоприятное влияние на функционирование мембранных кальциевых каналов, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма миокарда (см. схему). У части больных обнаружено увеличение провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли-α) в крови. Вероятно, больные с исходным аутоиммунным дефицитом в большей степени подвержены повреждающему воздействию вирусов и развитию ДКМП.
Схема. Предполагаемые звенья патогенеза ДКМП
В формировании вторичной/специфической ДКМП описано около 75 этиологических факторов.
Основные причины вторичной/специфической ДКМП:
• Электролитные нарушения:
– гипокалиемия
– гипофосфатемия
– уремия
• Эндокринные нарушения:
– болезнь Иценко–Кушинга
– сахарный диабет
– акромегалия
– гипотиреоз/гипертиреоз
– феохромоцитома
• Длительно существующая артериальная гипертензия
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
• Инфекционные заболевания:
– бактериальные (бруцеллез, дифтерия, брюшной тиф и д.р.)
– грибковые
– микобактериальные
– паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Шагаса, шистосомоз)
– риккетсиозные
– вирусные (вирус Коксаки А и В, ВИЧ, аденовирус)
• Инфильтративные заболевания:
– амилоидоз
– гемохроматоз
– саркоидоз
• Нейромышечная патология:
– миопатии
– атаксия Фридрейха
– атрофическая миотония
• Нарушение питания:
– дефицит селена
– дефицит карнитина
– дефицит тиамина
• Ревматические заболевания:
– гигантоклеточный артериит
– системная склеродермия
– системная красная волчанка
• Воздействие токсинов:
– амфетамин
– противовирусные препараты
– угарный газ
• Облучение, химиотерапевтические препараты:
– хлорохин, фенотиазин
– кобальт, свинец, ртуть
– кокаин
– этанол
• Тахиаритмии
• Врожденные и приобретенные пороки сердца
Патогенез
В результате воздействия этиологических факторов на сердце развивается повреждение кардиомиоцитов с уменьшением количества функционирующих миофибрилл. Это ведет к прогрессированию сердечной недостаточности, выражающейся в значительном снижении сократительной способности миокарда с быстрым развитием дилатации полостей сердца. На первых этапах компенсаторно для поддержания ударного объема и фракции выброса происходит активация симпатоадреналовой системы с развитием тахикардии. Вследствие этого формируется компенсаторная гипертрофия миокарда, происходит значительное увеличение потребности миокарда в кислороде с появлением признаков ишемии, развитием кардиофиброза и прогрессированием сердечной недостаточности. В результате патологического процесса происходит критическое снижение насосной функции сердца, повышается конечно-диастолическое давление в желудочках и развивается миогенная дилатация полостей сердца с относительной недостаточностью митрального и трехстворчатого клапанов. Повышенная активация нейрогормональных систем организма приводит к большему повреждению миокарда, периферической вазоконстрикции, нарушениям свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием внутрисердечных тромбов и системных тромбоэмболических осложнений.
Клиническая картина
Заболевание чаще возникает у людей молодого и среднего возраста. На ранних стадиях определяются лишь отдельные симптомы сердечной недостаточности, а при рентгенографии органов грудной клетки – кардиомегалия (см. рис.). Вследствие прогрессирующей левожелудочковой недостаточности появляются одышка, приступы удушья, характерны быстрая утомляемость, мышечная слабость. При аускультации сердца обнаруживают тахикардию, а также выслушивается III тон («ритм галопа»), нередко – IV тон, шум относительной митральной регургитации. В 40–50% случаев течение ДКМП осложняется появлением желудочковых аритмий, что сопровождается синкопальными состояниями, а в 15–20% случаев развивается вначале пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, переходящая в постоянную, что резко увеличивает риск тромбоэмболических осложнений на фоне имеющейся систолической дисфункции миокарда. Признаки правожелудочковой недостаточности (отеки ног, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, живота в объеме за счет асцита) появляются позже. Таким образом, клиническая картина ДКМП варьирует от малосимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности.
Рисунок. Больной К., 49 лет. Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия и венозный застой в нижних отделах легких
Диагностика
Диагностика должна быть основана на исключении других причин сердечной недостаточности, например вследствие ИБС, врожденных и приобретенных пороков сердца, артериальной гипертензии.
Диагностические критерии идиопатической
(первичной) ДКМП
Диагностические критерии:
• Фракция выброса левого желудочка менее 45% и/или фракция укорочения менее 25%, оцененные с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), радионуклидного сканирования или ангиографии.
• Конечно-диастолический размер левого желудочка более 117% от предполагаемого, скорректированного в зависимости от возраста и площади поверхности тела.
Критерии исключения диагноза ДКМП:
• системная гипертензия (более 160/100 мм рт. ст.);
• атеросклеротическое поражение коронарных артерий (стеноз более 50% в одной или более крупных ветвях);
• злоупотребление алкоголем (более 40 г/сут для женщин и более 80 г/сут для мужчин в течение более чем 5 лет после 6-месячного воздержания);
• системные заболевания, которые могли привести к развитию ДКМП;
• заболевания перикарда;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• легочное сердце;
• подтвержденная ускоренная суправентрикулярная тахикардия.
Пациенты обычно описывают наличие разных симптомов сердечной недостаточности, которые нарастали в течение нескольких последних месяцев или лет. Симптомы могут появляться раньше, чем с помощью ЭхоКГ и рентгенографии органов грудной клетки будет выявлена кардиомегалия. Необходимо активно уточнять факт злоупотребления алкогольными напитками, так как он может играть роль в прогрессировании первичной ДКМП. При общем осмотре определяют признаки сердечной недостаточности: акроцианоз, отеки нижних конечностей, положение ортопноэ, увеличение объема живота, набухание шейных вен.
При аускультации легких в нижних отделах могут выслушиваться влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы.
При пальпации сердца отмечают усиленный, разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный толчок. Часто выявляют разлитой и усиленный сердечный толчок и эпигастральную пульсацию вследствие гипертрофии и дилатации правого желудочка.
При перкуссии обычно определяют смещение границ относительной тупости сердца влево и вправо за счет дилатации левого и правого желудочков, а при дилатации левого предсердия – вверх. Абсолютная тупость сердца может быть расширена вследствие дилатации правого желудочка.
При аускультации сердца I тон на верхушке ослаблен, также на верхушке может выслушиваться протодиастолический ритм галопа (за счет появления III тона), что связано с объемной перегрузкой желудочков. Характерны шумы относительной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. При развитии фибрилляции предсердий или экстрасистолии тоны сердца аритмичны.
Для более точной оценки клинического состояния пациента с ДКМП и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) предложена Российская шкала оценки клинического состояния (ШОКС), содержащая 10 пунктов. Расспрос и осмотр больного в соответствии с пунктами ШОКС напоминают врачу обо всех необходимых исследованиях, которые он должен предпринять для обследования больного. Во время осмотра врач задает вопросы и проводит исследования, соответствующие пунктам от 1 до 10. В карте отмечают баллы, которые затем суммируют. По шкале ШОКС I функциональный класс (ФК) ХСН – менее 3 баллов, II ФК – 4–6 баллов, III ФК – 7–9 баллов, IV ФК – более 9 баллов.
ШОКС при ХСН (модификация В.Ю.Мареева, 2000 г.)
Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое.
Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился.
Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть.
В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (две подушки), 2 – с приподнятым головным концом и просыпается от удушья, 3 – сидя.
Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя.
Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких.
Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть.
Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см.
Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка.
Уровень систолического артериального давления: 0 – более 120 мм рт. ст., 1 – 100-120 мм рт. ст., 2 – менее 100 мм рт. ст.
В лабораторных исследованиях при первичной ДКМП не обнаруживают специфических изменений. Они должны быть направлены на исключение вторичной ДКМП: оценку уровня в сыворотке крови фосфора (гипофосфатемии), кальция (гипокальциемии), креатинина и азотистых оснований (уремии), гормонов щитовидной железы (гипотиреоза или гипертиреоза), железа (гемохроматоза) и др. Обязательно обследование на ВИЧ-инфекцию и вирусы гепатита С и В.
Инструментальные методы диагностики при дилатационной кардиомиопатии
Рентгенография органов грудной клетки
Расширение сердца, кардиоторакальное отношение более 0,5 – кардиомегалия, признаки легочного застоя, интерстициального или альвеолярного отека (см. рис.).
ЭКГ покоя. Мониторирование ЭКГ по Холтеру
Неспецифические изменения сегмента SТ и зубца Т, снижение вольтажа зубцов, деформация комплекса, часто синусовая тахикардия, нарушения ритма и проводимости.
Выявляют эпизоды тахи- или брадикардии, особенно показано при наличии синкопальных и пресинкопальных эпизодов.
ЭхоКГ – Двухмерный (В и 2D) и одномерный (М)
режимы
Позволяют оценить размеры камер и толщину стенок сердца, наличие или отсутствие тромбов в полостях, наличие выпота в полости перикарда, а также быстро и точно оценить систолическую функцию правого и левого желудочков.
ЭхоКГ – Допплеровский режим (пульсовой,
непрерывный и цветной)
Наиболее полезен для диагностики митральной регургитации (выявление и оценка степени тяжести с расчетом градиента давления на исследуемом клапане), систолической и диастолической дисфункции миокарда.
ЭхоКГ – Стресс-эхокардиографическое исследование с добутамином
Позволяет обнаружить участки жизнеспособного миокарда и рубцовые изменения и может быть полезна при решении вопроса о проведении реваскуляризации миокарда у некоторых пациентов с ИБС – чаще в целях дифференциальной диагностики с ишемической ДКМП.
Катетеризация сердца и ангиография
Рекомендуется для оценки размеров полостей сердца с определением конечно-диастолического давления в левом желудочке и левом предсердии, давления заклинивания легочной артерии и уровня систолического давления в легочной артерии, а также для исключения атеросклероза коронарных артерий (ИБС) у больных старше 40 лет, если есть соответствующие симптомы или высокий сердечно-сосудистый риск.
Эндомиокардиальная биопсия
Чаще при подозрении на воспалительную кардиомиопатию можно оценить степень разрушения мышечных филаментов и клеточную инфильтрацию миокарда для дифференциальной диагностики миокардита и кардиомиопатии. Дифференциальную диагностику проводят с другими формами кардиомиопатии (табл. 2), а также необходимо исключить наличие аневризмы левого желудочка, аортальный стеноз, хроническое легочное сердце и др.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика разных вариантов КМП
Пример формулировки диагноза
Идиопатическая ДКМП. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. НК II Б, III ФК.
Лечение
Основные цели лечения ДКМП: коррекция ХСН, своевременное назначение антикоагулянтов и дезагрегантов с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений в случае развития фибрилляции предсердий, лечение аритмий, в том числе и жизнеугрожающих, улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни пациента.
|
