« вернуться в содержание номера

Хроническая тазовая боль: психосоматические аспекты
Н.Н. Стеняева, И.А. Аполихина ФГБУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Около 15–30% всех консультаций в службах пер-вичного звена медицинской помощи прово-дятся по поводу симптомов, не объяснимых смедицинской точки зрения [1, 2]. Их количество коррелирует по линейному закону с количеством перене-сенных депрессивных и тревожных расстройств, од-нако многочисленные соматические симптомы илибеспокойство по поводу заболевания нельзя объяс-нить исключительно сопутствующей тревогой или де-прессией [3, 4]. К факторам риска развития необъяс-нимых соматических симптомов относят пол (риск уженщин в 2,5 раза выше, чем у мужчин), сексуальноенасилие, жестокое обращение в анамнезе. Выявленаобратная связь между возрастом и давностью появле-ния симптомов.

Тревожное расстройство в анамнезе ассоциировали с удвоенным риском развития необъяснимых соматических симптомов во время катамнестического обследования, а депрессия во время катам-нестического обследования ассоциировалось с текущими необъяснимыми с медицинской точки зрениясоматическими симптомами [5].

Аналогичные данные о распространенности получены и в отношении хронических тазовых бо-лей (ХТБ) у женщин репродуктивного возраста. Так,согласно результатам международного многоцентрового исследования, инициированного Всемир-ной организацией здравоохранения, распростра-ненность дисменореи колебалась в разных странахот 16,8 до 81%, диспареунии – от 8 до 21,8%, нецикли-ческой тазовой боли – от 2,1 до 24% [6].

В целом ХТБ встречается у 15% женщин репродуктивного возраста(International Pelvic Pain Society).Жалобы на хроническую боль предъявляет каждаядесятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [7].ХТБ является показанием для выполнения до 40% ла-пароскопий и 10–15% гистерэктомий, проводимыхежегодно в США [8].

По определению Международной ассоциации поизучению боли, «боль – это неприятное ощущение иэмоциональное напряжение, связанное с реальнымили возможным повреждением тканей и описываемоев терминах такого повреждения» [9].

ХТБ может выступать в качестве симптома основного заболевания, но также выделяют и синдром хрони-ческих тазовых болей (СХТБ). Он определяется как состояние, которое характеризуется наличием неспеци-фической тазовой боли, существующей не менее 6 мес.,с неопределенным началом и отсутствием измененийорганов и тканей, которые могут обусловить выражен-ность болевого синдрома, приводящее к значительно-му снижению качества жизни [10].

ХТБ может развиться при эндометриозе, застой-ных явлениях в малом тазу, спаечном процессе, инфекциях, патологии придатков, нарушениях со стороны уретры, цистите и интерстициальном цистите.

Кроме того, ХТБ характерна для многочисленныхболевых синдромов, в которые топически вовлече-ны разные области малого таза: уретрального, мочепузырного болевых синдромов; вагинального, вестибулярного, вульварного, клиторального, срамного, аноректального болевых синдромов, диестетиче-ской вульводинии.

Факторами риска формирования ХТБ являются недостаточная эффективность ранее проведенного лечения основного заболевания, недоучет сопутствующей экстрагенитальной патологии, нарушения антиноцицептивной системы [11].Формирование хронического болевого синдромапроисходит при отсутствии своевременного и доста-точного купирования острой боли. В этом случае происходит снижение порога болевой чувствительности,активируется ноцицепторная система. Ноцицептор-ные рецепторы представляют собой свободные пери-ферические окончания чувствительных волокон потипу миелинизированных волокон А-типа и немиелинизированных С-волокон.

За счет увеличения продук-ции фактора роста нервов происходит увеличениеколичества рецепторов, аффилированных с демиели-низированными С-волокнами, передающих хронические болевые импульсы, происходит периферическаясенсибилизация. Длительно существующая боль приводит к спастическим миофасциальным реакциям. Таким образом, разные звенья болевого процесса закре-пляют его хроническое течение.

Психические нарушения

Хронические болевые синдромы приводят к нарушению психологического благополучия, сексуально-го здоровья, снижению качества жизни и социальнойдезадаптации у женщин [12, 13]. При лечении ХТБ наиболее оправдан междисциплинарный подход, который интегрирует представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в об-ласти психологии и нейробиологии на основе биопсихосоциальной модели [14].

Хронические болевые синдромы сопровождаются психосоматическими на-рушениями, аффективной патологией тревожно-депрессивного спектра. У больных формируется искаженный образ тела, сенситивность в межличностных отношениях, снижение самооценки, негативноеотношение к сексуальности вплоть до отказа от половой близости [15].

Выявлено, что постоянный, неутихающий характерболи в отличие от острой боли способствует формированию у больных психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, поддерживают процесс хронизации болевого синдрома [16]. Эмоционально-аффективные состояния при ХТБ могут проявляться на субклиническом уровне незна-чительно выраженным снижением настроения, трево-гой, тревожными опасениями по поводу здоровья,своего будущего. Наиболее часто ХТБ сопровождаетсяпсихической патологией невротического уровня [17].

При хроническом болевом синдроме, сопровождаю-щемся аффективной патологией, квалификация пси-хического состояния пациенток достаточно сложна. В зависимости от длительности проявлений тазовойболи, ее выраженности, преморбидных личностныхчерт пациенток развивается астенический синдром,постепенно нарастая по интенсивности.

Астенический синдром – психопатологическое состояние, которое проявляется повышенной утомляемостью и истощаемостью, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению,эмоциональноаффективной лабильностью в видеослабления самообладания, нетерпеливости, неусидчивости, раздражительной слабости.

Для больных характерны пониженное самочувствие и настроение,могут наблюдаться гиперестезия, головные боли, расстройства сна, вегетативные нарушения.При ХТБ нередко формируется депрессия, наиболееважными признаками которой являются снижениеспособности к сосредоточению и вниманию; сниже-ние самооценки и уверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическоевидение будущего; идеи или действия, приводящие ксамоповреждению или суициду; нарушенный сон;сниженный аппетит [18].

Пациентки с ХТБ с депрессивными нарушениямивоспринимают в мрачных тонах, безрадостно, беспер-спективно события своей жизни, окружающую дей-ствительность. У них могут наблюдаться суточные колебания настроения, витальная тоска (физическая,неопределенная тоска, стеснение в груди), ангедония(безрадостность), в том числе и сексуальная ангедония. Нередко депрессивные состояния сопровожда-ются выраженной тревогой за свое здоровье, форми-руются ипохондрические синдромы [19].

Соматоформное болевое расстройство определяетсяведущей жалобой на постоянную тяжелую и психическиугнетающую боль, сочетающуюся с эмоциональным кон-фликтом или психосоциальными проблемами, котораяполностью не может быть объяснена соматической пато-логией [20, 22].Для соматоформных расстройств харак-терно повторяющееся возникновение физических сим-птомов наряду с постоянными требованиями медицин-ских обследований, с отрицанием психологической обу-словленности патологических явлений.

Изнуряющий хронический болевой синдром можетприводить к изменениям личности пациенток. Наиболее часто можно наблюдать астенизацию психической деятельности, проявляющуюся повышенной пси-хической истощаемостью, раздражительной слабо-стью, гиперестезией. Больные стараются ограничитьсоциальную активность, уклоняются от физическихнагрузок. Нередко наблюдается заострение имеющих-ся черт характера или приобретение ранее не свой-ственных психастенических, ипохондрических, пара-нойяльных черт.

Сексуальные расстройстваПри постоянном хроническом болевом синдроме уженщин происходит поражение генитосегментар-ной составляющей сексуальной функции с формиро-ванием болевых сексуальных расстройств и последу-ющим вовлечением оргазмической функции, физио-логических реакций возбуждения при сексуальнойстимуляции, любрикации, снижением сексуальноговлечения и сексуальной сатисфакции.

Аффективная патология при ХТБ усугубляет сексуальные нарушения у женщин, приводя к поражению всех составляю-щих сексуальной функции с угнетением либидо,утратой либо значительным снижением яркости ор-гастических ощущений, отсутствием психологиче-ской сатисфакции после половой близости. Так как сексуальная функция парная, неизбежно патологическое состояние женщины будет негативно сказывать-ся на партнере. Сначала ХТБ приводит к ограничениям половой активности, а в дальнейшем к снижению избирательного сексуального влечения с возможным вовлечением эректильной и эякуляторной функций умужчины, к сексуальной дезадаптации в паре.

Среди сексуальных расстройств для ХТБ наиболее специфична диспареуния – боль в гениталиях, связанная с половым актом, проявляющаяся до, во время или после полового акта [2].  

Диагностические и терапевтические аспекты

Женщины с ХТБ-синдромом преимущественно об-ращаются за помощью к гинекологам. Наряду с рутин-ным обследованием на инфекции, исключением орга-нической патологии воспалительных процессов не-обходимо проведение скрининга психического со-стояния и сексуального здоровья женщин [11, 23].Использование специальных самоопросников, психо-метрических шкал позволяет легко без временных за-трат провести первичную оценку аффективного со-стояния и сексуальной функции пациенток.

Для скрининга лучше использовать наиболее широко приме-няемые валидные анкеты, например: «Шкала Бека длясамооценкитяжести депрессии», «Шкала реактивной иличностной тревожности Спилбергера», «Индекс женской сексуальной функции».

Результаты шкал легкооценить с помощью прилагаемых ключей, что позволяет включать их использование в обще медицинскую практику. Важно отметить, что применение опросников не является методом диагностики психических расстройств, они ни в коей мере не заменяют клиническую беседу специалиста, но позволяют получить первое впечатление и определиться с дальнейшей лечебной тактикой.

При выраженной аффективной патологии необходима консультация пациенток с психиатром или психотерапевтом, которые после оценки психического статуса в результате клинического обследования определяют лечение. Психотропное лечение клиническивыраженных аффективных нарушений проводится ввиде монотерапии антидепрессантами либо в сочетании с транквилизаторами и нейролептиками [24]. Учитывая суицидальный риск, присущий пациенткам с депрессивными расстройствами, нередко их лечение проводится в стационаре, так как известно, что приэффективном лечении тяжелых депрессий на определенном этапе может возрастать опасность суицидаль-ных действий. Кроме собственно антидепрессивногодействия, антидепрессанты оказывают антиноцицептивный эффект за счет потенцирования действия экзогенных или эндогенных аналгезирующих веществ(опиатных пептидов и др.) и собственного аналгези-рующего эффекта [25].

Анальгетический эффект наблюдается при применении трициклических антиде-прессантов (амитриптилин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин,сертралин, флувоксамин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, велнафаксин, милнаципран), специфических серотонинергических препаратов (тразодон) и др. Применение антидепрессантов в общемедицинской практике ограничено многочисленныминежелательными эффектами, особенно трицикличе-ские антидепрессанты [26].

На сексуальную функцию антидепрессанты оказывают, как правило, угнетающий эффект, за исключением тразодона, который как раз рекомендован для лече-ния нарушений либидо и эректильной функции умужчин [27]. Однако влияние тразодона на сексуаль-ную функцию женщин не изучено.

При субклинических и легких депрессивных состояниях пациенткам с ХТБ показана психотерапия [28].Она купирует фиксированные реакции тревоги, оказывает воздействие на астению, страх, ипохондрию, депрессию, а также функциональные вегетативные расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, сопрово-ждающих основное заболевание.

Важным лечебным эффектом психотерапевтического воздействия является формирование у пациенток активного отношения кнарушению здоровья, стремления к его преодолению,восстановление положительного восприятия жизни,семьи и общества. При ХТБ применяются такие методыпсихотерапии, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, музыкотерапия, личностно-ориентированная терапия, нейролингвистическоепрограммирование, телесно-ориентированная терапия, групповая терапия, однако наиболее эффективны терапевтические модели в рамках когнитивно-бихевиорального подхода [29].

В последние годышироко внедряются в клиническую практику методики, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback therapy) [30].

Таким образом, учитывая многофакторность формирования ХТБ, ее гетерогенность, наличие сопутствую-щих психических расстройств, трудности достижения терапевтического эффекта, мультидисциплинарный подход при лечении пациенток, страдающих этим заболеванием, с включением психотерапевтической помощи, является весьма обоснованным [31].

Заключение

ХТБ является тягостным симптомом разной гинеко-логической патологии, а также малоизученных состо-яний, при которых почти не определяются органические нарушения. Постоянная, персистирующая больприводит к появлению психической патологиитревожно-депрессивного спектра, изменениям личности пациенток, оказывает негативное воздействиена семейную жизнь, отражается на социальном функционировании. В настоящее время внедряется мульти-дисциплинарный подход к лечению тазовой боли свключением психотерапевтической и сексологиче-ской помощи, позволяющий оказывать более эффективную помощь пациенткам, страдающим ХТБ.

Список литературы находится в редакции