« вернуться в содержание номера

Возможности лучевой диагностики при облитерирующем бронхиолите
В.И. Амосов, Е.Н. Ляпина, Л.Ф. Ковалева, А.А. Сперанская, О.В. Лукина
ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,кафедра рентгенологии и радиа

Хронический облитерирующий бронхиолит (ОБ) – гетерогенная группа заболеваний, общим признаком которых служит повреждение терминальныхотделов бронхиального дерева, бронхиол – дыхательныхпутей диаметром менее 2 мм.Постинфекционное состояние, ассоциированное с ОБ,является наиболее частым в тех случаях, когда поражениебронхиол – следствие острого бронхиолита, перенесенного, как правило, в раннем детском возрасте (адено-,РС-вирусы, грипп А, парагрипп, микоплазма, цитомегало-вирус, ВИЧ).

Наличие респираторных симптомов в неонатальном периоде (респираторный дистресс-синдром,бронхолегочная дисплазия в периоде новорожденности), после которых сохраняются стойкие физикальныеизменения в легких, могут быть также причиной формирования ОБ (Е.В. Бойцова, 2006).

Причины

Одним из факторов развития ОБ может быть прием лекарственных препаратов (сульфасалазина,D-пеницилламина, амфотерицина В, амиодарона), вдыхаемый холодный и горячий воздух, дым и загрязненный воздух.

Факторами риска являются хронические заболевания органов дыхания, иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст,курение (в том числе пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты) [1–3]. ОБ развивается после трансплантации клеток костного мозга упациентов с заболеваниями крови как хроническая«реакция трансплантата против хозяина» [4, 5].

Клиническая картина

Клиническая картина проявления ОБ в большей степе-ни зависит от причин, его вызывающих. Основной жало-бой является одышка, которая часто сопровождается малопродуктивным кашлем, слабостью. При аускультации выслушиваются симптомы бронхиальной обструкции,ослабленное дыхание, высокотональные сухие хрипы, возможны крепитирующие хрипы, преимущественно вбазальных отделах. При прогрессировании болезни хрипы могут исчезать. Течение ОБ у многих пациентов волнообразное – периоды ухудшения состояния чередуются с периодами относительной стабилизации.

Диагностика

Верификация диагноза осуществляется с использованием функциональных и лучевых методов диагностики.По данным функции внешнего дыхания, выявляются обструктивные нарушения, снижение скоростных показателей, повышения ООЛ, снижение МОС50–75. Обструкция, какправило, необратима или частично обратима после проб сбронходилататорами, что позволяет отличить ее от таковой при бронхиальной астме. Изменение газового составакрови сопровождается гипоксемией и гипокапнией; гиперкапния крайне редка.Изменения в легочной ткани распознаются рентгенологически, однако они неспецифичны. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки может определятьсяусиление легочного рисунка в нижних отделах и в областикорней, повышение прозрачности легочной ткани и обе-днение легочного рисунка по периферии. В целом рентгенологические изменения при ОБ обнаруживаются не болеечем в 50% случаев и неспецифичны.

Более чувствительным методом диагностики являетсявысокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ).Использование спиральной рентгеновской КТ с обязательным выполнением изображений в условиях высокого раз-решения, проведением функциональных проб со сканиро-ванием на выдохе [1, 6–8] позволяет точно визуализироватьизменения. Чувствительность и специфичность КТ прибронхиолите составляют 90–100% (В.П. Харченко, П.М. Кот-ляров, 1998).

По данным КТ, различают прямые и непрямыепризнаки ОБ. К прямым признакам относятся мелкие раз-ветвленные затенения или центрилобулярные узелки, обусловленные расширением просветов бронхиол и заполнением их секретом (по типу «дерево в почках»). К непрямымпризнакам ОБ относят бронхоэктазы с умеренными равномерными расширениями их просветов, мозаичности вентиляции на вдохе и в большей степени на выдохе – с наличием или отсутствием так называемых воздушных ловушек.Мозаичность имеет «пятнистый» тип распространения иявляется результатом гиповентиляции и «воздушных ловушек» в сегментах и дольках [8–10].

Цель исследования – изучить возможности КТ легких сприменением ВРКТ для верификации диагноза ОБ, адекватной оценки степени выраженности изменений и планиро-вания лечения пациентов.

Материалы и методы

Проведено комплексное лучевое обследование 48 пациен-тов (32 мужчины – 60,5%; 16 женщин – 39%), средний возрасткоторых составил 29±4,6 года. У всех больных клиническаякартина заболевания проявлялась симптомами стойкой бронхиальной обструкции, подтвержденной результатами комплексного функционального исследования внешнего дыхания. Алгоритм лучевого исследования включал рентгенографию органов грудной клетки (в двух проекциях), КТ легких. КТ легких проводили на мультиспиральном 4-срезовом рентгеновском компьютерном томографе «Asteion» (Toshiba) с тол-щиной среза 5 мм, а также толщиной среза 1 мм в последовательном режиме при ВРКТ для более точной визуализации. Для оценки неравномерности вентиляции легких, выявления воз-душных ловушек проводили функциональную пробу. Всем пациентам были выполнены мультиспиральная КТ и ВРКТ.

Результаты исследования

Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что длительность анамнеза заболевания соссоставляла от 12 до 26 лет(в среднем 17±6,4 года). Выявленные рентгенологические признаки измененийлегочной ткани представлены в таблице. Мозаичность легочной вентиляции выявлялась у всех па-циентов. Характерный рентгенологический симптом «де-рево в почках» определялся в 90% случаев.

У большинства пациентов отмечались усиление легочного рисунка, пери-бронхиальная реакция. При проведении функциональныхпроб на вдохе и выдохе симптом воздушной ловушки вы-явлен в 67% случаев. Развитие эмфиземы легких отмеченоболее чем у 1/3 больных, цилиндрические бронхоэктазы –почти в половине случаев. Как правило, определялись сочетания нескольких рентгенологических признаков.

Таким образом, использование метода КТ легких с обяза-тельным применением ВРКТ позволило отчетливо визуа-лизировать характерные изменения легочной ткани, оценить степень их выраженности. КТ является неинвазивнымметодом диагностики.Выполнение разных методик КТ (ВРКТ, функциональ-ные пробы) позволило выявить прямые и непрямые признаки ОБ, установить правильный диагноз, что чрезвычайно важно для выбора тактики ведения больных и дальнейшего прогноза.

Данные традиционной рентгенографии органов грудной клетки не позволяли в должной мере определить характер патологического процесса, степень его распространен-ности, динамические изменения.На основе анализа данных литературы и собственногоопыта нам представляется целесообразным использование ВРКТ с применением функциональных проб для дифференциальной диагностики ОБ с такими поражениями легких, как организующая пневмония, первичная эмфиземалегких, тяжелая бронхиальная астма, резистентная к стандартной терапии, особенно у лиц молодого возраста и сдлительным анамнезом заболевания.

Список литературы находится в редакции