« вернуться в содержание номера

Лейкоцитурия: вопросы дифференциальной диагностики

М.М. Батюшин, Д.Г. Пасечник, Л.А. Дударева
ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Под лейкоцитурией понимают лабораторный признак, характеризующийся повышением количествалейкоцитов более 5 в поле зрения (более 10 в полезрения, по данным Европейской урологической ассоциа-ции – ЕУА) при общем анализе мочи, более 4×103/л при ко-личественном анализе мочи по А.З. Нечипоренко, более2×106/л при анализе по Каковскому–Аддису или более2×103/мин при анализе по Каковскому–Аддису в модифика-ции Амбурже. При оценке с помощью тест-полосок по раз-ным данным лейкоцитурия выявляется при количестве лей-коцитов более 10 в 1 мкл.

В последнем пересмотре рекомендаций ЕУА (M. Grabe и со-авт., 2012) термин«лейкоцитурия» чаще заменяется на «пиурия» и расценивается как повышение количества лейкоци-тов в моче более 10 в поле зрения (при увеличении до 400).При этом в диагностике инфекций мочевых путей (ИМП)экспертами ассоциации прежде всего оценивается количе-ство колониеобразующих микроорганизмов в 1 мл мочи, ане признак пиурии.Феномен лейкоцитурии может быть единственнымпризнаком заболевания и не сопровождаться лихорад-кой, дизурией, болевым синдромом.

Поскольку данный признак исключительно сопряжен с лабораторнымиизысканиями, трактовка его может сопровождаться ме-тодическими ошибками.Поскольку успех в выявлении лейкоцитурии зависит нетолько от применяемой методики, но и от условий сбора,хранения мочи, подготовки пациента к исследованию, тоучет этих факторов является важным аргументом, объясняю-щим нередко возникающую противоречивость клиниче-ских и лабораторных данных.

В последние годы стали широко применяться тест-полоски для выявления изменений в моче, в том числелейкоцитурии. Биохимическая реакция при их применении основана на определении эстераз, находящихся вгранулоцитах. Эстеразы приводят к разложению реаген-та, компоненты которого реагируют с солью диазония,что приводит к образованию окрашенного соединениясиреневого цвета. Чувствительность и специфичностьтестполосок может колебаться в широких пределах, со-ставляя 48–86% и 17–93% соответственно (A. Hoberman,E. Wald, 1997; J. Ma, W. Devillé и соавт., 2004; L. Shortliffe, 2004;A. Watson, 2004). Большой размах в этих показателях воз-никает по причине чувствительности реагентной зоныполоски к воздействию внешних факторов. В частности,эритроцитурия и бактериурия могут способствоватьболее интенсивному окрашиванию реагентной зоны, авысокая протеинурия (более 5 г/л) и глюкозурия (бо-лее 11 ммоль/л), наоборот, более слабому.

Другими словами, при сопутствующей эритроцитурии и бактериуриивозможны ложноположительные результаты теста, а припротеинурии и эритроцитурии – ложноотрицательные.Широко применяемые в лечении ИМП антибиотики свключением в состав лекарственных форм клавулановой кислоты также могут привести к ложноположительнымрезультатам теста. Поскольку тест-полоски применяютсяв основном в амбулаторной практике, как и лечение неосложненныхИМП защищенными пенициллинами, этообстоятельство необходимо учитывать.

Также широко применяемые в отечественной практикегентамицин и цефалексин способны понижать степеньокраски реагентной зоны, приводя к гиподиагностикепризнака. Таким образом, выявление лейкоцитурии сприменением тест-полосок требует повторения анализаминимум двукратно, а при появлении сомнений в досто-верности результата – проведения общего анализа мочи.В рекомендациях ЕУА применение тест-полосок при неосложненныхИМП рассматривается как альтернативаколичественным методикам (M. Grabe и соавт., 2012).Вместе с тем в нашей стране традиционно широко при-меняются общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипо-ренко для оценки лейкоцитурии.

При подготовке к проведению данных анализов важнымявляется соблюдение правил сбора и хранения мочи (табл. 1).Несоблюдение этих правил обусловливает колебания чувствительности данных методов в плане выявления пиурии от20 до 91%. По некоторым данным, удельный вес ложнополо-жительных тестов на лейкоцитурию при общем анализемочи может достигать 47–56%.

Оценивая результат лабораторного анализа, нужно помнить о необходимости его интерпретации в совокупности склиническими, анамнестическими данными и результатамидругих лабораторных и инструментальных исследований.

Лейкоцитурия – наиболее распространенная патологиямочевого осадка. По нашим данным, она встречается у24,95% больных соматического профиля в виде изолиро-ванного цитоза или в сочетании с эритроцитурией, а так-же протеинурией (рис. 1).

При выявлении лейкоцитурии важной является диффе-ренцированная оценка данного симптома, предполагающаяучет не только его инфекционной природы.
Причин развития лейкоцитурии много. Она может бытьпроявлением ИМП, генитальной инфекции, глистных инва-зий, системных заболеваний соединительной ткани, аллер-гических реакций и т.д. (рис. 2).

Наличие сопутствующей бактериурии является важным диагностическим симптомом бактериальной инфекции. ЕУА приняты критерии диагностики ИМП, ранее разработанные Американским обществом инфекционных болезней и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (табл. 2).

Наличие лейкоцитурии без бактериурии не может удо-влетворять диагнозу ИМП.Бактериальная лейкоцитурия или лейкоцитурия, ассоции-рованная с бактериурией, чаще всего представлена нейтрофилурией, реже – лимфоцитурией. Качественный анализлейкоцитов мочевого осадка (исследование лейкоцитарно-го профиля) является дополнительным аргументом в иссле-довании причин лейкоцитурии.

Помимо данного анализаиногда применяется также выявление активных форм лейкоцитов – клеток Штернгеймера–Мальбина. Они представляют собой крупные сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, цитоплазма которых окрашивается спиртовымраствором сафронина с генцианвиолетом в бледно-голубой цвет, а ядра – в темный. В модификации В.С. Рябинского иВ.Е. Родомана сафронин заменяется на эозин. Считалось ранее, что активные формы лейкоцитов распространеныименно при бактериальных процессах в почечной ткани.Однако данная методика в настоящее время используетсяредко ввиду ее низкой диагностической ценности и специфичности относительно бактериального процесса.

В отличие от эритроцитов нет достоверных методовоценки уровня источника лейкоцитов. Лейкоциты, обладая достаточной подвижностью в тканях, могут попадать вмочу из очагов воспаления в интерстиции почки в просветканальцев и протоков; слизистой оболочки мочевых путей; абсцессов и карбункулов в паренхиме почки и клетчатке почечного синуса в просвет чашечно-лоханочнойсистемы (рис. 3–5). Возможно проникновение лейкоцитов в мочу при развитии иммунного воспаления и повреж-дении капиллярного фильтра клубочка (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит).Кроме того, онимогут иммигрировать из очагов инфекции в прилежащихк почкам и мочевыводящим путям тканях.

Наиболее частая форма лейкоцитов, которые могут обна-руживаться в моче, – нейтрофилы (Henry’s Clinical Diagnosisand Management by Laboratory Methods, 2012; Brenner & Rector’sThe Kidney, 2012). Обычно они имеют вид гранулярныхсфер около 12 мкм в диаметре с дольчатым (сегментированным) ядром. Иногда сегментированные ядра выглядят какмелкие отдельно лежащие ядра.
В случаях выраженной дистрофии клеток, когда ядерная морфология визуализируетсянедостаточно четко и трудно отличить нейтрофил от тубу-лярного эпителия, рекомендуется обработка мазка разведенной уксусной кислотой, увеличивающей детали ядер.

При необходимости дифференцировки от других форм лейкоцитов и макрофагов могут помочь гистохимические реакции, дифференцирующие ядро и гранулы цитоплазмы. В моче низкой концентрации нейтрофилы становятсяотечными, и их цитоплазматические гранулы могут быть в броуновском движении. Они плохо окрашиваются, и поч-ти не видна их сегментированность. Кроме того, важно помнить, что лейкоциты быстро лизируются в гипотонической и щелочной моче (Fischbach, Frances Talaska, 2004).Количество лейкоцитов в моче уменьшается со временем.Так, через 2–3 ч нахождения мочи при комнатной темпера-туре их количество снижается на 50%. Для выявления лейко-цитурии в гипотонической моче необходимо выявлениелейкоцитарной эстеразы. Определение эстеразы лейкоци-тов в моче позволяет также стандартизировать измерениеколичества лейкоцитов. Этот метод выявляет интактные лей-коциты, лизированные лейкоциты и лейкоцитарные цилин-дры (W. Devillй и соавт., 2004).

Наличие лейкоцитарных цилиндров или смешанныхлейкоцитарно-эпителиальных цилиндров свидетельствует опочечном происхождении лейкоцитов. Кроме нейтрофилов, в ряде случаев в моче могут обнаруживаться и другие формы лейкоцитов – эозинофилы, лим-фоциты, плазматические клетки, клетки моноцитарно-макрофагального происхождения. Эозинофилы в норме отсутствуют в мочевом осадке, и диа-гностически значимым их увеличением считается, если онисоставляют более 1% популяции лейкоцитов. Желательно использовать цитоцентрифугат мочи с гистохимическимиокрасками на эозинофильные гранулы. Обнаружение эозинофилов в моче чаще всего ассо-циировано с развитием реакций гиперчувствительности 1-го типа.
Однако специфичность эозинофилуриидо сих пор не выяснена.

Наиболее частыми причинами являются острый лекарственный (аллергический) тубу-лоинтерстициальный нефрит, острые реакции отто-жения трансплантата. Реже эозинофилурию описываютпри остром тубулярном некрозе, гломерулонефритах,диабетической нефропатии, ИМП, поликистозной болез-ни почек взрослого типа, атероэмболическом поражениипочек. О почечном происхождении эозинофилов свидетельствует одновременное наличие в мочевом осадкеэритроцитов и эпителиальных клеток.

Лимфоциты и мононуклеарные лейкоциты в большомколичестве (свыше 30% популяции лейкоцитов) могут появляться при хроническом интерстициальном воспалении в почке, хроническом отторжении трансплантата,раке почки (рис. 6).Поскольку воспалительный процесс в органах мочеполового аппарата является одной из наиболее частых причинлейкоцитурии, дифференциальная диагностика симптомастроится нередко относительно исключения инфекций мочевых и половых путей. Поскольку ИМП часто протекаютсимптомно, сопровождаясь явлениями дизурии, болевымсиндромом, лихорадкой, наличие или отсутствие симптоматики со стороны мочеполового аппарата служит демаркационной диагностической зоной. Выделяют бессимптомную исимптомную лейкоцитурию (рис. 7).

Рассмотрим известные причины лейкоцитурии.

Пиелонефрит
Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита проявляются яркой клинической картиной, включающей в себя мочевой, дизурический, болевой и интоксикационный синдромы.Крайне редко хронический пиелонефрит не сопровожда-ется люмбалгией. По нашим данным, при выборочном обследовании лиц с обострением хронического пиелонефрита, диагностированного терапевтами (n=280), гипердиагностика наблюдалась в 73% случаев.
В большинстве случаевданный диагноз был неправомочен. В 80% случаев гипердиагностики в заключении терапевта имел место латентныйпиелонефрит, а наиболее частой причиной гипердиагно-стики являлось нарушение правил сбора мочи с регистрацией ложной лейкоцитурии. Бессимптомное или малосимптомное течение хронического пиелонефрита возможно и наблюдается в следующих случаях:
• у лиц пожилого и старческого возраста;
• у беременных;
• при грибковой этиологии процесса;
• у лиц с нарушением проведения и восприятия ноцицептивной информации (неврологические и психи-ческие заболевания).
В перечисленных случаях отсутствие люмбалгии и дизу-рии сопровождается лейкоцитурией. Обращает на себя вни-мание наличие интоксикационного синдрома, часто слабовыраженного, а также бактериурии и фунгурии (при грибко-вом пиелонефрите).

Дифференциальной диагностики также требуют люмбал-гии, поскольку бессимптомный пиелонефрит может проте-кать в сочетании с остеохондрогенными люмбалгиями.ЦиститВсегда протекает симптомно и проявляется болями вни-зу живота в надлобковой области, чувством дискомфорта,дизурией (поллакиурией, странгурией), а также мочевымсиндромом в виде лейкоцитурии и/или эритроцитурии,появлением в мочевом осадке плоского и переходногоэпителия, бактериурией.УретритЛейкоцитурия является характерным признаком уретри-та. Помимо изменений в моче беспокоят боли и жжение примочеиспускании. Дискомфорт может сохраняться и вне актамочеиспускания. У женщин обычно развивается диском-форт при мочеиспускании. В случаях хронического уретри-та у женщин боли и дискомфорт могут отсутствовать.

Простатит
Острый простатит проявляется болями в промежности,отдающими в прямую кишку или половой член, реже –крестцовую область. Боли беспокоят в период половогоакта, во время или в конце мочеиспускания. Могут бытьтакже в покое. В моче наблюдается лейкоцитурия. Может также регистрироваться небольшая протеинурия илиэритроцитурия. При хроническом простатите клиническая картина менее яркая. Иногда на первый план выст-пают проблемы с потенцией.
Поражение почек при вирусной инфекции Лейкоцитурия встречается при цитомегаловирусной, пар-вовирусной, полиомавирусной инфекциях, ВИЧ-инфекции,инфекции вирусным гепатитом В, С. В большинстве случаевона сочетается с протеинурией и/или эритроцитурией. Приисследовании выявляется в основном лимфоцитурия.
Лекарственные нефриты
Одной из наиболее частых причин развития острого ихронического интерстициального нефрита является лекар-ственная болезнь. При этом в моче наблюдается абактери-альная лейкоцитурия и/или эритроцитурия, и/или протеи-нурия. Распространенность лейкоцитурии при терапиинестероидными противовоспалительными препаратами(НПВП) или ненаркотическими анальгетиками выше, чемпри других изменениях мочи. По нашим данным (n=1446),наиболее часто лейкоцитурия наблюдается при терапиианальгином (метамизолом натрия) и фенацетином (табл. 3).

Гломерулонефриты
При гломерулонефритах в моче может наблюдатьсялейкоцитурия, которая иногда уводит мысль врача отправильного диагноза. По нашим данным, при анализе180 случаев хронического и быстропрогрессирующегогломерулонефрита лейкоцитурия наблюдалась в 35% случаев. При этом на риск ее возникновения не влиял тубулоинтерстициальный компонент (ТИК), обнаруженный пригистологическом исследовании (ТИК(+) – 62±6%, ТИК(-) –56±5%, н.д.), а также ДНК-вирусная инфекция (при элек-тронной микроскопии ДНК-вирусные включения в не-фротелии (+) – 20,6±5%, (-) – 20±4%, н.д.).

При хронических гломерулонефритах наблюдается высокая распространенность тубулоинтерстициальных поражений и ДНК-вирусной инфекции в паренхиме почки.Однако данная картина наблюдается как у лиц и с лейкоцитурией, так и без нее. Большинство случаев лейкоцитуриине сопровождалось бактериурией. При наличии интерстициальных повреждений развивается лейкоцитурия. Но чемобъяснить ее возникновение при их отсутствии? Можнопредположить, что генез лейкоцитурии у лиц без интерстициальных повреждений и бактериальной инфекции имеет гломерулярное происхождение.
Однако исследований, подтверждающих данную гипотезу,нет. Не обнаружено взаимосвязи распространенности эри-троцитурии и лейкоцитурии у пациентов исследованнойнами группы (при лейкоцитурии эритроцитурия есть –50,8%, нет – 61,5%, н.д.).Не было также выявлено различий этого сочетания взависимости от наличия или отсутствия ТИК (53,8% про-тив 60%, н.д.).

Нефрит при системных васкулитах, коллагенозах
Лейкоцитурия при системных васкулитах является свиде-тельством поражения почек по типу гломерулонефрита илиинтерстициального нефрита. Возможно также развитие цистита. Абактериальная лейкоцитурия (лимрофитурия, эози-нофилурия) наблюдается в период обострения нефрита иисчезает в период ремиссии. Лейкоцитурия может быть изо-лированной, но чаще она сочетается с эритроцитурией ипротеинурией. Лейкоцитурия может быть обусловлена ИМП,часто встречающейся при применении иммунодепрессан-тов. В отличие от абактериальной лейкоцитурии она четкореагирует на антибактериальную терапию.

Гельминтозы
Астрицы, аскариды, проживающие в кишечнике, могутявиться причиной лейкоцитурии. Причиной ее возникно-вения может стать интерстициальный нефрит, а также вос-палительные изменения наружных половых органов (вуль-вит, баланопостит).

Симуляционная лейкоцитурия
Наблюдается при военно-медицинской экспертизе, а также при врачебной экспертизе стойкой и временной нетрудоспособности. Реже симулируют по причине истерии, тя-желой ипохондрии, психических расстройств.

Наиболее часто в нашей практике мы встречали следую-щие случаи симуляции лейкоцитурии:
• преднамеренный отказ от туалета наружных половыхорганов перед сдачей мочи;
• помещение слюны в банку с мочой;
• помещение слизи из влагалища в банку с мочой;
• подмена банок с мочой от больного с заведомо известной патологией почек;
• умышленное инфицирование нижних мочевых путей(раздражение уретры инородными предметами).

Описаны и другие случаи симуляции лейкоцитурии, встре-чающиеся в медицинской практике системы исполнения на-казаний. При диагностике симуляции следует попытатьсяустановить мотивацию для ее осуществления (желание укло-ниться от службы в армии и т.д.). Сопоставление симптомовзаболевания с их анализом и обобщением позволяет в боль-шинстве случаев определить симуляцию. Однако доказать ееналичие бывает, как правило, непросто.  Важным является установление способа симуляции, а также проведение до-полнительных методов диагностики в виде серийных иссле-дований мочи.

Лейкоцитурия генитального происхождения
Является разновидностью ложной лейкоцитурии и встречается при кольпитах, эндометритах, цервицитах, вульвова-гинитах, а также при фимозе и баланопостите. В этом случае мочевые пути не имеют признаков воспаления, а лейкоцитыпопадают в мочу при мочеиспускании. Нередко встречаютсявоспалительные процессы половых и мочевых органов. В таком случае дифференциальная диагностика представляетбольшие сложности.

Нарушение правил сбора мочи
Одной из самых частых причин лейкоцитурии являетсянарушение правил сбора мочи (см. табл. 1), при котором вмочу попадают лейкоциты, находящиеся в препуциальном пространстве или слизистой вульвы. В соответствии с табл. 1 возможны семь нарушений правил сбора мочи. Наиболее частыми из них являются отсут-ствие туалета наружных половых органов и отведениякрайней плоти или разведения половых губ при мочеиспускании. При проведении опроса пациентов с лейкоцитурией, ранее обследовавшихся в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях (n=800), нами было установлено, что правила сбора мочи полностью соблюдают только 3% пациентов, 15% соблюдают только 2, 5, 6 и7-й пункты, еще 4% соблюдают 1, 2, 5, 6 и 7-й пункты. Анализируя причины лейкоцитурии и проводя дифференциальную диагностику, необходимо помнить о широкихвариациях трактовки и причинно-следственных связей привозникновении данного симптома.

Список литературы находится в редакции