« вернуться в содержание номера
Современные подходы в терапии хронических запоров у детей
В.В. Корнева, Ю.А. Кожара, В.Г. Козачук, Е.А. Боярская, М.А. Капичина
Кафедра педиатрии №2 НМАПО им. П.Л. Шупика, Киев
Киевская городская детская больница №1
Одной из актуальных проблем в практике педиатра и семейного врача являются запоры у детей. Запор (obstipatio) – нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника [13].
Запор является весьма распространенным патологическим состоянием, которое диагностируется, по данным разных авторов, у 10–25% детей и примерно у 70% больных гастроэнтерологического профиля [2, 8]. Выделяют острый запор у детей (ОЗД) и хронический запор у детей (ХЗД). Последние составляют более 98% в общей структуре этих состояний [1].
Ведущей причиной ХЗД являются функциональные гастроинтестинальные нарушения у детей, в частности функциональные запоры, которые, согласно Римским критериям диагностики ІІІ, входят в рубрику «Детские функциональные гастроинтестинальные нарушения: Новорожденные/Дети раннего возраста – G7 Функциональный запор (Functіonal Constіpatіon); Дети/Подростки – H2b.
Синдром раздраженного кишечника (Іrrіtable Bowel Syndrome)» как один из ведущих его симптомов [13, 16].
ХЗД диагностируют тогда, когда его симптомы у пациента наблюдаются более 3 месяцев. ХЗД не является самостоятельной нозологической формой и рассматривается как симптомокомплекс различных состояний. Причины возникновения ХЗД могут быть, как указывалось выше, и функциональными, и органическими [1, 3, 13].
Органические запоры обусловлены врожденными факторами (пороки развития толстой кишки – мегаколон, долихосигма, мегаректум, болезнь Гиршпрунга и др.) и приобретенными причинами (опухоли толстой кишки и брюшной полости, трещины прямой кишки, геморрой, спаечная болезнь).
Функциональные запоры связаны с нарушением механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Они составляют подавляющее большинство (95%) всех ХЗД [2, 8, 10].
Существует большое разнообразие причин, способствующих возникновению ХЗД:
– алиментарные запоры развиваются в результате ограничения в пищевом рационе продуктов растительного происхождения, употребления в большом количестве высокорафинированных углеводов, что приводит к изменению объема кишечного содержимого и состава кишечной микрофлоры;
– запоры как следствие голодания;
– психогенные запоры (условно-рефлекторные) обусловлены реакцией детей на необходимость совершать акт дефекации в некомфортной или непривычной обстановке, пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.;
– проктогенные запоры как следствие патологического процесса в анальной области и прямой кишке (снижение чувствительности ампулы прямой кишки, геморрой, трещина заднего прохода, парапроктит, выпадение прямой кишки и др.);
– нейрогенные запоры (дискинетические), связанные с изменением нервной регуляции кишечной моторики и нарушением висцеро-висцеральных рефлексов (при синдроме раздраженного кишечника, дискинезии желчевыводящих путей, холестазе, язвенной болезни желудка, глистных инвазиях, дисметаболической нефропатии и др.);
– постинфекционные запоры (дизентерия и др.);
– запоры эндокринного генеза (чаще всего при гипотиреозе);
– запоры как следствие перенесенной перинатальной травмы центральной нервной системы, медикаментозных влияний, метаболических факторов [1, 2, 8].
В клинической картине запоров, кроме изменения частоты актов дефекации, отмечаются также абдоминальные симптомы: чувство тяжести, «распирания», боли в животе, метеоризм, неудовлетворенность после дефекации.
Присущи и системные проявления: психоэмоциональные, нейровегетативные расстройства, анемия, дерматоаллергический синдром, проявления общей каловой интоксикации, гиповитаминоза. Для детей грудного возраста типично повышенное беспокойство и плач при дефекации [6,10].
Как указывалось выше, в старшем возрасте хронические запоры часто обусловлены СРК (в соответствии с Римскими критериями ІІІ, 2006, – СРК с запорами, констипацией). В патогенезе СРК ведущую роль играют такие основные факторы: нарушение регулирующей роли ЦНС; развитие вегетативных дисфункций; нарушения моторики и кишечного биоценоза [13, 16].
По мнению большинства исследователей данной проблемы, в возникновении и прогрессировании проявления СРК особо велика роль дисбиоза кишечника. Так, в «Унифицированном клиническом протоколе медицинской помощи детям с синдромом раздраженного кишечника (2013) указано, что дисбиоз является практически постоянным спутником СРК [13].
При лечении функциональных запоров, согласно последним протокольным рекомендациям 2013 года, детям соответствующих возрастных групп целесообразно придерживаться: режимных моментов (активный образ жизни, в том числе ЛФК); диетических подходов (стол №3, в том числе пищевые волокна, фруктовые и овощные пюре, достаточное количество жидкости), употребления соответствующих минеральных вод (при гипермоторных функциональных запорах – слабощелочную минеральную воду «Есентуки-4», «Славянскую» в теплом виде; при гипомоторных вариантах – сильноминерализованную воду «Есентуки-17» в холодном виде) [13].
Фармакотерапия функциональных запоров достаточно сложна. Согласно последним протокольным рекомендациям, в настоящее время рекомендовано начинать с применения тримебутита (более известен в Украине как Трибудат, причем детям преимущественно в виде суспензии).
При его неэффективности рекомендованы слабительные средства (антрогликозиды, препараты лактулозы, ламинарид, производные фенолфталеина, касторовое масло и другие средства, которые увеличивают объем и размягчают кишечное содержимое). Но длительное использование этой группы препаратов может привести к привыканию и необходимости в постоянном повышении дозы. При необходимости используются очистительные и лечебные клизмы. Очень важна психотерапия (в первую очередь для детей старшего возраста). Эффективно и немедикаментозное лечение (физиотерапевтическое, бальнеологическое).
В среднем длительность терапии достигает от 6 до 24 месяцев жизни, в ряде случаев и более. В случае органических запоров в первую очередь необходимо решить первопричинную проблему, вплоть до хирургического вмешательства, в дальнейшем проводить поддерживающую и симптоматическую терапию [2, 4, 16].
Если анализировать наиболее оптимальный в Украине за последнее десятилетие медикаментозный подход в лечении хронических запоров, то следует остановиться на лактулозе и основных механизмах ее действия.
Механизм послабляющего эффекта лактулозы заключается в следующем: биотрансформация до короткоцепочечных жирных кислот; увеличение биомассы и объема в кишечнике; повышение осмотического давления; снижение pН кишечного содержимого. Кроме того, лактулоза способствует: активизации жизнедеятельности Bifidobacterium, абсорбции минералов, улучшает детоксикационную функцию печени; ингибирует образование вторичных желчных кислот, подавляет всасывание токсичных метаболитов. В то же время с увеличением биомассы сахаролитических бактерий, связанных с механизмом расщепления лактулозы, необходимо дополнительное количество витаминов группы В, особенно витамина В12. Снижение рН кишечника, как один из механизмов эффективности лактулозы, потенцируется аскорбиновой кислотой.
Для биотрансформаци до короткоцепочечных жирных кислот необходимы витамины группы В. Все эти механизмы потенцируются некоторыми пробиотиками [3, 10].
Несмотря на патогенетичность терапии, желаемая эффективность лечения ХЗД, даже комбинированными подходами, достигается не всегда. Так, по данным ряда исследователей, только 60% детей с запором успешно лечились слабительным средствами или была результативна другая терапия [18, 22]. Значительное количество пациентов нуждается в долгосрочной терапии. После года лечения запор исчезал только у 53% детей, в то же время 47% из них продолжали страдать запорами в течение 5 лет. Более того, приблизительно 30% детей после периода полового созревания продолжают бороться с симптомами запора, такими как нечастый, болезненный стул и его непроизвольное отхождение.
Следует помнить, что пробиотики могут улучшать перистальтику кишечника; бифидобактерии и лактобактерии вырабатывают молочную кислоту и другие кислоты, тем самым снижая pH в кишечнике, стимулируя его моторику.
Большинство исследователей этой проблемы в педиатрии отмечают при ХЗД разного генеза изменение микроэкологического пейзажа кишечника [8, 10, 16]. Такие состояния многие годы трактовали как дисбиоз, дисбактериоз.
Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных частей – организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что ведет к возникновению заболевания. Дисбактериоз следует рассматривать как симптомокомплекс, а не самостоятельное заболевание. Совершенно очевидно, что дисбактериоз всегда вторичен и опосредован основным заболеванием [13, 16, 22]. Именно этим объясняется отсутствие такого диагноза, как «дисбиоз» или «дисбактериоз кишечника» в Международном классификаторе заболеваний человека (МКБ-10) [8, 13].
Однако исключение понятия «дисбактериоз/дисбиоз» ни в коем случае не означает отказа от использования пробиотиков и пребиотиков в клинических ситуациях, когда они действительно показаны. Кроме микроэкостабилизирующего влияния, многим пробиотикам присуще нормализующее влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета [5, 11, 14].
С целью восстановления микробиоценоза кишечника в последнее десятилетие все чаще стали использовать спорообразующие самоэлиминирующие бактерии из рода Bacillus, которые проявляют антагонистическую активность по отношению к патогенным и условно-патогенным микробам и не влияют на представителей нормальной микрофлоры кишечника. К группе препаратов на основе спорообразующих бактерий относится отечественный препарат Биоспорин-Биофарма производства ЧАО «Биофарма». Одна доза этого препарата содержит лиофилизированные живые микробные клетки Bacillus subtilis УКМ В-5007: 1x109-8x109, Bacillus licheniformis УКМ В-5514:1x108-2x109. Самоэлиминирующий препарат Биоспорин-Биофарма проявляет высокую антагонистическую активность по отношению к патогенным и условно-патогенным микробам и не влияет на нормальную микрофлору кишечника. Антагонистическое действие бацилл осуществляется за счет продукции различных по природе биологически активных веществ: полипептидных антибиотиков, лизоцима, литических ферментов, которые обладают как бактерицидным, так и бактериостатическим эффектом. Кроме того, Bacillus subtilis и Bacillus licheniformis в процессе своей жизнедеятельности потенцируют выработку в эпителии слизистой желудочно-кишечного тракта антимикробных пептидов [9, 11, 14].
Bacillus subtilis синтезирует комплекс ферментов, оказывающих стимулирующее и регулирующее
Материал и методы исследования
Проведено изучение эффективности разных методов терапии ХЗД, обобщены данные клинической эффективности применения Биоспорин-Биофарма при данном заболевании.
Внедрение препарата Биоспорин-Биофарма в терапию ХЗД проводилось на базе Киевской городской детской клинической больницы №1 (главный врач Ю.А. Кожара), которая является клинической базой кафедры педиатрии №2 НМАПО им. П.Л. Шупика (заведующий кафедрой – проф. В.В. Бережной).
В отделении гастроэнтерологии препарат БиоспоринБиофарма производства ЧАО «Биофарма» назначался детям с хроническими запорами. Под нашим наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Дети были разделены на 2 сопоставимые по возрасту, полу, этиологическим факторам группы (по 30 пациентов в каждой).
Результаты исследования и их обсуждение
В комплексную терапию всех пациентов с ХЗД, согласно протокольным рекомендациям, было включено: соответствующая диета, препараты лактулозы, тримебутита, местная терапия (свечи, микроклизмы), физиотерапевтическое лечение, комплексы витаминов [13].
Кроме указанной терапии пациентам 1 (основной) группы в комплексное лечение был добавлен препарат с пробиотической активностью Биоспорин-Биофарма. При ХЗД его назначали внутрь по 1 дозе 2 раза в сутки в течение 10–15 дней. Переносимость препарата у всех детей была хорошей.
Пациенты 2 группы (сравнения) получали в комплексной терапии другие препараты с пробиотическим эффектом. При необходимости проводилось лечение основного заболевания.
Структура причин, вызвавших ХЗД у детей 1 и 2 групп, представлена на рис. 1.
В клинической картине превалировали следующие симптомы: запоры, абдоминальный, болевой, интоксикационный, астеновегетативный (c нарушением аппетита) синдромы, метеоризм, дерматоаллергический. У 52 детей обеих групп (86,6%) наблюдались клинико-параклинические проявления дефицитной анемии 1 степени или латентного железодефицитного состояния. У 70% обследуемых детей отмечены клинические эквиваленты синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Динамика исходных и симптомов при окончании лечения у пациентов 1 и 2 групп представлена на рис. 2 и 3.
У всех детей проводилось обследование микрофлоры кишечника на предмет определения характера нарушений биоценоза. Изменения биоценоза до начала лечения были выявлены у всех больных обеих групп (рис. 4).
Клиническая эффективность терапии отмечена у всех детей 1 группы (100%) и у большинства (76,69%) детей
2 группы. Уменьшение проявлений симптомов ХЗД в 1 группе было отмечено к 5 дню терапии в 50% случаев. А к 15 дню лечения купирование запоров отмечено у 93,3% пациентов этой группы.
В то же время уменьшение проявлений симптомов ХЗД во 2 группе (сравнения) было отмечено к 5 дню терапии только в 33% случаев. А к окончанию комплексной терапии (к 15 дню) в этой группе детей только у 76,69% пациентов удалось купировать синдром запора.
Показатели состава кишечной микрофлоры у обследованных детей основной группы (№1) и группы сравнения (№2) после окончания лечения приведены на рис. 5 и 6.
На фоне проводимой терапии и после окончания курса препарата Биоспорин-Биофарма была установлена отчетливая тенденция к улучшению микробного пейзажа кишечника (достоверность отличий показателей до и после лечения р<0,05). Она проявлялась прежде всего нормализацией защитной флоры (бифидо- и лактобактерий, непатогенных штаммов кишечной палочки), исчезновением или значительным снижением обсеменения условно-патогенной микрофлорой – стафилококком, протеем, гемолитической Е. соli, клебсиеллой (рис. 5). В то же время во 2 группе отмечена более медленная тенденция к улучшению микробного пейзажа (рис. 6). Как видно из диаграмм 5 и 6, в 1 группе была более выражена позитивная динамика восстановления физиологической микрофлоры детей по сравнению со 2 группой.
Было проведено катамнестическое наблюдение на протяжении года за 38 пациентами обеих групп (63,3% из общей когорты): 22 человека из 1 группы и 16 из 2 группы. У пациентов 1 группы за указанный период было проведено 2–3 профилактических курса самоэлиминирующим биопрепаратом Биоспорин-Биофарма (по 1 дозе 2 раза в сутки в течение 10–20 дней внутрь.). У детей 2 группы на протяжении первого катамнестического года курсового приема пробиотиков не было.
Анализ катамнестических наблюдений показал, что 90% детей 1 группы не имели проявлений хронического запора и ассоциированных с ним клинических симптомов. У всех этих пациентов не отмечались проявления дефицитной анемии. Во 2 группе у 62,5% детей наблюдались проявления ХЗД. Учитывая небольшую катамнестическую группу наблюдений, пока окончательные выводы делать сложно. Данная проблема продолжает оставаться в поле нашего зрения.
Противорецидивная высокая эффективность препарата Биоспорин-Биофарма у пациентов с ХЗД в первую очередь обусловлена эффектом нормализации микрофлоры кишечника на фоне приема изучаемого препарата [3, 6, 9, 14]. Большое значение имеет и противоаллергическое действие Биоспорин-Биофарма, которое в значительной мере объясняется комплексным ферментативным влиянием спорообразующих бактерий, расщеплением пищевых или микробных аллергенов на субъединицы, лишенные биологической активности. Важным моментом является то, что Биоспорин-Биофарма нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета, особенно Т-хелперного звена, что создает предпосылки к более высокой устойчивости к вирусно-бактериальным агентам [7, 11, 14]. Возможно, указанный биопрепарат уменьшает проявления железодефицитных и других микроэлементно-витаминных дефицитов, которые присущи практически всем пациентам с ХЗД. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Выводы
Таким образом, следует помнить, что запор – распространенная и тревожная педиатрическая проблема. Причем большинство запоров имеют функциональный характер. Только у около 60% детей с запором отмечено успешное лечение слабительными средствами, в то же время значительное количество детей нуждается в долгосрочной терапии. Более того, приблизительно 30% детей после периода полового созревания продолжают бороться с симптомами запора. Поэтому кроме режимных, диетических, физиотерапевтических, бальнеологических, психологических моментов, продуманных курсовых приемов слабительных, для более эффективного лечения таких пациентов необходимо поддерживать нормальный состав микрофлоры кишечника. Включение самоэлиминирующего антагониста патогенной и условно-патогенной микрофлоры отечественного препарата Биспорин-Биофарма в комплексное лечение ХЗД, а также с целью профилактики рецидивов клинико-патогенетически оправдано.
Препарат Биспорин-Биофарма позволяет потенцировать действие лактулозы, оказывает терапевтический эффект при сочетании ХЗД с железодефицитным состоянием, аллергическими симптомами, возможно, уменьшает проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у этих пациентов. Применение Биоспорин-Биофарма позволит предупредить или уменьшить проявления дисбиоза, который характерен для периода обострений практически у всех детей и подростков с хроническими запорами. Такая тактика позволяет оптимизировать терапию этого распространенного состояния в педиатрической практике и улучшить качество жизни пициентов.
Список литературы находится в редакции
|
