« вернуться в содержание номера

Направления немедикаментозного лечения ринитов у детей
Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова
Kафедра детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Ринит является одним из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей (ДП) у детей и взрослых. Это заболевание не считается тяжелым. Тем не менее оно опасно развитием осложнений, хронизацией процесса, оказывает существенное влияние на физическую активность детей, их развитие, успеваемость в школе. Даже небольшой отек слизистой оболочки (СО) у детей раннего возраста ведет к блокаде носовых ходов и затрудненному дыханию.

Инфекционный ринит сохраняет лидирующее положение как наиболее частая причина визита к врачам. Около 80% всех инфекционных заболеваний носа вызывают вирусы, тропные к респираторному эпителию (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.). Следствием воспалительного процесса является десквамация эпителиальных клеток, изменение структуры и функции ресничек с повреждением мукоцилиарного транспорта (МЦТ), активизация эндогенной микробной флоры.

При нарушении носового дыхания ребенок становится беспокойным, ухудшается сон; в первые месяцы жизни ограничивается возможность сосания, т.е. нарушаются процессы вскармливания. В детском возрасте воспалительный процесс СО полости носа чаще, чем у взрослых, распространяется на носоглотку, слуховую трубу с развитием отита, гортань, трахею, бронхи, легкие. У детей, начиная с 1-го года жизни, нередко наряду с инфекционными причинами симптомы в виде ринореи, чиханья, нарушения носового дыхания могут быть обусловлены наличием аллергического ринита (АР). При этом аллергическое воспаление не ограничивается только носовыми ходами. В процесс вовлекается СО придаточных пазух. В связи с единством строения СО носа и бронхов нередко АР сопровождается гиперреактивностью бронхов. Примерно у 30% детей АР является ранним предиктором бронхиальной астмы (БА), а у детей с данным заболеванием АР диагностируется в 65–70%.

Полость носа выполняет защитную функцию, согревая, увлажняя и фильтруя вдыхаемый воздух. Полость носа и бронхи анатомически взаимосвязаны, покрыты реснитчатым эпителием и оснащены арсеналом врожденных и приобретенных защитных механизмов. Поэтому состояния, вызывающие назальную обструкцию, могут быть пусковым фактором для развития патологии нижних ДП. Особенностью детского возраста является узость носовых ходов, склонность СО к отеку и гиперсекреции, слабое развитие околоносовых пазух, функциональная незрелость местной иммунологической защиты.

Классическими симптомами ринита являются заложенность носа, выделения, характер которых зависит от стадии ринита и давности заболевания, чиханье. В зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания у одних детей в большей степени выражены выделения из носа и/или чиханье, у других – заложенность носа.

В течении острого ринита условно выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений. Инвазия и репликация вируса в эпителии слизистых носовых ходов ведет к острым проявлениям с ухудшением общего состояния больного: повышается температура тела, появляется головная боль, отмечается ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости, снижается обоняние, постепенно нарушается носовое дыхание. При осмотре определяется гиперемия СО, сужение носовых ходов, обычно при отсутствии выделений.

В стадии серозных выделений появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из расширенных сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Отделяемое, а также механическое воздействие платков и рук оказывают раздражающее действие на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. При осмотре сохраняются гиперемия СО, выраженный отек носовых раковин, значительно суживающий просвет общего носового хода. При этом возможно полное нарушение носового дыхания. Нередко слезотечение, за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон СО полости носа – чиханье. Отек СО полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.

В стадии слизисто-гнойных выделений изменяется характер отделяемого из полости носа. Отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым, густым и тягучим, что связано с наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. При осмотре выявляется уменьшение гиперемии СО полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и при выздоровлении исчезают.

Общая продолжительность острого инфекционного ринита обычно составляет 7–10 дней, хотя у отдельных пациентов иногда варьирует. Ринит может носить абортивный характер и прекратиться через 2–3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих острыми респираторно-вирусными инфекциями) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит чаше имеет затяжной характер – до 3–4 нед.

В тех случаях, когда клинические проявления ринита не сопровождаются другими катаральными симптомами, лихорадкой и отсутствуют проявления инфекционного токсикоза, необходимо исключать АР. При этом для уточнения диагноза и выбора адекватной терапии показано обследование у отоларинголога и возможно аллергологическое обследование, включающее определение общего и специфических иммуноглобулина E, проведение кожных, а у детей старшего возраста – провокационных проб.

АР – заболевание СО полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, клинически проявляющееся обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторными эпизодами чиханья. В настоящее время выделяют интермиттирующий и персистирующий АР. Интермиттирующий АР связан с воздействием пыльцы растений либо плесневых грибов. Его легко заподозрить, если симптомы манифестируют и угасают ежегодно примерно в одно и то же время. Их интенсивность напрямую зависит от уровня концентрации аллергенов в воздухе (чем выше концентрация, тем более выражены симптомы), а также от погодных условий (после дождя, например, выраженность симптомов уменьшается). Однако неспецифические раздражители (резкие запахи, пыль, дым, химические поллютанты) могут усиливать клиническую симптоматику в этот период.

Проявления персистирующего АР связаны с воздействием ингаляционных или аэроаллергенов жилищ (домашней и библиотечной пыли, клещей домашней пыли, тараканов и т.д.). Заболевание характеризуется клинической симптоматикой, сохраняющейся на протяжении практически всего года, без выраженных сезонных колебаний. Нередко обострения АР расцениваются как острая респираторная инфекция и проводится весь комплекс лечения, включая и повторное назначение антибактериальных препаратов. Проявления АР уменьшаются лишь при переезде пациента в другие условия проживания (в другую квартиру, за город, к родственникам или даже в стационар). При этом следует отметить и высокую чувствительность пациентов с круглогодичным АР к неспецифическим раздражителям, в том числе холодному воздуху. В руководстве ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative – Аллергический ринит и его влияние на астму) подчеркивается возможность сочетания у одного больного АР и БА, что послужило основанием для создания концепции «единая дыхательная система – единое заболевание».

У разных пациентов с АР могут преобладать те или иные симптомы. У одних детей преобладают чиханье, водянистые выделения, зуд в носу, непостоянная назальная обструкция, ухудшение состояния днем и улучшение ночью, а также часто сопутствующий конъюнктивит. У других детей – чиханье незначительно или вообще отсутствует, зато имеются густые выделения, сильно выраженная назальная обструкция, возможно ухудшение состояния в ночное время, а зуд в носу вообще отсутствует.

Дополнительные симптомы АР могут быть связаны с обильными выделениями из носа, нарушением пассажа слизи из околоносовых пазух или отечностью евстахиевых труб. К ним относятся раздражение, гиперемия, болезненность кожи над верхней губой и вокруг крыльев носа, носовые кровотечения, покашливание, боль в горле, боли в ушах, нарушения слуха, слезотечения, зуд, инъецированность конъюнктив, светобоязнь (фотофобия), усиление периорбитального цианоза. Кроме того, при АР могут наблюдаться и общие неспецифические симптомы, такие как слабость, недомогание, раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, нарушение сна, подавленное настроение. Описано даже ослабление когнитивных функций у детей с АР в период цветения причинно-значимых аллергенов. Важной особенностью АР является неспецифическая назальная гиперреактивность. Стекание слизи по задней стенке глотки может провоцировать кашель у ребенка, что требует исключения патологии нижних ДП.

Спектр фармакологических средств, использующихся сегодня в лечении ринитов у детей, огромен. Правильный выбор терапии должен быть обусловлен причиной заболевания, характером его течения, стадией патологического процесса, ведущими синдромами и, что очень важно, минимизацией отрицательных побочных действий препаратов.

Лекарственная терапия, применяемая для лечения острого ринита, направлена на восстановление носового дыхания, уменьшение секреции слизи, нормализацию мукоцилиарного клиренса в полости носа, стимуляцию репаративных процессов в СО носа.

Главные задачи на первой стадии лечения инфекционного ринита – предотвратить инвазию и уменьшить репликацию вирусов в эпителиальных клетках СО носа и активировать местные системы защиты.

С этой целью используются стимуляторы эндогенного или рекомбинантные интерфероны и другие противовирусные средства.

Для устранения отека СО носа в педиатрической практике используют местные и системные деконгестанты. Данные препараты способствуют сокращению сосудов СО носа, уменьшают секрецию слизи и улучшают носовое дыхание. Находясь в безрецептурном списке, эти препараты пользуются большим спросом у населения. Важно помнить, что относительная площадь СО носа у детей значительно больше, чем у взрослых. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах. Кратковременное применение местных назальных деконгестантов обычно не оказывает каких-либо серьезных отрицательных побочных эффектов. Однако в некоторых случаях при длительном и бесконтрольном их применении возможно развитие синдрома «рикошета» – ответное набухание СО носа, так называемый медикаментозный ринит.

Положительный эффект терапии и профилактики АР может быть получен при целенаправленном осуществлении целого комплекса мероприятий, которые включают: выявление причинно-значимого аллергена и устранение его воздействия на ребенка, медикаментозный контроль за процессами аллергического воспаления и специфическую иммунотерапию.

Важное место в терапии ринитов занимают немедикаментозные воздействия, такие как ирригационная терапия, нормализация носового дыхания с помощью дыхательных упражнений.

Лечебное применение носовых орошений – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Значительное место уделяется гигиене носа в древних текстах Аюрведы – традиционной системы индийской ведической медицины. На санскрите очищение носа называется «джала нети» (jala neti), а приспособление – чайничек для промывания носа – «нети-пот» (neti pot). Орошение полости носа является частью учения йоги и рассматривается как процедура, очищающая тело и упорядочивающая мысли. Впоследствии в разных руководствах рекомендовалось применение солевых растворов (раствор соли или соды) для носовых ванночек при лечении заболеваний носоглотки. Для промываний носа широко использовались разные ирригаторы, распылители, помпы. В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии патологии верхних ДП в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS 2007 и ARIA 2008.

Традиционно применяемый физиологический раствор на современном этапе может быть заменен более удобными в использовании промышленными растворами. Необходимо соблюдать несколько правил, обусловленных физиологией носа и мерцательного реснитчатого эпителия полости носа. Температура растворов для промывания полости носа должна соответствовать температуре тела, так как функция ресничек оптимальна при этой температуре. Нормальный рН слизи носа составляет 5,5–6,5.

На сегодняшний день используются гипо-, изо- и гипертонические растворы на основе океанической или морской воды. Показано, что промывания солевыми растворами способствуют разжижению слизи, нормализации работы мукоцилиарного клиренса, поддержанию физиологического состояния СО полости носа. Данная процедура эффективно очищает полость носа, вымывая бактерии, вирусы, а также пыль и аллергены, увлажняет СО и уменьшает воспалительный процесс. Также применение ирригационной терапии рекомендовано при воспалительных заболеваниях уха и носоглотки.

До настоящего времени наиболее активно применялись изотонические растворы. Концентрация соли в изотоническом растворе близка к концентрации соли в жидких средах организма, поэтому он обладает легким терапевтическим действием на СО носа, способствует нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком СО носа и синусов.

В последнее время наряду с изотоническими растворами используются гипертонические растворы для интраназального применения. Гипертонический солевой раствор содержит более высокие концентрации соли, что способствует более интенсивному перемещению воды в сторону повышенной концентрации ионов, оказывая, таким образом, более выраженное противоотечное и раздражающее влияние. Действуя как раздражитель СО носа, гипертонический солевой раствор стимулирует рецепторы и железистую секрецию, не изменяя при этом проницаемость сосудов. Преимущества гипертонических растворов обоснованы механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют СО.

В арсенале врача имеется достаточное количество готовых соляных растворов в виде спреев, обеспечивающих мелкодисперсное распыление жидкости в носу. Сегодня накоплен достаточный опыт применения гипертонических растворов для лечения острых и хронических риносинуситов у детей и взрослых.

В ряде исследований показано, что спрей гипертонического раствора океанической воды при топическом интраназальном применении является эффективным средством в комплексном лечении острого и обострения хронического синусита, уменьшая выраженность основных симптомов заболевания и эндоскопических признаков. Учитывая элиминационный эффект ирригационной терапии, ее широко используют в комплексном лечении АР. Ежедневные промывания носа соляным гипертоническим раствором у детей с проявлениями АР позволяют уменьшить количество применяемых ими пероральных антигистаминных препаратов.

Квикс^® – гипертонический раствор местного действия на основе воды Атлантического океана с оптимальным содержанием соли 2,6% и комбинацией минералов и микроэлементов, таких как медь, марганец, золото и серебро.

За счет выраженного осмотического действия он эффективно поддерживает оптимальную влажность слизистых при местном применении, способствует восстановлению физиологических функций носа, повышает местную иммунную защиту, снижает отечность СО верхних ДП, что облегчает носовое дыхание, механически элиминирует возбудителей и аллергены. Солевой раствор усиливает выпот тканевой жидкости из межклеточного пространства в носовой секрет, что уменьшает его вязкость и активизирует МЦТ. Исследования A.Talbot и соавт. (1997 г.) подтвердили, что буферный (pH 7,6) 3% раствор хлорида натрия способен стимулировать МЦТ.

Минералы и микроэлементы раствора Квикс^® улучшают обменные энергетические процессы в мерцательном эпителии слизистых носовой полости, повышают разжижение слизи, а также оказывают прямое бактерицидное действие, что способствует подавлению местного воспаления СО носа.

Этот раствор может использоваться при ринитах разной этиологии (инфекционных и аллергических), риносинуситах, профилактически в периоды высокой сезонной заболеваемости острыми респираторными инфекциями во всех возрастных группах, начиная с 3-месячного возраста. Выпускается в форме аэрозольного спрея с мелкодисперсным распылением.

Имеющиеся клинические исследования показали, что использование спрея Квикс^® помогает восстановить физиологические функции носа, что приводит к облегчению носового дыхания, уменьшает риск возникновения осложнений заболеваний верхних ДП, улучшает качество жизни. Ирригационная терапия гипертоническими соляными растворами при воспалительных изменениях в полости носа, околоносовых пазухах (риносинуситы) и носоглотке, в том числе у пациентов с АР, является максимально безопасной и может быть использована с раннего возраста.

После устранения острых проявлений ринита необходим контроль за нормализацией носового дыхания ребенка. Дыхание через нос должно быть свободным, тихим. Нормализации носового дыхания способствуют разные упражнения.

Таким образом, лечение ринита у детей должно быть комплексным и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

Список литературы находится в редакции

Для устранения отека СО носа в педиатрической практике используют местные и системные деконгестанты. Данные препараты способствуют сокращению сосудов СО носа, уменьшают секрецию слизи и улучшают носовое дыхание. Находясь в безрецептурном списке, эти препараты пользуются большим спросом у населения. Важно помнить, что относительная площадь СО носа у детей значительно больше, чем у взрослых. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах. Кратковременное применение местных назальных деконгестантов обычно не оказывает каких-либо серьезных отрицательных побочных эффектов. Однако в некоторых случаях при длительном и бесконтрольном их применении возможно развитие синдрома «рикошета» – ответное набухание СО носа, так называемый медикаментозный ринит.

Положительный эффект терапии и профилактики АР может быть получен при целенаправленном осуществлении целого комплекса мероприятий, которые включают: выявление причинно-значимого аллергена и устранение его воздействия на ребенка, медикаментозный контроль за процессами аллергического воспаления и специфическую иммунотерапию.

Важное место в терапии ринитов занимают немедикаментозные воздействия, такие как ирригационная терапия, нормализация носового дыхания с помощью дыхательных упражнений.

Лечебное применение носовых орошений – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Значительное место уделяется гигиене носа в древних текстах Аюрведы – традиционной системы индийской ведической медицины. На санскрите очищение носа называется «джала нети» (jala neti), а приспособление – чайничек для промывания носа – «нети-пот» (neti pot). Орошение полости носа является частью учения йоги и рассматривается как процедура, очищающая тело и упорядочивающая мысли. Впоследствии в разных руководствах рекомендовалось применение солевых растворов (раствор соли или соды) для носовых ванночек при лечении заболеваний носоглотки. Для промываний носа широко использовались разные ирригаторы, распылители, помпы. В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии патологии верхних ДП в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS 2007 и ARIA 2008.

Традиционно применяемый физиологический раствор на современном этапе может быть заменен более удобными в использовании промышленными растворами. Необходимо соблюдать несколько правил, обусловленных физиологией носа и мерцательного реснитчатого эпителия полости носа. Температура растворов для промывания полости носа должна соответствовать температуре тела, так как функция ресничек оптимальна при этой температуре. Нормальный рН слизи носа составляет 5,5–6,5.

На сегодняшний день используются гипо-, изо- и гипертонические растворы на основе океанической или морской воды. Показано, что промывания солевыми растворами способствуют разжижению слизи, нормализации работы мукоцилиарного клиренса, поддержанию физиологического состояния СО полости носа. Данная процедура эффективно очищает полость носа, вымывая бактерии, вирусы, а также пыль и аллергены, увлажняет СО и уменьшает воспалительный процесс. Также применение ирригационной терапии рекомендовано при воспалительных заболеваниях уха и носоглотки.

До настоящего времени наиболее активно применялись изотонические растворы. Концентрация соли в изотоническом растворе близка к концентрации соли в жидких средах организма, поэтому он обладает легким терапевтическим действием на СО носа, способствует нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком СО носа и синусов.

В последнее время наряду с изотоническими растворами используются гипертонические растворы для интраназального применения. Гипертонический солевой раствор содержит более высокие концентрации соли, что способствует более интенсивному перемещению воды в сторону повышенной концентрации ионов, оказывая, таким образом, более выраженное противоотечное и раздражающее влияние. Действуя как раздражитель СО носа, гипертонический солевой раствор стимулирует рецепторы и железистую секрецию, не изменяя при этом проницаемость сосудов. Преимущества гипертонических растворов обоснованы механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют СО.

В арсенале врача имеется достаточное количество готовых соляных растворов в виде спреев, обеспечивающих мелкодисперсное распыление жидкости в носу. Сегодня накоплен достаточный опыт применения гипертонических растворов для лечения острых и хронических риносинуситов у детей и взрослых.

В ряде исследований показано, что спрей гипертонического раствора океанической воды при топическом интраназальном применении является эффективным средством в комплексном лечении острого и обострения хронического синусита, уменьшая выраженность основных симптомов заболевания и эндоскопических признаков. Учитывая элиминационный эффект ирригационной терапии, ее широко используют в комплексном лечении АР. Ежедневные промывания носа соляным гипертоническим раствором у детей с проявлениями АР позволяют уменьшить количество применяемых ими пероральных антигистаминных препаратов.

Квикс^® – гипертонический раствор местного действия на основе воды Атлантического океана с оптимальным содержанием соли 2,6% и комбинацией минералов и микроэлементов, таких как медь, марганец, золото и серебро.

За счет выраженного осмотического действия он эффективно поддерживает оптимальную влажность слизистых при местном применении, способствует восстановлению физиологических функций носа, повышает местную иммунную защиту, снижает отечность СО верхних ДП, что облегчает носовое дыхание, механически элиминирует возбудителей и аллергены. Солевой раствор усиливает выпот тканевой жидкости из межклеточного пространства в носовой секрет, что уменьшает его вязкость и активизирует МЦТ. Исследования A.Talbot и соавт. (1997 г.) подтвердили, что буферный (pH 7,6) 3% раствор хлорида натрия способен стимулировать МЦТ.

Минералы и микроэлементы раствора Квикс^® улучшают обменные энергетические процессы в мерцательном эпителии слизистых носовой полости, повышают разжижение слизи, а также оказывают прямое бактерицидное действие, что способствует подавлению местного воспаления СО носа.

Этот раствор может использоваться при ринитах разной этиологии (инфекционных и аллергических), риносинуситах, профилактически в периоды высокой сезонной заболеваемости острыми респираторными инфекциями во всех возрастных группах, начиная с 3-месячного возраста. Выпускается в форме аэрозольного спрея с мелкодисперсным распылением.

Имеющиеся клинические исследования показали, что использование спрея Квикс^® помогает восстановить физиологические функции носа, что приводит к облегчению носового дыхания, уменьшает риск возникновения осложнений заболеваний верхних ДП, улучшает качество жизни. Ирригационная терапия гипертоническими соляными растворами при воспалительных изменениях в полости носа, околоносовых пазухах (риносинуситы) и носоглотке, в том числе у пациентов с АР, является максимально безопасной и может быть использована с раннего возраста.

После устранения острых проявлений ринита необходим контроль за нормализацией носового дыхания ребенка. Дыхание через нос должно быть свободным, тихим. Нормализации носового дыхания способствуют разные упражнения.

Таким образом, лечение ринита у детей должно быть комплексным и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

Список литературы находится в редакции