Проект стандарта медицинской помощи по аномальным маточным кровотечениям предлагает единый подход к оценке состояния и поиску причины кровотечения, а не только к описанию «обильных месячных».
Проект стандарта медицинской помощи «Аномальные маточные кровотечения» направлен на унификацию диагностики и лечения таких состояний. Для врача важно не ограничиваться субъективной оценкой объема менструации, а последовательно устанавливать причину кровотечения.
Нормой считают менструальный цикл продолжительностью 24–38 дней, кровотечение до 8 дней и разницу между циклами не более 7–9 дней. Аномальные маточные кровотечения включают нарушения частоты, регулярности, длительности или объема менструальной кровопотери. Отдельно выделяют хроническую форму, когда симптомы наблюдаются в течение большей части последних шести месяцев, и острую АМК — интенсивное кровотечение, требующее неотложного вмешательства для предотвращения значимой кровопотери и гемодинамических нарушений.
В документе также подчеркивается необходимость распознавать тяжелые менструальные кровотечения, если кровопотеря существенно влияет на физическое, эмоциональное или социальное состояние женщины.
Первичный этап обследования включает физикальный осмотр, исключение беременности с помощью теста на хорионический гонадотропин человека и оценку шейки матки и влагалища. По показаниям выполняют лабораторные исследования и ультразвуковое исследование органов малого таза, которое является базовым методом выявления структурной патологии. Для уточнения внутриматочных изменений могут использовать гистероскопию, а полученный материал при необходимости направляют на гистологическое исследование.
Этиологию рекомендуют определять по системе PALM-COEIN. К структурным причинам относятся полипы, аденомиоз, лейомиома, гиперплазия или злокачественные поражения эндометрия. К функциональным — коагулопатия, овуляторная и эндометриальная дисфункция, ятрогенные и неклассифицируемые факторы. При овуляторных нарушениях дальнейший поиск целесообразно проводить с использованием системы HyPO-P, оценивая возможные расстройства гипоталамуса, гипофиза и яичников. При этом у одной пациентки может одновременно быть несколько причин АМК.
Лечение должно соответствовать причине кровотечения, его тяжести, возрасту пациентки и репродуктивным планам. Его цель — не только остановить кровотечение, но и предотвратить рецидивы и восстановить запасы железа. Если пероральная заместительная терапия железом неэффективна или плохо переносится, при мальабсорбции, необходимости быстрого восполнения запасов, а также при АМК может применяться внутривенное железо.
Ответ на пероральную терапию рекомендуют оценивать через 2–4 недели. Недостаточным считают прирост гемоглобина менее чем на 10 г/л за этот период при условии соблюдения лечения. После нормализации гемоглобина пероральное железо советуют продолжать не менее трех месяцев для восстановления запасов железа.
Для подростков принципиально важно консервативное ведение: инвазивных вмешательств следует избегать, если нет жизненных показаний. У взрослых хирургические методы при АМК целесообразно рассматривать главным образом при неэффективности консервативного лечения и после реализации репродуктивных планов.
