На мастер-классе, посвящённом сохранению репродуктивного здоровья, специалисты обсудили ведение женщин в перименопаузе, у которых нарушения липидного профиля сочетаются с кардиометаболическими рисками.
В ходе профильного обсуждения, посвящённого женскому здоровью, к разговору подключились кардиолог и акушер-гинеколог. Речь шла о том, что помощь женщинам в перименопаузе требует междисциплинарного подхода, поскольку в этот период нередко выявляют дислипидемию, повышение артериального давления и другие признаки сердечно-сосудистого риска.
На примере клинического случая 49-летней пациентки показали, как сочетание жалоб, лабораторных данных и результатов инструментального обследования влияет на выбор тактики. Женщина отмечала нехватку воздуха, нарушения сна, ночные приливы и иногда — учащённое сердцебиение. Последняя менструация была 10 месяцев назад. В анамнезе — артериальная гипертензия, по поводу которой она принимает фиксированную комбинацию периндоприла и индапамида. Также наблюдалось постепенное увеличение массы тела и центральное ожирение.
При осмотре офисное артериальное давление составляло 127/76 мм рт. ст., пульс — 62 уд./мин. ЭКГ без существенных отклонений. Индекс массы тела достигал 37,5 кг/м2, окружность талии — 96 см. Лабораторные показатели указывали на системное метаболическое нарушение: глюкоза — 5,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 6,1%, общий холестерин — 6,0 ммоль/л, триглицериды — 2,1 ммоль/л, холестерин ЛПНП — 3,4 ммоль/л. На фоне перименопаузы это соответствовало менопаузальному метаболическому синдрому.
В подобных ситуациях клинические решения не опираются на один показатель. Важна комплексная оценка сердечно-сосудистого риска с учётом артериального давления, липидного обмена и других факторов. Для обсуждаемой пациентки 10-летний риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний по SCORE2 составил 6%, то есть относился к умеренному. Это позволяло либо начать с коррекции образа жизни, либо рассматривать старт статиновой терапии.
Отдельно было подчеркнуто значение холестерина не-ЛПВП как интегрального показателя всех атерогенных фракций. Также напомнили, что гипертриглицеридемия часто сопровождает ожирение, особенно абдоминального типа, а её выраженность зависит от сопутствующих метаболических нарушений. В современных рекомендациях по дислипидемиям подчёркивается, что для выбора лечения важно не только значение отдельных липидных показателей, но и общая стратификация риска.
После дополнительного обследования, включая допплерографию сонных артерий, не было выявлено ни атеросклеротических бляшек, ни утолщения комплекса интима-медиа. Это позволило рассматривать пациентку как имеющую удовлетворительный сердечно-сосудистый статус и применять широкий спектр мер по контролю дислипидемии, а также менопаузальную гормональную терапию при наличии показаний.
В клиническом заключении были указаны гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, риск II, гиперхолестеринемия, гипергликемия натощак, ожирение 2 степени, перименопауза и климактерический синдром. При умеренном сердечно-сосудистом риске целевой уровень холестерина ЛПНП должен был быть ниже 2,6 ммоль/л. В качестве медикаментозного варианта рассматривалась высокоинтенсивная монотерапия статином, а коррекцию гипертриглицеридемии также связывали прежде всего со статином.
Вместе с тем отмечалось, что в ряде случаев достаточно начать с модификации образа жизни. Среди наиболее важных мер называли:
- ограничение трансжиров;
- снижение потребления насыщенных жиров;
- увеличение доли клетчатки в рационе;
- использование функциональных продуктов с фитостеролами;
- снижение избыточной массы тела.
Отдельно было указано, что диетические добавки и витамины без доказанной способности снижать холестерин ЛПНП не рекомендуются для уменьшения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых событий. При этом для некоторых очищенных высокодозовых форм красного дрожжевого риса описан выраженный гипохолестеринемический эффект. Поэтому в рамках программы по изменению образа жизни может использоваться комплексная диетическая добавка Атеродинол®, источником которой являются монаколины из красного дрожжевого риса, экстракт плодов цитрусового бергамота и L-5-метилтетрагидрофолат кальция. Режим приёма — 1 капсула в сутки во время еды.
Также были приведены данные метаанализа двойных слепых исследований, где употребление экстракта красного дрожжевого риса ассоциировалось со снижением общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов. Отдельно представили собственные наблюдения применения комплекса Атеродинол® у женщин пери- и менопаузального возраста с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском, где отмечали положительное влияние на липидный профиль, эндотелиальную функцию и показатели системного воспаления.
После кардиологического блока рассмотрели гинекологическую тактику. В анамнезе пациентки были раннее менархе, нерегулярный цикл, синдром поликистозных яичников в репродуктивном периоде, а также беременность, осложнённая гестационным диабетом. После обследования молочных желёз, шейки матки и органов малого таза существенной патологии выявлено не было. При этом было подчеркнуто, что у женщин старше 45 лет с типичными менопаузальными симптомами определение ряда гормонов не всегда меняет дальнейшую тактику, поэтому решения должны опираться прежде всего на клиническую картину.
По шкале Menopause Rating Scale выраженность симптомов была близка к умеренной. Поскольку основным запросом пациентки были вазомоторные проявления, на первый план вышла оценка соотношения пользы и риска менопаузальной гормональной терапии. Было отмечено, что именно МГТ остаётся наиболее эффективным методом лечения менопаузальных нарушений, однако перед её назначением обязательно учитывают сопутствующие заболевания, сердечно-сосудистые факторы риска, гинекологический анамнез и онкологические риски, включая риск рака молочной железы.
Таким образом, ведение таких пациенток требует согласованной работы кардиолога и гинеколога, а также индивидуального подбора лечения с учётом метаболического состояния, сердечно-сосудистого риска и характера менопаузальных симптомов.
