Международные рекомендации и данные ключевых исследований определяют место прогестерона в трех клинических ситуациях: при ДРТ, при угрозе прерывания беременности и для профилактики преждевременных родов.
В мае 2025 года в Киеве состоялось Международное экспертное совещание, на котором согласовали подходы к применению прогестерона для сохранения беременности. При подготовке резолюции учитывали результаты исследований PROMISE и PRISM, Кокрановских метаанализов и EPPPIC, а также рекомендации ESHRE, NICE, RANZCOG, Queensland, AWMF, RCOG, FIGO и других профильных организаций.
В современной акушерской практике прогестерон рассматривают в трех основных клинических сценариях:
- поддержка лютеиновой фазы при вспомогательных репродуктивных технологиях;
- ведение беременности при угрозе прерывания;
- профилактика преждевременных родов.
Именно для этих ситуаций накоплена наиболее убедительная доказательная база, позволившая сформулировать рекомендации по показаниям, дозам и продолжительности лечения.
Поддержка лютеиновой фазы при ДРТ
Контролируемая овариальная стимуляция, входящая в протоколы ДРТ, может нарушать функцию желтого тела из-за подавления секреции лютеинизирующего гормона. Без адекватной поддержки снижается вероятность имплантации и наступления клинической беременности.
Согласно обновленным рекомендациям ESHRE, прогестерон для поддержки лютеиновой фазы остается обязательным. Оптимальным вариантом первой линии считают вагинальное введение. В стандартных схемах используют 600 мг микронизированного прогестерона в сутки: по 200 мг три раза или по 300 мг дважды. Лечение начинают в день пункции ооцитов и продолжают до подтверждения сердцебиения плода на УЗИ, что обычно соответствует 10-12 неделям беременности.
Метаанализы, сравнивавшие вагинальный и внутримышечный пути введения, не показали существенной разницы по частоте живорождения. При этом ESHRE не рекомендует рутинно добавлять эстрогены к прогестерону, поскольку это не улучшает результаты ДРТ.
Угроза прерывания беременности
Кровянистые выделения в первом триместре встречаются примерно у 20-25% беременностей. Долгое время польза прогестерона в этой ситуации оставалась спорной, пока не были опубликованы результаты PRISM — крупнейшего рандомизированного исследования по этой теме.
В исследование включили 4153 женщины с кровотечением в первом триместре и подтвержденной жизнеспособной беременностью. Участницы получали вагинальный микронизированный прогестерон 400 мг два раза в сутки либо плацебо до 16-й недели гестации. В общей группе статистически значимой разницы по частоте живорождения не было. Однако анализ подгрупп показал, что у женщин с кровотечением и анамнезом хотя бы одного выкидыша прогестерон может быть полезен. Наиболее выраженный эффект отмечали у пациенток с тремя и более предыдущими потерями беременности.
На основе этих данных NICE внедрил подход «test and treat»: женщинам с вагинальным кровотечением и в анамнезе хотя бы одним выкидышем рекомендуют сразу начинать вагинальный прогестерон 400 мг дважды в сутки до 16 недель беременности. Аналогичную позицию поддерживают RANZCOG и Queensland Health. При этом польза доказана именно для сочетания двух факторов — кровотечения и анамнеза потерь беременности.
Привычное невынашивание беременности
Привычным невынашиванием беременности считают потерю двух и более клинических беременностей до 20-24 недель гестации. По данным литературы, это состояние встречается примерно у 1-2% женщин.
Первое крупное плацебо-контролируемое исследование PROMISE включило 836 пациенток с анамнезом трех и более выкидышей. Частота живорождения в группе прогестерона и в группе плацебо существенно не различалась. Последующий объединенный анализ PROMISE и PRISM подтвердил: лучший ответ на прогестероновую терапию демонстрируют женщины, у которых беременность сопровождается кровотечением на фоне предыдущих потерь.
Сетевой Кокрановский метаанализ пришел к выводу, что вагинальный микронизированный прогестерон имеет наилучшее соотношение пользы и риска среди проанализированных прогестагенов. В рекомендациях ESHRE, FIGO, RCOG и других организаций именно вагинальный микронизированный прогестерон фигурирует как наиболее обоснованный вариант для пациенток с привычным невынашиванием и кровотечением.
Дидрогестерон: позиция международных рекомендаций
Дидрогестерон широко применяется в Украине, однако его доказательная база отличается от данных по вагинальному микронизированному прогестерону. В рекомендации ESHRE подчеркивается, что уровень доказательности для дидрогестерона очень низкий, а клинические эффекты остаются неясными.
Важно, что крупные исследования PROMISE и PRISM проводились именно с микронизированным прогестероном, а не с дидрогестероном. Поэтому выводы этих работ нельзя автоматически переносить на пероральный синтетический прогестин. Если вагинальные формы неприемлемы или плохо переносятся, дидрогестерон может рассматриваться как вариант, но с учетом различий в доказательной базе.
Профилактика преждевременных родов
Преждевременные роды остаются одной из ведущих причин неонатальной заболеваемости и смертности. В этой сфере особое внимание уделяют оценке длины шейки матки во втором триместре.
Согласно рекомендациям SOGC, у женщин с одноплодной беременностью и бессимптомным укорочением шейки матки до 25 мм вагинальный прогестерон в дозе 200 мг на ночь назначают с 16-24 до 36 недель гестации. ISUOG подчеркивает важность рутинной цервикометрии в сроке 16-24 недели для своевременного выявления пациенток с таким риском. Аналогичный подход поддерживает и RANZCOG.
Метаанализ EPPPIC показал, что вагинальный прогестерон может снижать риск преждевременных родов до 34 недель у женщин с короткой шейкой матки и улучшать неонатальные исходы. Для пациенток с преждевременными родами в анамнезе, но без подтвержденного укорочения шейки, доказательства менее убедительны.
Отдельно следует упомянуть 17α-гидроксипрогестерона капроат. В 2023 году FDA отозвало его одобрение для профилактики преждевременных родов после негативных результатов исследования PROLONG. После этого ACOG и SMFM обновили свои подходы и отказались от рутинного использования 17-ОПК.
Практические схемы, на которые ориентируются современные рекомендации
- при угрозе прерывания беременности или при анамнезе потерь: вагинальный микронизированный прогестерон 400 мг дважды в сутки от момента появления кровотечения до 16 недель;
- для профилактики преждевременных родов при короткой шейке матки: 200 мг вагинально каждый вечер с момента выявления до 36 недель;
- для поддержки лютеиновой фазы при ДРТ: 600 мг в сутки от дня пункции ооцитов до 10-12 недель.
Сводные рекомендации международных организаций показывают, что наиболее убедительные данные относятся именно к вагинальному микронизированному прогестерону. Для разных клинических сценариев по-прежнему важны правильный отбор пациенток, путь введения, доза и продолжительность терапии.