На научно-практическом мастер-классе, который организовали Медицинский центр «Мать и дитя» и Всеукраинская общественная организация «Ассоциация гинекологов-эндокринологов Украины», специалисты обсудили современные подходы к диагностике и лечению бесплодия, а также изменения в применении вспомогательных репродуктивных технологий в Украине.
В рамках профессионального мероприятия украинские эксперты по репродуктивной медицине сосредоточились на практических аспектах ведения пациентов с нарушениями фертильности с учетом обновленных международных протоколов. Отдельное внимание уделили программам вспомогательных репродуктивных технологий и роли доказательной медицины в ежедневной клинической работе.
Доклад о лечении бесплодия по Программе медицинских гарантий представил медицинский директор МЦ «Мать и дитя» в Киеве, кандидат медицинских наук Владимир Владимирович Котлик. Он напомнил, что 2024 год стал для отрасли ВРТ в Украине переломным: после запуска 44-го пакета программы медицинских гарантий на старте года были законтрактованы 13 клиник, а доля государственного финансирования выросла с менее чем 10% почти до 30%.
По словам докладчика, на 2025 год запланировано дальнейшее расширение государственного покрытия расходов на ВРТ до 50%, а в перспективе — до 75-85%. Такой подход призван частично ответить на репродуктивные вызовы, которые усилились на фоне войны, миграции и демографического старения. Средняя стоимость программы ВРТ составляет 100-120 тыс. гривен, поэтому для многих семей она остается недоступной без государственной поддержки.
Отдельно подчеркивался принцип экстерриториальности. Если раньше пациентам приходилось ехать в другой город, то теперь услуги ВРТ за государственный счет доступны в 15 городах Украины, в том числе в частных клиниках. Это позволяет проходить лечение ближе к месту жительства и при необходимости продолжать программу в том же учреждении.
При этом старт внедрения 44-го пакета был непростым: из запланированных 20 тыс. циклов за первые полгода было реализовано лишь около 250. После пересмотра условий пакета Министерством экономики и НСЗУ ситуация улучшилась, и к концу 2024 года было проведено 2495 циклов, из которых 70% приходилось на частные учреждения, а 30% — на государственные.
Эффективность программ также оказалась неодинаковой. В коммерческих программах успешность в среднем составляет около 50% на один эмбриотрансфер, тогда как в государственных — 38%. Это связано, в частности, с более редким применением преимплантационного генетического скрининга и с тем, что в государственные программы чаще обращаются пациентки с менее благоприятным прогнозом: позднего репродуктивного возраста, после неудачных попыток в частных клиниках или с низким овариальным резервом.
Участники мероприятия также говорили о возможном расширении программы медицинских гарантий в сфере ВРТ. Рабочая группа репродуктологов Украины уже не впервые обращается к правительству, НСЗУ и МОЗ с предложениями включить дополнительные услуги, среди которых:
- онкофертильность — сохранение репродуктивного потенциала перед лечением онкологических заболеваний;
- преимплантационный скрининг для всех женщин старше 35 лет;
- ВРТ для фертильных пар с невынашиванием беременности, обусловленным генетическими факторами;
- социально отложенное материнство для сохранения репродуктивной функции в молодом возрасте.
Отдельный блок был посвящен поддержке лютеиновой фазы, которая имеет важное значение для результативности циклов ВРТ. Согласно рекомендациям ESHRE по стимуляции яичников в программах ВРТ/ИКСИ, пероральный прогестерон не рекомендован для этой цели. При этом опрос Shoham и соавт. (Reprod Biol Endocrinol, 2021) показал, что почти 75% репродуктологов в рутинной практике используют именно вагинальный прогестерон.
Потребность в экзогенном прогестероне и его доза зависят от типа цикла переноса эмбрионов — стимулированного, естественного или с заместительной гормональной терапией. При выборе вагинальных форм важны как локальное влияние на эндометрий, так и хорошо изученный профиль безопасности. Среди таких средств вагинальные мягкие капсулы Утрожестан, содержащие микронизированный прогестерон, рассматривают как стандарт поддержки лютеиновой фазы в «свежих» и «замороженных» циклах переноса эмбрионов.
Это подтверждено данными более чем 30 контролируемых клинических исследований с участием свыше 10 тыс. пациенток. Безопасность вагинального применения Утрожестана в I триместре беременности также подтверждена уровнем доказательности 1: в исследованиях PROMISE и PRISM при суточной дозе 800 мг не отмечали увеличения риска врожденных пороков по сравнению с плацебо.
Еще одним подходом, который активно обсуждается, но официально пока не одобрен, является протокол стимуляции яичников с помощью прогестерона, или PPOS. Он предполагает применение прогестагенов, в том числе микронизированного прогестерона внутрь в дозе 100-200 мг/сут в течение фазы стимуляции до триггера овуляции. Такие схемы все чаще используют в циклах ЭКО с донорскими ооцитами, учитывая их удобство и экономическую целесообразность.
Отдельный доклад о профилактике преэклампсии после ЭКО представил член-корреспондент НАМН Украины, профессор Владимир Исаакович Медведь. Он подчеркнул, что преэклампсия и далее остается одним из самых опасных плацентарно-ассоциированных осложнений беременности. По данным ВОЗ, ее частота составляет от 2 до 10%, а в современных условиях более реалистичной считают верхнюю границу этого диапазона.
Докладчик напомнил, что нарушения плацентации формируются очень рано, поэтому эффективная профилактика должна начинаться на этапе становления плацентарной функции. В клинической практике используют две модели оценки риска: скрининговую модель NICE, основанную на клинических признаках, и модель FMF, требующую дополнительных диагностических шагов во время первого пренатального скрининга, но дающую более точный прогноз.
Среди маркеров, которые изучают для прогнозирования преэклампсии, называли PlGF, соотношение sFlt/PLGF, а также потенциальные биомаркеры — микроальбуминурию, ингибин А, копептин в сочетании с аннексином 5 и фибронектин. При этом особое значение имеет факт отсутствия желтого тела в начале беременности, что связывают с более высоким риском преэклампсии.
Метаанализ 26 исследований показал, что одноплодные беременности после ВРТ с переносом замороженных эмбрионов, когда нет функционирующего желтого тела, связаны с более высокой частотой гипертензивных расстройств по сравнению с циклами переноса свежих эмбрионов. В программированных циклах с криопереносом частота преэклампсии составляла 12,8% против 3,9% в модифицированных циклах с функционирующим желтым телом.
Желтое тело продуцирует ряд важных для беременности гуморальных факторов, в том числе прогестерон, его метаболиты, эстрогены, релаксин и фактор роста плаценты. По данным метаанализа 9 крупных исследований с участием 6,5 тыс. пациенток, раннее вагинальное применение микронизированного прогестерона (Утрожестан) снижало вероятность преэклампсии на 36%, а у женщин с естественно наступившей одноплодной беременностью и угрозой выкидыша до 20 недель — на 38%.
Отдельно было отмечено, что, согласно метаанализу 2024 года, профилактический эффект прогестерона в отношении преэклампсии сохраняется только при раннем начале — до 8 недель гестации. Если же лечение начинают во втором триместре, такого эффекта не наблюдают. Оптимальной дозой микронизированного прогестерона для этого подхода считают 800 мг/сут вагинально.
Завершая доклад, профессор подчеркнул, что преэклампсия остается одной из наиболее сложных проблем современного акушерства, а развитие эффективных стратегий профилактики может существенно снизить материнскую и перинатальную заболеваемость.
Еще один доклад был посвящен роли прогестерона в нарушениях репродуктивного здоровья женщины. В нем подчеркивалось, что современная гинекология уже не рассматривает прогестерон только как «гормон беременности», поскольку его значение для женского организма значительно шире и требует комплексного клинического осмысления.