В репродуктивной медицине выбор препарата для гормональной поддержки беременности имеет принципиальное значение. На обсуждении современных подходов к ДРТ и акушерской практике специалисты подчеркнули необходимость взвешенного назначения препаратов с доказанным профилем безопасности и без необоснованной полипрагмазии.
На научно-практическом мастер-классе «Беременность высокого риска: особенности диагностической навигации», который состоялся 10-11 октября в Киеве, обсуждали безопасность вспомогательных репродуктивных технологий и выбор гормональной поддержки во время беременности. В совместном докладе «Безопасность ДРТ: когда цена слишком высока» Владимир Котлик и Владимир Медведь подчеркнули, что в репродуктивной медицине важно не только добиться наступления беременности, но и не создать дополнительных рисков для женщины и ребенка.
Отдельное внимание спикеры обратили на то, что пациенты программ ДРТ часто сосредоточены прежде всего на конечном результате — рождении ребенка — и потому могут недооценивать возможные последствия инвазивных манипуляций и спорных назначений. Именно поэтому принцип «не навреди» должен оставаться базовым ориентиром для врача.
По данным современных исследований, ДРТ ассоциируются с определенными рисками для потомства, причем их уровень может зависеть от объема лабораторных вмешательств и применения препаратов с недостаточно изученным профилем безопасности. В метаанализе L. Liu и соавт. (2017), охватившем более 8 млн детей, была показана связь между ДРТ и расстройствами аутистического спектра. Авторы также отмечали, что разные методы — ЭКО, ICSI, криоконсервация, стимуляция овуляции — могут быть связаны с разной степенью риска.
Среди возможных механизмов исследователи называют эпигенетические изменения, которые могут возникать при культивировании эмбрионов, микроманипуляциях, криоконсервации и биопсии трофэктодермы. Дополнительными факторами риска считают сам факт бесплодия, его длительность и возраст обоих родителей. Даже использование донорских яйцеклеток не устраняет все риски полностью.
Другое когортное исследование B. Luke и соавт. (2022) показало повышение риска нехромосомных врожденных пороков развития у детей, рожденных после ДРТ. При этом перенос свежих эмбрионов не был связан с повышением риска, что еще раз обращает внимание на роль дополнительных манипуляций, в частности криоконсервации и биопсии.
На этом фоне спикеры подчеркнули, что ДРТ следует рассматривать как этап лечения бесплодия, а не как универсальное решение для любой репродуктивной ситуации. Отдельно было отмечено, что часть пациентов имеет субфертильность и не нуждается в высокотехнологичном вмешательстве.
Микронизированный прогестерон в поддержке лютеиновой фазы
В центре обсуждения оказался микронизированный прогестерон, прежде всего его вагинальная форма, которая имеет наиболее убедительный профиль безопасности для матери и плода. Именно этот препарат рассматривают как один из ключевых вариантов поддержки лютеиновой фазы в программах ДРТ.
Преимущества вагинального введения связаны с локальной доставкой к матке, минимальным системным воздействием и биоидентичностью эндогенному прогестерону. Согласно рекомендациям ESHRE, вагинальный прогестерон применяют для поддержки лютеиновой фазы при ЭКО/ICSI, а обновленные положения подтверждают его статус препарата первой линии.
В докладе также отмечали, что современная практика поддерживает индивидуализацию дозировки и длительности терапии в зависимости от протокола: в свежих циклах, при криопереносе в естественном цикле, а также в циклах без собственных желтых тел подход к продолжительности поддержки отличается. Для пациенток с повышенным риском невынашивания обсуждали и более высокие дозы, которые в исследованиях не демонстрировали роста частоты врожденных аномалий по сравнению с плацебо.
Специалисты также подчеркнули, что выбор гормональной поддержки должен основываться на доказательствах, а не на привычной практике или желании «усилить» лечение любой ценой. Именно микронизированный прогестерон называли препаратом, который сочетает эффективность и наиболее изученный профиль безопасности.
Проблема полипрагмазии в акушерстве
Профессор В. И. Медведь обратил внимание на другую важную проблему — избыточное количество назначений в наиболее уязвимый период беременности, особенно в первые 12 недель. По его мнению, многие такие схемы не имеют достаточного обоснования с позиций доказательной медицины.
Под полипрагмазией понимают одновременное назначение большого числа медикаментов и других вмешательств. Полифармация — более узкое понятие, которое касается именно лекарственной нагрузки. Оба подхода могут создавать дополнительные риски для матери и плода, если назначения не имеют четких показаний.
Среди препаратов, которые часто используют в репродуктологической практике без достаточной доказательной базы, спикер назвал:
- глюкокортикоиды;
- человеческий нормальный иммуноглобулин;
- высокие дозы ацетилсалициловой кислоты;
- другие средства, которые применяют с целью «улучшения имплантации» или профилактики потерь беременности без убедительных оснований.
Было подчеркнуто, что для глюкокортикостероидов не доказано повышение частоты живорождения после ЭКО, а также не подтверждено снижение риска выкидыша при идиопатическом невынашивании. Вместе с тем такие препараты могут быть связаны с рядом нежелательных эффектов для матери и плода.
Что касается человеческого нормального иммуноглобулина, то его не рекомендуют рутинно применять при повторных потерях беременности из-за отсутствия доказанной эффективности. Отдельно упоминались и высокие дозы ацетилсалициловой кислоты: по данным метаанализа, они могут повышать риск потери беременности в I триместре.
Таким образом, общая позиция докладчиков была ясной: ДРТ остаются важным и относительно безопасным методом лечения бесплодия, но применять их нужно взвешенно, без лишних вмешательств и с выбором гормональной поддержки, имеющей лучшую доказательную базу. В этом контексте микронизированный прогестерон занимает одно из ведущих мест в современной практике.