Крапивница нередко становится причиной обращения к врачу первичного звена. В большинстве случаев состояние можно контролировать симптоматически, однако важно вовремя отличить его от анафилаксии, уртикарного васкулита и других заболеваний, которые могут маскироваться под крапивницу.
Крапивница — это кожное заболевание, для которого характерны типичные уртикарные волдыри с ангиоотёком или без него. Такие элементы возвышаются над поверхностью кожи, имеют чёткие границы, эритематозный отёчный вид и нередко центральное побледнение. Обычно они сопровождаются выраженным зудом и самостоятельно исчезают в течение 24 часов без поствоспалительной гиперпигментации. Их появление связано с отёком дермы и расширением сосудов.
По длительности симптомов крапивницу делят на острую, если проявления сохраняются менее 6 недель, и хроническую — если они продолжаются более 6 недель. И в острой, и в хронической форме заболевание может быть спонтанным или индуцированным, если удаётся установить провоцирующий фактор.
Клиническое значение крапивницы велико, поскольку она довольно распространена в общей популяции. Так как течение обычно доброкачественное и самоограничивающееся, большинство пациентов сначала обращаются именно к врачам первичной помощи. Во многих случаях состояние удаётся контролировать с помощью симптоматического лечения и устранения триггеров. Вместе с тем необходимо помнить о состояниях, имитирующих крапивницу, о системных синдромах и о рефрактерных формах, которые могут потребовать консультации узкого специалиста и более глубокого обследования.
Патофизиология острой крапивницы чаще всего связана с IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности I типа. Её могут запускать пищевые или лекарственные аллергены, в том числе антибиотики, контактные аллергены, например латекс, а также яд насекомых. Такая реакция развивается после предварительной сенсибилизации. При повторном контакте аллерген взаимодействует со специфическими рецепторами IgE на тучных клетках и базофилах, что приводит к дегрануляции и высвобождению медиаторов, прежде всего гистамина. Именно он вызывает вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов, а следовательно — появление типичной сыпи.
У части пациентов возникают не-IgE-опосредованные псевдоаллергические реакции. Они могут быть связаны с опиоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, введением рентгеноконтрастных средств или инфекционными заболеваниями. Если медиаторы высвобождаются в дерме, возникает крапивница; если процесс затрагивает глубокие слои дермы или подкожную клетчатку, развивается ангиоотёк.
При хронической крапивнице примерно в половине случаев ведущую роль играют аутоиммунные или другие не-IgE-опосредованные механизмы. К ним относятся реакции гиперчувствительности II, III и IV типа, включая образование аутоантител против IgE или его рецепторов, циркулирующих иммунных комплексов, а также прямую активацию тучных клеток Т-лимфоцитами.
Подход к пациенту с крапивницей должен быть последовательным. Прежде всего следует исключить анафилаксию — редкое, но потенциально смертельное осложнение. Для неё характерно поражение органов-мишеней с сердечно-сосудистыми проявлениями, такими как артериальная гипотензия, тахикардия, головокружение или синкопе; респираторными проявлениями, включая одышку, осиплость голоса, стридор, свистящее дыхание и ощущение сдавления в грудной клетке; желудочно-кишечными симптомами, такими как тошнота, рвота, боль в животе и диарея; а также неврологическими признаками, среди которых спутанность сознания и предобморочное состояние.
Затем нужно исключить заболевания, которые могут выглядеть как крапивница. Их условно объединяют в три группы: уртикарный васкулит, кожные болезни с уртикарноподобной сыпью и системные уртикарные синдромы. Для уртикарного васкулита типичны стойкие, нередко болезненные уртикарные бляшки, сохраняющиеся более 24–36 часов и оставляющие после себя поствоспалительную гиперпигментацию. У части больных присутствуют системные проявления и поражение внутренних органов.
К кожным состояниям с уртикарноподобной сыпью относятся уртикарный дерматит, кожный мастоцитоз, ранние стадии аутоиммунных буллёзных дерматозов, в частности буллёзного пемфигоида, а также зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных (PUPPP). В пользу этих диагнозов могут говорить атипичные волдыри, сохранение элементов более 24–36 часов, необычно симметричное поражение, инфильтрированные бляшки, появление вторичных элементов сыпи, рубцевание или остаточные изменения пигментации. Диагностическими подсказками также служат возраст пациента и особенности течения: аутоиммунные буллёзные дерматозы чаще возникают у пожилых людей, кожный мастоцитоз обычно наблюдается у детей и подростков, а PUPPP — у беременных, чаще в третьем триместре.
Системные уртикарные синдромы могут быть связаны с заболеваниями соединительной ткани, гематологическими нарушениями или редкими аутовоспалительными синдромами. В таких случаях важно активно искать вне кожные симптомы: алопецию, боль или покраснение глаз, поражение слизистой оболочки полости рта, сухость глаз и рта, боль или отёк суставов, фоточувствительную сыпь, феномен Рейно, а также признаки поражения внутренних органов. Имеют значение и общие симптомы, в частности лихорадка, снижение аппетита, потеря массы тела и утомляемость, а также личный или семейный анамнез аутоиммунных или гематологических заболеваний.
После этого необходимо определить этиологию и подтип крапивницы. В первую очередь оценивают длительность симптомов: острая форма продолжается менее 6 недель, хроническая — более 6 недель. При острой крапивнице чаще всего ищут инфекции, лекарственные средства, в том числе антибиотики, ацетилсалициловую кислоту, НПВП и опиоиды, а также йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества.
Хроническую крапивницу делят на индуцированную и спонтанную. Для индуцированной формы триггерами могут быть физические факторы — физическая нагрузка, тепло, холод, давление, солнце, вибрация — или нефизические, как при холинергической, контактной и аквагенной крапивнице. Наиболее распространённый вариант хронической индуцированной крапивницы — симптоматический дермографизм, который можно выявить при простом тесте тупым предметом по коже предплечья или верхней части спины. Второй по частоте вариант — холинергическая крапивница, возникающая при повышении температуры тела и потоотделении; её могут провоцировать физические нагрузки, горячие ванны, лихорадка, острая пища и эмоциональный стресс.
Несмотря на наличие специализированных провокационных тестов, в практике диагноз индуцированной крапивницы обычно устанавливают по характерному анамнезу, поскольку такие методы не всегда доступны. У пациентов с хронической спонтанной крапивницей явные индуцированные триггеры отсутствуют. Примерно в половине случаев процесс является идиопатическим, в другой половине — аутоиммунным. Окончательно подтвердить аутоиммунную природу помогают лишь специальные исследования, включая аутологичный сывороточный кожный тест, тест высвобождения гистамина базофилами и прямые иммунологические тесты на аутоантитела класса IgG. Поскольку они доступны не всегда, большинство таких пациентов ведут как больных хронической спонтанной крапивницей и начинают стандартное симптоматическое лечение.
У пациентов с хронической крапивницей целесообразно выполнить общий анализ крови, определить С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов. Учитывая связь с аутоиммунными состояниями, особенно с тиреоидитом Хашимото, стоит оценить симптомы гипотиреоза, осмотреть щитовидную железу и рассмотреть определение тиреотропного гормона и антител к тиреоидной пероксидазе.
Лечение хронической спонтанной крапивницы строят поэтапно, ориентируясь на контроль симптомов с помощью валидированного 4-пунктового теста контроля крапивницы (UCT). Показатель ниже 12 баллов соответствует неконтролируемому течению, 12–15 баллов — хорошему контролю, а 16 баллов — полному контролю. Препаратами первой линии являются Н1-антигистаминные средства второго поколения. Если эффекта недостаточно, дозу можно постепенно повышать до четырёхкратной.
Когда даже такая терапия не обеспечивает должного контроля, пациента обычно направляют к дерматологу для рассмотрения дальнейших этапов лечения, которые могут включать омализумаб и/или циклоспорин. Дополнительно иногда рассматривают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, такие как фамотидин, ранитидин, циметидин, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов, например монтелукаст, однако доказательная база для них ограничена.
Пациентов следует информировать о естественном течении и прогнозе хронической спонтанной крапивницы. Большинство больных хорошо отвечают на Н1-антигистаминные средства, а у части пациентов ремиссия наступает в течение первого года. При этом рецидивы встречаются довольно часто, а после достижения ремиссии заболевание может возвращаться, нередко примерно через 2 года. Для хронической спонтанной крапивницы характерны колебания тяжести и периодические обострения, которые могут быть связаны с эмоциональным стрессом, физическим перенапряжением, инфекциями, а в редких случаях — с вакцинацией.
Направление к специалисту необходимо при острой крапивнице, осложнённой угрожающим жизни состоянием, таким как анафилаксия, после первичной реанимации, стабилизации и введения необходимых препаратов. Если провоцирующий фактор неизвестен или пациент хочет подтвердить специфическую аллергию, целесообразна консультация аллерголога или дерматолога для специализированного обследования, включая кожные прик-тесты или провокационные пищевые пробы. При хронической крапивнице консультацию дерматолога следует рассмотреть в случае неэффективности симптоматического лечения высокими дозами Н1-АГП, наличия тяжёлых симптомов, сопутствующих аутоиммунных заболеваний, профессиональных триггеров или атипичных клинических признаков.