Обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований оценил, способен ли левотироксин улучшать исходы беременности у женщин с субклиническим гипотиреозом. Наиболее убедительно препарат был связан со снижением риска потери беременности, тогда как влияние на живорождение и преждевременные роды не подтвердилось.
В обновленном систематическом обзоре и метаанализе авторы изучили, приносит ли левотироксин пользу беременным с субклиническим гипотиреозом (СГ) с учетом клинически значимых подгрупп. Вопрос остается актуальным, поскольку это одно из наиболее частых нарушений функции щитовидной железы у беременных, а подходы к лечению до сих пор обсуждаются.
Субклинический гипотиреоз — это состояние, при котором уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен, а показатели гормонов щитовидной железы остаются в пределах нормы, при наличии симптомов или без них. Во время беременности значение этого диагноза особенно велико, однако единых порогов ТТГ для его подтверждения долго не было.
В рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации (ATA) 2017 года для первого триместра беременности в качестве диагностического ориентира предложен уровень ТТГ 4 мОд/л. Ранее, в рекомендациях 2011 года, использовался более низкий порог — 2,5 мОд/л. Это различие во многом влияет на сопоставимость исследований и объясняет неоднозначность опубликованных результатов.
Авторы обновленного анализа стремились оценить, как левотироксин влияет на исходы беременности у женщин с СГ по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Основными конечными точками были:
- потеря беременности, включая выкидыш и мертворождение;
- живорождение;
- преждевременные роды до 37 недель.
Дополнительно отдельно анализировали подгруппы по статусу антител к тиреопероксидазе (АТПО), уровню ТТГ, факту лечения бесплодия и наличию привычного невынашивания в анамнезе. В метаанализ включали только рандомизированные контролируемые исследования с наблюдением до родов.
После отбора в анализ вошли 11 РКИ с участием 2749 пациенток, из которых 1439 получали левотироксин. В части исследований лечение назначали еще до наступления беременности, в других — уже во время гестации, но не позже второго триместра. Только в четырех работах участвовали женщины с положительными АТПО. Возраст участниц составлял от 26,9 до 36,1 года.
Сводный анализ показал, что левотироксин был связан со статистически значимым снижением риска потери беременности на 31% по сравнению с отсутствием терапии. При этом убедительной связи между приемом левотироксина и частотой живорождения выявить не удалось. Не было также доказано влияния терапии на частоту преждевременных родов до 37 недель.
При анализе всех подгрупп не обнаружили значимого улучшения показателя живорождения ни при положительных, ни при отрицательных АТПО, а также в зависимости от уровня ТТГ, лечения бесплодия или наличия привычного выкидыша в анамнезе.
Авторы подчеркивают, что их выводы в целом согласуются с более ранними обзорами в части снижения риска потери беременности, но не подтверждают явной пользы для живорождения и преждевременных родов. При этом в ряде анализов отмечалась гетерогенность, что может быть связано с разными стартовыми дозами левотироксина, сроком беременности на момент включения и другими клиническими различиями между исследованиями.
Отдельно отмечено, что данные на уровне отдельных участниц не собирались, поэтому оценить влияние таких факторов, как раса и географические особенности, не представлялось возможным. Между тем именно они могут влиять на вариабельность уровня ТТГ во время беременности.
Таким образом, обновленный метаанализ показывает, что левотироксин может снижать риск потери беременности у женщин с субклиническим гипотиреозом, однако убедительных доказательств пользы в отношении живорождения и преждевременных родов не получено. Авторы считают, что дополнительные исследования особенно нужны у беременных с ТТГ выше 4 мОд/л, в том числе при привычном невынашивании или бесплодии.
