На профильной конференции, посвящённой артериальной гипертензии и сопутствующим состояниям, эксперты обсудили ведение кардиоренометаболического пациента на примере клинического случая с сочетанием гипертензии, ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена и высокого сердечно-сосудистого риска.
В рамках научно-практической конференции «Артериальная гипертензия – коморбидность и сопутствующие заболевания» прошла интерактивная сессия, посвящённая кардиоренометаболическому пациенту и необходимости единой стратегии вместо отдельных решений по каждой проблеме.
В основе обсуждения был клинический случай мужчины 62 лет, который жаловался на повышение артериального давления, периодические головные боли и головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке и одышку при быстрой ходьбе. В анамнезе отмечались длительно существующая артериальная гипертензия, нерегулярный приём антигипертензивных препаратов, неосложнённый инфаркт миокарда три года назад, курение, ожирение I степени и отягощённый семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.
При обследовании выявили неконтролируемое артериальное давление, признаки гипертрофии левого желудочка по данным электрокардиографии и эхокардиографии, увеличение окружности талии, а также лабораторные изменения, соответствующие дислипидемии и нарушению углеводного обмена по типу предиабета. Дополнительно было отмечено снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации, а допплерография магистральных артерий головы и шеи показала атеросклеротические бляшки без гемодинамически значимого стеноза.
Эксперты подчеркнули, что такой пациент нуждается не в точечном, а в комплексном междисциплинарном ведении. Сочетание артериальной гипертензии, ожирения, дислипидемии, метаболических нарушений и снижения функции почек формирует высокий риск осложнений и требует согласованной лечебной стратегии.
Отдельное внимание было уделено стартовой антигипертензивной терапии. Подчёркивалось, что современные рекомендации советуют большинству пациентов с артериальной гипертензией начинать лечение с фиксированной двойной комбинации, в которую входят блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в сочетании с диуретиком или блокатором кальциевых каналов. В числе препаратов первой линии назывались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, а также тиазидные и тиазидоподобные диуретики, в частности индапамид.
В ходе дискуссии отдельно говорили о приверженности терапии. Важно не столько, в какое именно время пациент принимает препараты, сколько то, чтобы лечение было регулярным. Поэтому фиксированные комбинации рассматриваются как практичный способ повысить приверженность и помочь достичь целевых значений артериального давления.
Вместе с тем клинический случай выходил далеко за рамки изолированной гипертензии. Наличие поражения органов-мишеней, метаболических нарушений и снижения функции почек вновь вывело на первый план нефрологическую составляющую кардиоренального континуума. Было отмечено, что артериальная гипертензия и сахарный диабет остаются одними из ключевых факторов развития и прогрессирования хронической болезни почек, а в европейской популяции значимую роль в формировании хронической почечной недостаточности также играют недиабетические причины, прежде всего гипертензия.
У пациента расчётная скорость клубочковой фильтрации составляла 68 мл/мин/1,73 м2, тогда как показатель альбуминурии требовал уточнения. Поэтому комплексная оценка должна включать не только уровень артериального давления, но и соотношение альбумин/креатинин в моче, холестерин, HbA1c и показатели функции почек.
Спикеры также напомнили о двусторонней связи между артериальной гипертензией и хронической болезнью почек. С одной стороны, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует эндотелиальной дисфункции, микроальбуминурии, протеинурии, гломерулосклерозу и прогрессированию атеросклероза. С другой стороны, сама хроническая болезнь почек поддерживает повышение давления за счёт задержки натрия и жидкости, активации нейрогуморальных механизмов и ремоделирования сосудов.
В этом контексте была представлена концепция «принципа домино»: снижение скорости клубочковой фильтрации и наличие альбуминурии связаны с вероятным ростом риска сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти, тогда как артериальная гипертензия остаётся наиболее распространённым модифицируемым фактором риска прогрессирования хронической болезни почек.
С учётом кардиоренометаболического профиля пациента в качестве стартовой терапии обосновали фиксированную комбинацию периндоприла и индапамида. Её рассматривали как сочетание эффектов тканеспецифического ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с длительным действием и тиазидоподобного диуретика, который обеспечивает натрийуретический эффект и вазодилатацию. Такой подход позволяет воздействовать на ключевые звенья патогенеза артериальной гипертензии и добиваться более устойчивого контроля давления.
Преимущество индапамида отдельно подчеркнули как метаболически нейтрального компонента. В отличие от классических тиазидных диуретиков, он не оказывает существенного негативного влияния на углеводный и липидный обмен и минимально влияет на уровень мочевой кислоты. Важно и то, что антигипертензивную терапию сегодня оценивают не только по способности снижать давление, но и по органопротективным свойствам в отношении сердца, сосудов и почек.
В ходе обсуждения привели данные нескольких крупных исследований, подтвердивших эффективность комбинации периндоприла и индапамида у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Среди них были ADVANCE, HYVET, PROGRESS и PATS. Их результаты показали пользу такого подхода в разных клинических группах, в том числе у больных сахарным диабетом 2 типа, пожилых пациентов и лиц с цереброваскулярными событиями в анамнезе. Отдельный метаанализ также продемонстрировал снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, а также риска инсульта.
В завершение сессии участники пришли к выводу, что универсального решения для всех пациентов не существует, однако есть группы, для которых стартовая терапия периндоприлом и индапамидом может быть особенно уместной. Речь идёт о пациентах с кардиометаболическими нарушениями, ожирением и дислипидемией, больных сахарным диабетом, пожилых людях, а также пациентах после инсульта или транзиторной ишемической атаки и лицах с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В отдельном нефрологическом блоке обсудили ещё один аспект применения индапамида. У пациентов с кардиоренометаболическим синдромом нередко встречается и мочекаменная болезнь. Чаще всего речь идёт о кальций-оксалатных камнях, на формирование которых влияют такие метаболические нарушения, как гиперкальциурия, гипоцитратурия, гипомагниурия и гипероксалурия.
После метаболического обследования тактика ведения зависит от выявленных изменений. Среди возможных фармакологических подходов при гиперкальциурии назвали тиазидные или тиазидоподобные диуретики, в частности индапамид в дозе 2,5 мг/сут. Поэтому у определённой категории пациентов такая комбинация может сочетать антигипертензивный эффект с кардио-, нефро- и метаболической поддержкой, а также быть полезной в контексте профилактики повторного камнеобразования.
Отдельно обратили внимание на возможную связь гиперкальциурии с чрезмерным приёмом высоких доз витамина D. При повышенной экскреции кальция препараты с индапамидом рассматриваются как один из вариантов снижения риска нефролитиаза и связанных с ним осложнений.