Недостаточная приверженность длительной терапии остается одной из самых сложных проблем в кардиологии. В материале рассматриваются причины, по которым пациенты нередко прекращают прием статинов, роль стратегии «одной таблетки» и место фиксированной комбинации розувастатина и рамиприла.
Недостаточная приверженность лечению по-прежнему остается одним из ключевых вызовов современной кардиологии. Несмотря на доказанную эффективность статинов и антигипертензивных препаратов, многие пациенты прекращают терапию уже в течение первого года после ее начала. Это связано с более высоким риском сердечно-сосудистых событий и смертности.
По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в мире. Артериальная гипертензия и дислипидемия относятся к наиболее важным модифицируемым факторам риска. Поэтому контроль артериального давления и холестерина липопротеинов низкой плотности является основой первичной и вторичной профилактики.
Однако в реальной клинической практике достижению целей часто мешает не отсутствие эффективных препаратов, а сложность длительного лечения и его нерегулярное выполнение. Особенно это касается статинов: даже при убедительной доказательной базе по снижению риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти часть пациентов самостоятельно прекращает их прием.
В систематическом обзоре A.S. Ageeb и соавт. (2024), включившем 52 исследования и более 4,2 млн пациентов, частота отмены статинов в течение первого года после назначения колебалась от 0,8 до 70,5%. Более высокие показатели прекращения терапии отмечались у пациентов, которым статины назначали для первичной профилактики, чем у больных с уже установленной сердечно-сосудистой патологией.
Важно и то, что отмена статинов не является нейтральным решением. В том же обзоре были проанализированы пять исследований, в которых оценивали последствия прекращения терапии в первый год после ее начала. Во всех работах фиксировалось повышение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В частности, риск общей смертности у пациентов, прекративших прием статинов, был в 1,36-3,65 раза выше, чем у тех, кто продолжал лечение.
Причины отмены статинов могут быть разными и зависят от клинического контекста, системы здравоохранения и особенностей самого пациента. Среди факторов, связанных с более низкой приверженностью, называют:
- социально-демографические особенности, включая возраст, пол, уровень образования и доход;
- клинические обстоятельства, в том числе сопутствующие заболевания, тяжесть состояния и побочные эффекты;
- особенности терапии, включая дозу, число препаратов, стоимость и сложность схемы;
- факторы, связанные с пациентом и медицинским работником, — мотивацию, коммуникацию и регулярность наблюдения.
В исследовании A.S. Ageeb и соавт. (2024) с прекращением терапии чаще ассоциировались мужской пол, неевропеоидная этническая принадлежность, курение и отсутствие страхового покрытия для рецептурных препаратов. Напротив, более низкая вероятность отмены наблюдалась у пациентов с уже установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и у тех, кому статины назначали для вторичной профилактики.
Отдельное значение имеют вопросы переносимости лечения. Опасения по поводу побочных эффектов или собственный опыт нежелательных явлений нередко становятся причиной отказа от терапии. Среди барьеров для длительного приема статинов особенно часто упоминают мышечные симптомы, которые пациенты связывают именно с этими препаратами. В таких случаях важно не автоматическое прекращение лечения, а клиническая оценка ситуации и повторное обсуждение пользы терапии.
Еще один путь к повышению приверженности — упрощение схемы лечения. Необходимость принимать несколько препаратов в разное время суток может снижать дисциплину лечения, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями. Именно поэтому в последние годы большое внимание привлекает стратегия «одной таблетки», или fixed-dose combinations.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертензии, фиксированные комбинации являются одним из эффективных подходов к достижению терапевтических целей у большинства пациентов с артериальной гипертензией. Их преимущества заключаются в том, что они:
- воздействуют на разные патофизиологические механизмы;
- способствуют лучшей долгосрочной приверженности лечению;
- повышают вероятность достижения целевых значений артериального давления.
Особенно важны такие подходы у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и дислипидемии. Дислипидемию в этой группе нередко недооценивают, хотя она существенно влияет на атеросклеротический сердечно-сосудистый риск. Изолированный контроль артериального давления не всегда обеспечивает достаточное снижение риска событий, поэтому добавление статина к антигипертензивной терапии рассматривается как важная часть комплексной профилактики.
Отдельные исследования подтверждают пользу фиксированных комбинаций и у пациентов с множественными факторами риска. В метаанализе M. Sadeghi и соавт. (2024), включавшем данные рандомизированных контролируемых исследований с применением полипилюлей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким риском, приверженность лечению была выше, чем при традиционном приеме отдельных препаратов. Аналогичные выводы были получены и в систематическом обзоре с метаанализом N. Salim и соавт. (2024), где применение полипилюли ассоциировалось не только с лучшей приверженностью, но и с улучшением контроля артериального давления и снижением частоты крупных сердечно-сосудистых событий.
Клиническую эффективность такого подхода показало и исследование SECURE с участием 2499 пациентов, перенесших инфаркт миокарда в течение предыдущих шести месяцев. В нем сравнивали стратегию полипилюли и стандартную терапию. Полипилюля содержала ацетилсалициловую кислоту, рамиприл и статин. За медианы наблюдения 36 месяцев первичная комбинированная конечная точка возникла у 9,5% пациентов в группе полипилюли и у 12,7% в группе стандартной терапии. Ниже была и ключевая вторичная конечная точка, включавшая сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный ишемический инсульт.
Отдельный практический интерес представляют данные о фиксированной комбинации рамиприла и розувастатина. В обсервационном исследовании с участием 134 пациентов применение такой комбинации сравнивали с приемом препаратов по отдельности. Авторы оценивали липидный профиль, контроль артериального давления, приверженность и безопасность терапии. Результаты показали лучший контроль основных сердечно-сосудистых факторов риска в группе фиксированной комбинации. Целевого уровня холестерина ЛПНП достигли 87% пациентов в этой группе против 52% в контрольной. Лучше были и показатели контроля артериального давления.
Таким образом, современные данные свидетельствуют, что стратегия «одной таблетки» может быть полезна не только для удобства пациента, но и для поддержания длительной приверженности лечению и улучшения клинических результатов. У пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и дислипидемии фиксированные комбинации, в том числе розувастатина и рамиприла, рассматриваются как один из подходов к комплексному контролю сердечно-сосудистого риска.