Женщины в пременопаузе с острым коронарным синдромом представляют особую клиническую группу, для которой важны раннее распознавание, тщательная дифференциальная диагностика и индивидуальный выбор тактики. Научное заявление AHA за 2026 год обобщает современные подходы к диагностике, визуализации и лечению с учетом неатеросклеротических механизмов, беременности и лактации.
Женщины в пременопаузе с острым коронарным синдромом (ОКС) — особая и нередко недооцененная категория пациенток, несмотря на растущее количество доказательств того, что риск ОКС в этой популяции существует и имеет свои особенности. Помимо атеросклеротического поражения, существенную долю случаев могут определять неатеросклеротические механизмы, включая спонтанную диссекцию коронарных артерий, спазм коронарных артерий и коронарную эмболию.
Недостаток специфических данных нередко ведет к задержке диагностики и не вполне адекватному лечению. Поэтому ведение таких пациенток должно включать раннее выявление, своевременную инвазивную оценку по показаниям, индивидуализированную фармакотерапию и вторичную профилактику с учетом беременности и лактации. В 2026 году Американская ассоциация сердца (AHA) опубликовала научное заявление, посвященное современным подходам к ведению женщин в пременопаузе с ОКС.
За последние два десятилетия в мире увеличилось число госпитализаций молодых женщин по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ). При этом женщины более молодого возраста реже получают рекомендованную медикаментозную терапию после обращения по поводу ОКС, а результаты лечения у них могут быть хуже, чем у мужчин того же возраста. В некоторых исследованиях женский пол был независимым предиктором летальности.
По сравнению с молодыми мужчинами и женщинами после менопаузы, ОКС в пременопаузе имеет ряд особенностей. Среди них — более высокая частота ИМ без обструктивного поражения коронарных артерий (MINOCA) и спонтанной диссекции коронарных артерий (SCAD). Поэтому было предложено более широкое понятие «острый ишемический синдром миокарда», которое охватывает как обструктивные, так и необструктивные механизмы, включая спазм коронарных артерий и синдром такоцубо. Однако в научном заявлении AHA используется термин «острый коронарный синдром» как общепринятый в клинической практике.
Диагностика и лечение основных причин ОКС у женщин в пременопаузе требуют отдельных подходов, которые в ряде случаев существенно отличаются от стратегий при атеросклеротическом ОКС. Задача документа AHA — помочь закрыть пробелы практики и предложить комплексную модель ведения таких пациенток.
Клиническая картина и диагностика в отделении неотложной помощи
Для постановки диагноза ОКС у женщин в пременопаузе необходим высокий уровень клинической настороженности, поскольку в этой возрастной группе синдром встречается нечасто. После подтверждения диагноза следует широко рассматривать возможные причины и дифференциальные состояния. Традиционные факторы риска атеросклеротической ишемической болезни сердца у таких пациенток встречаются реже, чем у других групп, а при SCAD их может быть немного или не быть вовсе.
Симптомы
Проявления ОКС у женщин могут быть очень разнообразными. Это может быть:
- боль или дискомфорт в груди, спине, плече, шее или челюсти;
- эпигastric и желудочно-кишечные жалобы, включая диспепсию, тошноту, боль в животе, рвоту, чувство переполнения, жжение;
- неспецифические симптомы — потливость, тревожность, утомляемость, головокружение;
- слабовыраженное ощущение, что «что-то не так».
Реже ОКС может проявляться остановкой сердца или внезапной сердечной смертью; при этом у женщин в пременопаузе шанс выживания может быть выше, чем у мужчин соответствующего возраста. Наиболее частой жалобой у молодых женщин с ОКС остается боль в груди, которую описывают как боль, сдавление или дискомфорт.
Исследования AHA также показали низкую осведомленность молодых женщин о симптомах ИМ. Избыточное акцентирование различий в проявлениях инфаркта у женщин и мужчин может вводить в заблуждение как медработников, так и самих пациенток. Дополнительную сложность создает то, что у молодых женщин с ОКС реже регистрируют STEMI, но чаще выявляют нестабильную стенокардию.
Задержки в оказании помощи
Пациентки в пременопаузе с ОКС нередко сталкиваются с поздним обращением за экстренной помощью, а также с задержками диагностики и лечения в отделении неотложной помощи. Причинами могут быть неверная трактовка симптомов как некардиальных, недостаточная информированность о проявлениях ИМ и собственном сердечно-сосудистом риске, попытки самолечения, а также приоритет семейных, профессиональных и социальных обязанностей.
Задержку диагностики также вызывают ошибки в интерпретации симптомов медицинскими работниками, вариабельность клинической картины, неосознанные гендерные предубеждения и недостаточное использование диагностических тестов, включая электрокардиографию (ЭКГ) и определение тропонина. В результате молодые женщины имеют более высокий риск нераспознанного острого ИМ и необоснованной выписки из отделения неотложной помощи.
Диагностическое обследование
Для правильной оценки состояния пациентки важны тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и регистрация ЭКГ в течение 10 минут после обращения в отделение неотложной помощи. Это имеет критическое значение для своевременной диагностики.
Для диагностики STEMI пороговое значение элевации сегмента ST в отведениях V2 и V3 у женщин составляет 1,5 мм независимо от возраста; в других смежных отведениях — 1 мм для обоих полов. Уровень тропонина преимущественно определяют с помощью высокочувствительного анализа и, по возможности, с применением диагностических порогов, специфичных для пола. При этом у женщин моложе 50 лет тропонин измеряют реже, даже при боли в груди кардиального характера.
У пациенток репродуктивного возраста важно также выполнять тест на беременность, поскольку его результат влияет на выбор медикаментозной терапии и визуализационных исследований.
Выбор метода коронарной визуализации
Выбор между инвазивным и неинвазивным обследованием у женщин в пременопаузе с ОКС прежде всего должен основываться на оценке риска. Женщины со STEMI относятся к группе высокого риска и должны быть немедленно направлены на инвазивную коронарографию, если клиническая картина не объясняется очевидным перикардитом. При ОКС без элевации сегмента ST инвазивная коронарография также показана, за исключением пациенток с низким риском ишемических событий.
Это соответствует действующим рекомендациям: при промежуточном или высоком риске показана инвазивная стратегия, тогда как у пациенток с низким риском она может быть селективной. Метаанализ восьми исследований с участием женщин и мужчин с ОКС без элевации сегмента ST показал на 33% меньшую вероятность смерти или ИМ при инвазивном по сравнению с консервативным ведением у женщин с положительным биомаркерным тестом; при отрицательных результатах преимуществ не выявили.
Повышение тропонина указывает на вероятное кардиальное происхождение симптомов, даже если прирост минимальный. Высокочувствительные анализы особенно важны для женщин, у которых риск после ИМ, диагностированного с помощью высокочувствительного или традиционного анализа тропонина, сопоставим. Поэтому, если не установлен конкретный неишемический диагноз, такой как миокардит или тромбоэмболия легочной артерии, у женщин с повышенным тропонином состояние следует расценивать как ИМ.
Инвазивную коронарографию также стоит серьезно рассматривать у пациенток, недавно использовавших триптаны, учитывая их связь со SCAD.
Преимущества инвазивной коронарографии по сравнению с коронарной компьютерно-томографической ангиографией (ККТА) включают:
- более высокую точность выявления SCAD, особенно в дистальных сегментах коронарных артерий;
- возможность выполнить реваскуляризацию в ходе того же вмешательства;
- более простой контроль лучевой нагрузки и экспозиции контрастного вещества;
- функциональное тестирование для выявления спазма коронарных артерий и коронарной микрососудистой дисфункции (CMD), если это доступно и имеются соответствующие показания;
- возможность избежать нескольких исследований с лучевой нагрузкой.
У беременных пациенток с ИМ инвазивной коронарографии следует отдавать предпочтение, поскольку обсервационные данные указывают на более низкий риск при инвазивной по сравнению с консервативной стратегией. Кроме того, такой подход обеспечивает большую уверенность в клиническом диагнозе и помогает определить лечебную и акушерскую тактику.
У женщин в пременопаузе с низким риском и синдромом нестабильной стенокардии существует широкий спектр дифференциальных диагнозов, включая атеросклероз, спазм коронарных артерий, CMD и некардиальные причины боли в груди. Поэтому у таких пациенток, хотя инвазивное обследование может быть целесообразным, можно рассмотреть ККТА. Она имеет преимущества перед стрессовыми визуализационными исследованиями: точнее выявляет атеросклеротическую ИБС, позволяет обнаруживать аномалии коронарных артерий, а выявление необструктивного атеросклеротического поражения имеет терапевтическое значение, в том числе для назначения статинов.
В большинстве медицинских учреждений лучевая нагрузка при ККТА эквивалентна или ниже, чем при ядерных стрессовых исследованиях. Стресс-эхокардиография не сопровождается лучевой нагрузкой, но менее чувствительна, чем ядерные методы визуализации. Стрессовая МРТ сердца имеет ограниченную доступность, однако является хорошим методом оценки обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий и перспективным инструментом диагностики CMD при количественной оценке перфузии. ПЭТ является «золотым стандартом» неинвазивной диагностики CMD.
Если у пациенток с низкорисковой нестабильной стенокардией невозможно выполнить инвазивную или неинвазивную ангиографию, альтернативой может быть стресс-тестирование — нагрузочная ЭКГ или функциональная визуализация. Поскольку примерно половина повторных ИМ после MINOCA обусловлена обструктивной атеросклеротической ИБС, у женщин с перенесенным MINOCA предпочтение следует отдавать инвазивной коронарографии.
При рецидивирующем MINOCA особое значение имеют внутрикоронарная визуализация и функциональное тестирование для выявления спазма коронарных артерий и возможной CMD. У женщин в пременопаузе с повторными симптомами после ОКС, если ККТА показывает нормальные коронарные артерии или необструктивную атеросклеротическую ИБС, важно помнить, что неинвазивное тестирование не исключает стенокардию при необструктивных коронарных артериях. Исключением являются ПЭТ или МРТ сердца для оценки CMD, хотя ни один из этих методов не позволяет должным образом оценить спазм коронарных артерий.
Особенности инвазивной коронарографии и реваскуляризации
В соответствии с действующими рекомендациями, у пациентов с ОКС, которым выполняют чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), предпочтение отдают лучевому доступу. Это основано на данных многочисленных клинических исследований и метаанализов, показавших лучшие результаты при таком подходе. При этом женщины с ОКС имеют более высокий риск кровотечений и сосудистых осложнений по сравнению с мужчинами даже при использовании лучевого доступа.
В крупном обсервационном исследовании с участием более 5 тысяч пациентов со STEMI, которым выполняли ЧКВ преимущественно через правый лучевой доступ, у женщин чаще, чем у мужчин, выявляли извитость...
