В новом научном заявлении ACC обобщены современные подходы к антитромбоцитарной терапии при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях. Особое внимание уделено роли ацетилсалициловой кислоты в первичной и вторичной профилактике, а также выбору и продолжительности лечения с учетом ишемического и геморрагического риска.
Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смерти в мире. Среди препаратов, влияющих на тромбоциты, ацетилсалициловая кислота по-прежнему занимает особое место как один из наиболее изученных и доступных средств профилактики атеротромботических событий.
При этом подходы к ее назначению за последние годы стали значительно более индивидуализированными. Сегодня выбор антитромбоцитарной стратегии определяется не только диагнозом и фактом вмешательства на коронарных артериях, но и балансом между риском ишемических осложнений и кровотечений. В научном заявлении Американской коллегии кардиологов 2026 года суммированы современные данные о роли АСК и других антитромбоцитарных препаратов в первичной и вторичной профилактике АССЗ.
Тромбоциты играют ключевую роль в формировании атеротромбоза и прогрессировании атеросклероза, поэтому антитромбоцитарная терапия остается одним из базовых направлений лечения таких пациентов. АСК действует через необратимое подавление циклооксигеназы-1, что уменьшает синтез тромбоксана А2 — одного из основных медиаторов активации и агрегации тромбоцитов.
Ингибиторы рецепторов P2Y12, к которым относятся клопидогрел, прасугрел и тикагрелор, блокируют другой путь активации тромбоцитов, опосредованный аденозиндифосфатом. Их сочетание с АСК обеспечивает более выраженный эффект, чем применение каждого препарата по отдельности. Такой подход называется двойной антитромбоцитарной терапией.
Отдельные антитромбоцитарные средства, включая кангрелор, ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa и ворапаксар, используют в отдельных клинических ситуациях, главным образом при чрескожном коронарном вмешательстве или при остром коронарном синдроме.
Подходы к продолжительности двойной терапии за последние годы заметно изменились. Если раньше основной акцент делали на ее удлинении для профилактики тромбоза стента, то с появлением современных стентов, совершенствованием техники вмешательств и использованием более мощных ингибиторов P2Y12 все больше внимания уделяют безопасности и снижению риска кровотечений. Это стало основой для изучения более коротких схем с последующим переходом на монотерапию.
Выбор антитромбоцитарного лечения всегда связан с необходимостью взвешивать два риска. Усиление антитромботического эффекта, как правило, повышает вероятность геморрагических осложнений. Поэтому решение должно опираться на индивидуальную оценку клинической ситуации, особенностей вмешательства и состояния пациента.
После острого ишемического эпизода риск тромбоза наиболее высок в первый месяц, а затем постепенно снижается. При этом вероятность кровотечений уменьшается медленнее. Именно поэтому во многих сценариях сначала применяют более интенсивную терапию, а затем переходят к менее насыщенным режимам.
Для стратификации риска могут использоваться такие инструменты, как DAPT Score, PRECISE-DAPT и критерии ARC-HBR. Однако окончательное решение принимают не по одной шкале, а с учетом всей клинической картины. К группе высокого ишемического риска относят пациентов с острым коронарным синдромом, после сложного чрескожного коронарного вмешательства, а также тех, кто недавно перенес инсульт или острую ишемию конечности.
Факторами высокого риска кровотечений считают пожилой возраст, перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, нарушение функции почек, низкую массу тела, женский пол, анемию и эпизоды кровотечений в анамнезе. Хотя внутримозговые кровоизлияния на фоне антитромбоцитарной терапии встречаются редко, большие кровотечения могут иметь не менее серьезные последствия, чем ишемические события.
У пациентов с высоким ишемическим риском абсолютная вероятность повторных сердечно-сосудистых событий нередко превышает риск крупных кровотечений, что также следует учитывать при выборе длительности и интенсивности лечения.
Для первичной профилактики доказательная база показывает, что низкие дозы АСК могут снижать риск инфаркта миокарда и инсульта, но одновременно повышают вероятность крупных кровотечений, прежде всего желудочно-кишечных. Поэтому рутинное назначение АСК не рассматривают как универсальный подход.
Ее применение для первичной профилактики может быть оправдано только у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и без повышенной склонности к кровотечениям. Пациентам в возрасте 70 лет и старше такую тактику не рекомендуют из-за неблагоприятного соотношения пользы и риска.
В современных консенсусных подходах низкие дозы АСК могут рассматриваться для первичной профилактики АССЗ у пациентов 40-70 лет, если сердечно-сосудистый риск высок, а риск кровотечения невелик. Решение должно основываться на индивидуальном сопоставлении ожидаемой пользы и возможных осложнений.
Во вторичной профилактике после острого коронарного синдрома, особенно после реваскуляризации, риск повторного инфаркта и других ишемических событий остается высоким, прежде всего в первый месяц. При чрескожном коронарном вмешательстве стандартом является двойная антитромбоцитарная терапия, включающая низкие дозы АСК в комбинации с прасугрелом или тикагрелором.
Предварительное назначение перорального ингибитора P2Y12 может рассматриваться при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Напротив, при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST его обычно откладывают до оценки коронарной анатомии, поскольку польза такой стратегии не доказана, а риск кровотечения может увеличиться.
Клопидогрел в сочетании с АСК рекомендуют в основном тогда, когда прасугрел или тикагрелор противопоказаны, недоступны либо когда у пациента высокий риск кровотечений. У больных, получающих только медикаментозное лечение, а также у пациентов старше 70 лет клопидогрел может быть более приемлемым вариантом благодаря более низкому риску кровотечений при сопоставимой эффективности в профилактике ишемических событий.
Некоторые исследования показали возможные преимущества прасугрела перед тикагрелором у больных с острым коронарным синдромом после чрескожного вмешательства. При этом АСК остается обязательной частью антитромбоцитарной терапии в пери-процедурный период.
В современной практике стандартную продолжительность двойной терапии в течение 12 месяцев пересматривают все чаще, особенно у пациентов с высоким риском кровотечений. В ряде исследований после 1-3 месяцев лечения отмена АСК с переходом на монотерапию тикагрелором или, реже, прасугрелом позволяла снизить частоту кровотечений без увеличения риска смерти, инфаркта миокарда или инсульта.
В то же время переход на монотерапию клопидогрелем после острого коронарного синдрома не продемонстрировал достаточного профиля безопасности в отдельном исследовании, поэтому такую стратегию не считают рутинной. Слишком ранняя отмена АСК, буквально через несколько дней после чрескожного вмешательства, напротив, ассоциируется с ростом ишемических событий.
Еще один способ уменьшить геморрагический риск — деэскалация двойной терапии путем перехода с тикагрелора или прасугрела на клопидогрел примерно через месяц после чрескожного коронарного вмешательства. По данным клинических исследований и метаанализов, у тщательно отобранных пациентов это позволяет снизить частоту крупных кровотечений без ухудшения ишемических исходов. Однако такие результаты не следует автоматически распространять на больных с очень высоким ишемическим риском, в частности после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства сокращение продолжительности двойной терапии до 3-6 месяцев с последующим переходом на монотерапию АСК может обеспечивать сопоставимую защиту от ишемических событий по сравнению с более длительной схемой, но при меньшем риске кровотечений.
После аортокоронарного шунтирования рутинное продолжение двойной антитромбоцитарной терапии не имеет существенных преимуществ перед монотерапией АСК в отношении профилактики смерти, инфаркта миокарда, инсульта или повторной реваскуляризации. Хотя такая терапия может снижать риск окклюзии венозных шунтов, она также повышает вероятность крупных кровотечений. Поэтому АСК и далее остается основой длительного лечения после аортокоронарного шунтирования.
После первого года от перенесенного острого коронарного синдрома или коронарной реваскуляризации выбор антитромботической терапии должен определяться соотношением остаточного ишемического риска и риска кровотечений. В остром периоде основу составляет двойная антитромбоцитарная терапия, а в дальнейшем тактика становится все более персонализированной.
На протяжении многих лет АСК остается стандартом вторичной профилактики атеротромботических событий. Результаты ранних рандомизированных исследований и последующих метаанализов подтвердили, что ее длительное применение снижает риск повторного инфаркта, сердечно-сосудистой смерти и других серьезных сосудистых осложнений.
