Обновленные рекомендации ESC/EAS и новые данные Конгресса ESC 2026 года смещают акцент на раннюю оценку нужной степени снижения холестерина ЛПНП и старт терапии достаточной интенсивности уже с самого начала.
Современный подход к лечению дислипидемии все меньше опирается на последовательное усиление терапии поэтапно. Все чаще ключевым становится вопрос не о том, какой шаг сделать следующим, а о том, насколько сильно нужно снизить холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) с самого начала.
Особенно это важно для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе после острого коронарного синдрома. Если ожидаемого эффекта от одного препарата заведомо недостаточно, ожидание неудачи монотерапии лишь откладывает назначение лечения нужной интенсивности.
После острого коронарного синдрома значение этой проблемы возрастает еще больше. В ранний период после события риск повторной сердечно-сосудистой катастрофы особенно высок, а традиционная пошаговая интенсификация может занимать недели. Поэтому все чаще используют принцип действовать рано и интенсивно.
Данные реальной клинической практики показывают, что между рекомендациями и достижением целевых значений сохраняется заметный разрыв. Даже при наличии эффективных препаратов лишь часть пациентов достигает рекомендованного уровня ХС ЛПНЩ. Среди причин называют терапевтическую инерцию, недостаточную интенсивность лечения, проблемы с приверженностью и потерю части пациентов при дальнейшем наблюдении.
После острого коронарного синдрома это особенно значимо, поскольку пациент может долго оставаться с уровнем ХС ЛПНЩ выше целевого. Кроме того, для многих больных современные цели недостижимы только на статине, даже высокоинтенсивном, если не добавить второй пероральный препарат.
Отдельного внимания заслуживает то, что в ранний период после инфаркта миокарда или другой острой сердечно-сосудистой ситуации сохраняется высокий риск повторных событий. Поэтому важно не только добиться нужного уровня ХС ЛПНЩ, но и сделать это как можно раньше.
В этой логике эзетимиб занимает место естественного партнера статина. Статин уменьшает синтез холестерина в печени, а эзетимиб снижает его кишечное всасывание. Такое сочетание позволяет добиться дополнительного снижения ХС ЛПНЩ, не полагаясь только на дальнейшее повышение дозы статина.
Доказательная база у этой стратегии уже есть. Исследование IMPROVE-IT показало, что добавление эзетимиба к статину вскоре после острого коронарного синдрома обеспечивало дополнительное снижение ХС ЛПНЩ и статистически значимое уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий.
Поэтому сегодня эзетимиб все реже рассматривают как препарат «второго шага» после неудачи статина. Для правильно отобранного пациента он может быть частью стартовой схемы достижения целевого уровня ХС ЛПНП.
Дополнительный аргумент дали и моделирования на основе данных SANTORINI. В этой работе показано, что последовательная оптимизация пероральной терапии с добавлением эзетимиба могла бы увеличить долю пациентов, достигающих целевого уровня ХС ЛПНП, и снизить прогнозируемый сердечно-сосудистый риск.
На Конгрессе ESC 2026 года эта концепция получила и новые данные из реальной практики. Были представлены результаты стартовой комбинированной терапии статином и эзетимибом у пациентов с острым коронарным синдромом, которые ранее не получали липидснижающее лечение. В группе, где по исходному уровню ХС ЛПНП ожидали недостаточный эффект монотерапии, комбинация ассоциировалась с большей вероятностью достижения целевого уровня по сравнению со статином в одиночку.
Таким образом, стратегия лечения дислипидемии постепенно смещается от реактивного усиления терапии к проактивному выбору достаточной интенсивности с самого начала. Для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском это означает, что решение о комбинации статина с эзетимибом все чаще принимают уже на старте лечения.
