Желудочковые экстрасистолы относятся к самым частым нарушениям сердечного ритма. У многих пациентов без структурного заболевания сердца они протекают доброкачественно, однако при симптомах или значительной эктопической нагрузке могут потребовать более активного лечения.
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) относятся к наиболее распространённым нарушениям сердечного ритма. При отсутствии структурного заболевания сердца они нередко имеют доброкачественное течение, однако у части пациентов вызывают сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, одышку и быструю утомляемость. Иногда ЖЭ перестают быть случайной находкой на электрокардиограмме и становятся клинически значимой проблемой, способной влиять и на функцию левого желудочка.
Тактика ведения зависит прежде всего от наличия симптомов, структурной патологии сердца и выраженности эктопической нагрузки. Если симптомов нет, сердце не имеет структурных изменений, а количество ЖЭ невелико, антиаритмическое лечение обычно не требуется. В таких случаях уместны наблюдение, устранение возможных триггеров и динамический контроль.
Более активный подход нужен пациентам, у которых есть:
- симптомные ЖЭ, ухудшающие качество жизни;
- значительная эктопическая нагрузка;
- подозрение на негативное влияние ЖЭ на функцию левого желудочка.
Идиопатические ЖЭ рассматриваются как диагноз исключения. Согласно рекомендациям ESC 2022, магнитно-резонансная томография сердца особенно полезна в тех случаях, когда первичное обследование не даёт однозначного ответа, клиническая картина нетипична или выявлено необъяснимое снижение фракции выброса левого желудочка на фоне нагрузки ЖЭ ≥10%. Современные обзоры также показывают, что эктопическая нагрузка примерно 10-20% и выше связана с большей вероятностью ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии, хотя универсального порога для всех пациентов не существует.
Выбор между медикаментозной терапией и катетерной абляцией зависит от локализации аритмического очага, выраженности симптомов, функции желудочков, сопутствующей патологии, результатов предыдущего лечения и индивидуальных потребностей пациента. ESC 2022 рекомендует катетерную абляцию как терапию первой линии при симптомных идиопатических ЖЭ / желудочковой тахикардии из выходного тракта правого желудочка или ветвей левой ножки пучка Гиса, а также при ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии. В то же время лекарственная терапия сохраняет важное место, особенно когда инвазивное вмешательство не является оптимальным вариантом для конкретного пациента.
В обзоре, опубликованном в 2024 году в European Heart Journal Supplements, отмечено, что β-блокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция относительно ограниченно снижают эктопическую нагрузку, тогда как антиаритмические препараты класса IC могут обеспечивать более выраженное подавление ЖЭ у правильно отобранных пациентов. Поэтому перед клиницистом встает ключевой вопрос: кому из пациентов с ЖЭ можно рассматривать антиаритмическую терапию класса IC?
Пропафенон относится к антиаритмическим препаратам класса IC. Его основное действие связано с блокадой быстрых натриевых каналов и замедлением проведения электрического импульса, что позволяет подавлять патологическую желудочковую эктопическую активность.
Пропафенон можно рассматривать, если у пациента есть:
- симптомные ЖЭ с ощущением перебоев, сердцебиением или другими клинически значимыми проявлениями;
- подтверждённая эктопическая нагрузка по данным холтеровского или иного длительного мониторирования ЭКГ;
- отсутствие значимого структурного заболевания сердца по результатам клинической оценки, 12-канальной ЭКГ и эхокардиографии;
- потребность в медикаментозном контроле ЖЭ, когда фармакотерапия предпочтительна или катетерная абляция не подходит.
Для практики важно, что препараты класса IC занимают определённое место в лечении симптомных идиопатических ЖЭ у пациентов, соответствующих критериям для антиаритмической терапии. Ещё в консенсусе EHRA/ESC 2018 указывалось, что средства этого класса могут применяться при симптомных ЖЭ с высокой эктопической нагрузкой. В практическом консенсусе EHRA 2025 эта позиция была расширена: класс IC отнесён к препаратам с преимущественно положительным эффектом при идиопатических ЖЭ / желудочковых тахикардиях из выходного тракта правого желудочка.
Авторы также обращают внимание на особенности аритмии. Если число ЖЭ не увеличивается вместе с частотой сердечных сокращений, препараты класса IC могут обеспечивать более эффективное подавление эктопии. При выраженно адренергическом паттерне логичнее рассматривать средства, влияющие на симпатическую активацию.
Одной из работ, подтвердивших эффективность пропафенона, стало проспективное перекрёстное исследование Stec и соавт. с участием пациентов с симптомными идиопатическими мономорфными ЖЭ. В исходной точке среднее количество ЖЭ составляло 13 768±9424 в сутки. Пациенты последовательно получали три варианта фармакотерапии, а эффективность оценивали по данным суточного мониторирования ЭКГ и клинического ответа. Пропафенон показал наибольшую эффективность среди изученных препаратов: выраженное снижение нагрузки ЖЭ было достигнуто у 42% пациентов против 15 и 10% при использовании двух других фармакологических стратегий (p<0,01).
Важно, что исследовались пациенты с симптомными идиопатическими ЖЭ, нормальной ЭКГ и эхокардиограммой, то есть группа, максимально близкая к современному представлению о целесообразности класса IC. Позднее систематический обзор De Silva и соавт., опубликованный в 2023 году в JACC: Clinical Electrophysiology, включил это исследование в современный анализ медикаментозного и интервенционного лечения ЖЭ. Авторы отдельно отметили, что именно пропафенон был самым эффективным из изученных антиаритмических препаратов: снижение нагрузки ЖЭ более чем на 90% достигли 42% пациентов.
Безопасность антиаритмической терапии начинается с правильного отбора пациента. До начала лечения необходимо оценить анамнез, 12-канальную ЭКГ, эхокардиографические показатели, характер и выраженность ЖЭ, а по показаниям — провести дополнительную визуализацию и оценку ишемии. Контроль требуется и после старта терапии.
Поскольку влияние пропафенона на натриевые каналы является частотно-зависимым, одним из ключевых электрокардиографических маркеров служит продолжительность комплекса QRS. Консенсус EHRA 2025 рекомендует выполнять ЭКГ до начала терапии, после её старта и далее периодически. Для препаратов класса IC следует обращать внимание на расширение QRS, а у отдельных пациентов может быть целесообразен нагрузочный тест для оценки частотно-зависимого расширения QRS и исключения скрытой ишемии. Если комплекс QRS удлиняется более чем на 20-25%, дозу следует снизить или временно прекратить приём до нормализации ЭКГ.
Практический алгоритм может выглядеть так: выявление ЖЭ → оценка симптомов и эктопической нагрузки → оценка функции левого желудочка → исключение структурного и ишемического поражения сердца → определение целесообразности медикаментозной терапии → при отсутствии противопоказаний рассмотрение препаратов класса IC, включая пропафенон → контроль ЭКГ и клинического ответа.
В Украине пропафенон представлен, в частности, препаратом Пропанорм® производства PRO.MED.CS Praha a.s. (Чешская Республика) в таблетках по 150 и 300 мг. Согласно действующей инструкции, препарат применяют для профилактики и лечения вентрикулярных аритмий, а также ряда пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий. Для взрослых начальная доза составляет 150 мг три раза в сутки; при необходимости её повышают с интервалом не менее трёх суток до 300 мг два раза в сутки, а затем — до максимальной дозы 300 мг три раза в сутки. Поддерживающую дозу определяют индивидуально под наблюдением кардиолога с контролем ЭКГ и артериального давления.
Таким образом, современное ведение пациентов с ЖЭ основано на точной диагностике и стратификации риска. Пропафенон остаётся обоснованным фармакологическим вариантом для подавления симптомной желудочковой эктопии. Его эффективность подтверждена клиническими исследованиями, а место антиаритмических препаратов класса IC в лечении отдельных типов идиопатических желудочковых аритмий поддерживается современными документами EHRA и ESC.
